支气管哮喘与临床进展

,第一课件网( ),临床病例,患儿，男，6岁3个月，因“咳嗽4天，加重伴喘息2天”就诊。4天前出现阵发性单声咳嗽，晨起及入睡前明显，活动后加剧，咳出少许白色黏稠痰液，于当地医院就诊，检查发现“咽喉红肿”，诊断不详，给予口服头孢类抗生素及止咳糖浆，无明显好转。2天前咳嗽加重，并出现喘息、气促，来院就诊。已接种卡介苗；1个月时曾患“外耳道湿疹”，6个月及18个月时均因喘息、气促以“肺炎”住院；此后感冒时即有喘息，口服抗生素和丙卡特罗（美喘清）可缓解。体检：T 37，P 104次/分，R 35次/分，神清，反应可，面色红润，无鼻翼煽动，唇周微绀，咽充血，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，呼气延长，可闻及较多哮鸣音，未闻及湿啰音，心音有力，律齐，腹软，肝脾未扪及，肢端循环好。辅助检查：血常规提示，WBC 10.15109 /L，N19%，L79%，E 2%；胸片示双肺纹理增多；血清总IgE 500IU/L；呼吸道病毒抗原检测（）。,临床问题,那些疾病可引起儿童喘息？该患儿的诊断和诊断依据是什么？如何确诊？如何进行规范治疗？,儿科学,PEDIATRICS,支 气 管 哮 喘,Bronchial Asthma,教学大纲,（一）掌握儿童支气管哮喘的定义、实质。（二）掌握儿童支气管哮喘的临床特点。（三）掌握儿童支气管哮喘的诊断和治疗。（四）熟悉儿童支气管哮喘的病因、发病机理。（五）熟悉哮喘持续状态的定义和处理（六）了解支气管哮喘的病因及发病机制。（七）了解医学课题设计思想，培养临床科研兴趣。,内容,哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗SCI文献鉴赏,第一课件网( ),定义,多种细胞和细胞组分共同参与嗜酸性粒细胞肥大细胞T淋巴细胞等慢性气道炎症（哮喘本质）导致气道高反应性和可逆性气道受阻（病理生理核心）反复发作喘息、咳嗽胸闷、气促,哮喘免疫学改变,TH2促进B细胞产生大量IgE 和粘附分子，刺激嗜酸性细胞等产生一系列炎性介质，导致气道慢性炎症与高反应性,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,Th2 细胞,血管扩张新血管形成气道重塑,血浆渗出水肿形成,主要碱基蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞过氧化物酶血小板活化因子白三烯,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大 / 增生,上皮脱落,神经激活,抗原,肥大细胞,B细胞,IgE,IL-4,组胺白三烯前列腺素缓激肽，血小板激活因子,慢性炎症气道高反应,VCAM-1,Th2增多的后果,IgE介导I型变态反应,遗传倾向,环境因素,气道炎症,气道高反应性,气道狭窄,临床症状,水肿支气管痉挛粘液分泌,免疫因素,神经、精神和内分泌因素,呼吸道感染过敏原运动,发病机理,病理生理,气道炎症,气道高反应性,气流受阻,临床症状,支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑,气道高反应性：指因气道炎症而处于的过度敏感状态,内容,哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗SCI文献检索,吸入变应原：尘螨、皮毛 化学剂、花粉食入变应原：牛奶、鱼虾、蛋、花生呼吸道感染（病毒及支原体）运动和过度通气药物（如阿斯匹林）强烈的情绪变化冷空气职业粉尘及气体,内容,哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗SCI文献鉴赏,症状,咳嗽、喘息呼吸困难 严重者表现为进行性呼吸困难、大汗淋漓、发绀或苍白、言语不连贯、意识障碍（哮喘持续状态）,体征,烦躁气促、三凹征胸廓饱满，呼气相哮鸣音反复发作可有胸廓畸形、发育落后,第一课件网( ),哮喘持续状态,哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者。 表现：咳嗽、喘息、呼吸困难，大汗淋漓，端坐呼吸、语言不连贯，严重发绀，意识障碍等。,内容,哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗SCI文献鉴赏,肺功能检查,诊断哮喘,气流受阻导致的症状体征,病史,除外其他喘息性疾病,哮喘诊断的相关检查,肺功能检测,有助于哮喘确诊对于FEV1正常预计值70的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性对于FEV11月；无感染征象或长期抗生素无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。,CVA诊断标准,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,急性发作期,近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,慢性持续期,经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复（FEV1 或PEF）80预计值，并维持3个月以上,临床缓解期,临床分期,哮喘急性发作严重度分级,2009GINA-5岁以下,控制水平的分级,*任何急性加重都应引起注意，审视维持治疗是否适宜。尽管现在使用临床监测，急性加重的几率较小，但是病人在发生呼吸道病毒感染时就有一定的风险并且每年仍可能发生一次或更多。,2009GINA-5岁以下,毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病,鉴别诊断,内容,哮喘的本质与特征哮喘加重的诱因哮喘的临床表现哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘的治疗SCI文献鉴赏,第一课件网( ),哮喘治疗目标,没有症状最少发作肺功能接近正常体力不受限避免药物不良反应防止死亡,治疗原则,原 则：坚持长期、规范、个体化发作期：快速缓解症状-抗炎、平喘 持续期：长期控制症状-抗炎、降低气 体高反应性、避免触发因素、防止 气道重塑,治疗儿童哮喘的常用药物,吸入糖皮质激素白三烯调节剂长效2受体激动剂（LABA）缓释茶碱抗IgE抗体,有效治疗哮喘,控制药物：通过抗炎控制哮喘,缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状,速效吸入或口服2受体激动剂全身使用糖皮质激素吸入性抗胆碱能药物短效茶碱,+,哮喘急性发作的医院治疗流程（1）,初始评估病史、体格与辅助检查（听诊、三凹征、心率、呼吸频率、PEF或PEV1、血氧饱和度、危重患儿测动脉血气以及其他必要的检查）,初始治疗吸氧使血氧饱和度0.95通常用雾化器吸入速效2受体激动剂，1h内每20分钟1次无即刻反应/患儿近期口服糖皮质激素/严重发作，全身性糖皮质激素禁用镇静剂,重新评估体检、PEF或PEV1、血氧饱和度,中度发作 PEP达预计值或个人最佳值的60%80%治疗 氧疗 每14小时联合雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物 考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下，继续治疗13h,重度发作体格检查：在休息时出现重度症状，三凹征明显 PEP（预计值或个人最佳值的60%） 在初始治疗后无改善治疗在中度发作治疗的基础上静脉给茶碱类药物静脉给硫酸镁考虑静脉使用2受体激动剂,哮喘急性发作的医院治疗流程（2）,效果良好末次治疗后症状缓解持续60min体格检查：正常PEF70%无呼吸窘迫血氧饱和度0.95,12h内疗效不完全 病史：高危患儿 体格检查：轻至中度症状 PEF70% 血氧饱和度无改善,1h内疗效差 病史：高危患儿 体格检查：重度症状、嗜睡、烦 躁、意识模糊 PEF6 kPa PaO28 kPa(吸空气时),回家处理 继续吸入2受体激动剂 大多数病例可短期给予口服 糖皮质激素，同时吸入糖皮质 激素 教育患儿 正确用药 执行活动计划 密切进行随访治疗,收住院 氧疗 吸入2受体激动剂或+抗胆 碱能药物 全身性糖皮质激素 静脉给茶碱类药物 监测PEF、血氧饱和度、脉 搏及茶碱 血药浓度,收重症监护病房 吸氧 每14小时吸入2受体激动 剂或持续地吸入2受体激动 剂+抗胆碱能药物 静脉给予糖皮质激素 静脉给予茶碱类药物 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑气管插管和机械通气,缓解,出院如PEF预计值或个人最佳值的70%,维持用口服/吸入型药物,缓解,无改善（612h）,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,3联,1天并影响睡眠；导入期，7天内 3天需使用受体激动剂，并且7天内 3天的哮喘症状（包括日间+夜间）评分 2分。,研究设计,一项为期52周多中心、随机、对照的开放性研究,7. J Allergy Clin Immunol 2002;110:S141-219,急性轻度发作时，增加一次BIS急性重度发作时：口服OCS,研究终点,主要研究终点：在52周治疗期间，第一次轻或重度哮喘急性发作添加药物（BIS或口服激素）的时间次要研究终点：12和26周期间，第一次使用额外哮喘药物的时间12、26和52周第一次轻和重度哮喘急性发作的次数52周期间哮喘急性发作率52周内，哮喘日间/夜间症状评分；肺功能中PEF和FEV1的变化,急性发作标准,急性轻度发作：,7天内至少4天需使用SABA，且 3次/日；或7天内 2天有夜间憋醒症状，且持续2周。,急性重度发作：,24小时内需使用SABA 6次，或48小时内需使用10次；或因症状加剧需住院治疗。,统计学方法,两组首次添加药物时间比较采用对数秩检验方法（log-rank test)；率的比较采用列联表卡方检验；哮喘日志用T检验。,患儿哮喘急性加重添加药物时间,计算过各时点的无事件率p(xt)p(x4)=p1=(19-1)/19=0.9474p(x8)=p1*p2=(19-1)/19)*(18-1)/18)=17/19=0.8947p(x12)=(19-1)/19)*(18-1)/18)*(17-1)/17)=16/19=0.8421Sp(xt)=p(xt)(d/(n-d)n)1/2,kaplan-Meier计算法,人口流程图,=145）,基线人口特征,年龄,性别人种,既往ICS使用率,既往LABA使用率,症状评分,肺功能,主要研究终点对比,随机分组后时间 (周 ),布地奈德孟鲁司特,加用次数123,布地奈德(n=196)26.5%10.7%6.6%,孟鲁司特(n=197)18.8%15.7%9.6%,无事件发生的估计概率,卡普兰生存曲线， 52周内因哮喘急性发作而首次添加哮喘药物的时间（患者可升阶梯为每日 2次布地奈德雾化吸入或口服激素治疗）。未校正p=0.05，校正P=0.285,次要研究终点, BIS组的哮喘急性发作率低于 Mon组， 52周时有显著性差异 PEF值改变，在12周时，BIS优于Mon组 日夜间症状和无急救天数，两组间没有差异 FEV1