卒中SOP病例分享

缺血性卒中SOP病例分享,澄城县医院 神经内科 赵淑宪,病例简介,患者：XXX，男，56岁，已婚。主诉：头晕、恶心、呕吐2小时。现病史：患者于2小时前上卫生间时突然出现头晕、伴视物旋转、恶心、反复呕吐，眩晕呈持续性，起身及转动头部时症状加重，伴有倾倒感。不伴耳鸣及听力下降，不伴头痛，以往无类似发作史。门诊按“眩晕待诊”收住院。,既往病史,高血压病史4年，最高血压达150/90mmHg，未服用过任何降压药。2型糖尿病病史4年，一直服用二甲双胍0.5，每日2次。1月前曾因“言语不清，左半肢体麻木、无力”入院，诊断为“脑干梗死”，出院后服阿司匹林100mg/日、阿托伐他汀钙20mg/日、二甲双胍0.5、2次/日。否认冠心病等慢性病史。吸烟指数40-60支x30年，少量饮酒。否认家族遗传病史,体格检查,查体：血压160/90mmHg(卧位、右）、160/90mmHg(卧位、左）。体形消瘦，神清、语利，可引出下跳性眼震，快相向下，眼动充分，平滑跟踪试验顿挫，扫视过冲，粗测视野正常，听力粗测正常，伸舌居中。颈部未闻及血管杂音。心率96次/分，心律齐，心音有力，A2P2，未闻及杂音。肢体活动灵活，四肢肌力、肌张力正常，四肢浅深感觉存在，共济良好，膝反射（+）、两侧一致，病理征阴性。（因患者眩晕严重，甩头试验、前庭变位试验、昂伯氏征、星形步迹试验均未查）,辅助检查,心电图：窦性心律，电轴不偏，心电图正常。血脂：CHO 2.69mmol/L、TG 1.07mmol/L、HDL-C 0.74mmol/L、LDL-C 1.46mmol/L。空腹血糖：6.63mmol/L。糖化血红蛋白：6.9%。同型半胱氨酸：40.1umol/L。全血细胞计数：WBC9.53x109/L、RBC9.53x1012/L、PC305x109/L。超敏C反应蛋白：1.44mg/L。D二聚体：0.20ug/ml。凝血：PT15.4s、APTT28.50s、INR1.30s、D/D0.20ug/L、Fab2.29g/L。肝肾功能、电解质、心肌酶正常。,心电图检查,颈部血管彩色超声,颅脑MRI,颅脑MRI,颅脑MRA,颅脑MRA,入院诊断,1.脑梗死（小脑）（未行NIHSS评分） 2.脑干梗塞（恢复期） 3.2型糖尿病 4.高血压病2级（极高危） 5.高同型半胱氨酸血症,病因及发病机制综合判断,病因分型（CISS）：不明原因型（检查缺陷）罪犯血管：小脑下后动脉内侧支。发病机制：混合机制。,卒中危险分层,小脑梗塞、脑干梗塞 2型糖尿病 高血压病 持续吸烟 高同型半胱氨酸血症 二级预防危险分层属于极高危 ESSEN评分：4分,治疗经过,入院当天（10月6日）阿司匹林片 100mg Q D氯吡格雷片 75mg Q D阿托伐他汀钙片 20mg Q D丁苯酞软胶囊 200mg QID依达拉奉注射液静滴活血化瘀中成药静滴对症应用前庭抑制剂减轻症状。监测血压、血糖及神经症状、体征,入院后血压波动在150-160/90-100mmHg。监测血糖谱（mmol/L）：,治疗经过,治疗经过,10月11日调整治疗方案：阿司匹林片 100mg Q D氯吡格雷片 75mg Q D阿托伐他汀钙片 20mg Q D丁苯酞软胶囊 200mg QID依叶片 10mg/0.8mg Q D 甘精胰岛素 6U ih 10pm依达拉奉注射液静滴活血化瘀中成药静滴继续监测血压、血糖及神经症状、体征,出院后继续治疗,住院2周，眩晕症状消失，仅感觉轻度头晕及不稳感，血压、血糖控制良好。（改良RanKin评分1级）。出院后治疗： 阿司匹林片 100mg Q D（1W后停服） 氯吡格雷片 75mg Q D 阿托伐他汀钙片 20mg Q D 丁苯酞软胶囊 200mg QID 依叶片 10mg/0.8mg Q D 甲钴胺片 500ug BID 甘精胰岛素 6U ih 10pm,出院指导,糖尿病饮食、低盐、低脂饮食。戒烟、戒酒。家庭监测血压、血糖。规律服药。前庭功能康复锻炼。出现肌肉酸痛、肌无力、乏力、消化道症状应及时复诊。1月后复查肝肾功、肌酶、凝血、血尿常规。,讨论,本例属于小脑小结梗死，临床表现为孤立性眩晕，小脑小结系小脑下后动脉内侧支供应，单纯小脑小结梗死在临床比较少见，不伴有中枢症状、体征的中枢性眩晕，容易误诊为周围性眩晕。孤立性眩晕是后循环缺血的少见症状，2008年中国一项后循环缺血性卒中研究显示，1.4%PCI表现为孤立性眩晕。对于孤立性眩晕、首次发作的、持续性，有脑血管病危险因素，应及时申请MRI检查。,讨论,SPARCL研究是迄今为止唯一针对非心源性缺血性卒中或TIA二级预防的RCT研究。结果显示，强化降低胆固醇4.9年脑卒中风险降低16%。亚组分析表明，不同病因亚型（年龄、性别、基线胆固醇水平、或是否存在颈动脉狭窄及糖尿病），长期他汀药物治疗均有获益，这与他汀作用的多效性有关。,讨论,2013年ACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险胆固醇治疗指南 将动脉硬化相关的脑卒中或TIA划归ASCVD，他汀类降低胆固醇的目标进一步提升为降低ASCVD风险，他汀成为ASCVD二级预防的基础治疗之一。,讨论,以往他汀类治疗的推荐基于LDL-C的目标值，由于目前缺乏以LDL-C目标值为干预靶点的大型RCT研究证据，因此目前对于缺血性脑卒中或TIA他汀治疗的推荐是基于其降低LDL-C的强度而非目标值。,讨论,其他缺血性卒中或TIA,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,讨论,较之2010年版，新版中国指南降脂治疗适用目标人群更为细化和明确，他汀治疗推荐更为积极（表）。,讨论,讨论,正在进行的旨在评估不同他汀治疗目标值获益的TST研究结果有望为LDL-C治疗目标值提供直接证据。,讨论,在实际工作中，LDL-C目标值仍是临床医生评估他汀疗效和依从性的重要参考。SPARCL研究亚组分析发现，当缺血性卒中/TIA时使用他汀，只有LDL-C降低到1.8mmol/L（70mg/dl）以下才是有效的。SAMMPRIS研究证实，积极药物治疗优于颅内支架置入术，随访结果显示，强化药物治疗组患者LDL-C降低至1.8mmol/L的比例超过70%，而采用非积极强化药物治疗方案的WASID研究中仅10%的患者LDL-C1.8mmol/L。为他汀强化降低LDL-C1.8mmol/L带来明确获益增添了强大证据。,讨论,综上，新版中国指南对他汀降脂治疗目标的推荐充分考虑了循证依据（LDL-C降低50%）又兼顾临床实际操作需要（LDL-C1.8mmol/L），符合临床个体化治疗宗旨，为临床医生评估他汀类药物治疗疗效和依从性提供重要参考。,讨论,由于NIHSS评分与后循环卒中的相关性差我们没有作评分。ESSEN评分4分，患者正在服用阿司匹林过程中出现卒中复发，予以双联抗血小板治疗。,讨论,在临床工作中，下列情况通常双抗：轻型卒中（NIHSS3）或高复发风险TIA（ABCD2评分4）（CHANCE）。发病机制属于A-A栓塞（CARESS、CLAIR）。症状性颅内外动脉狭窄（SAMMPRIS）。应用阿司匹林过程中卒中复发（SPS3）。,讨论,2014新指南首次将双联抗血小板（双抗）治疗作为直接推荐意见进行推荐，指出发病24h内具有卒中高复发风险的急性非心源性TIA或轻型缺血性卒中患者应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗，连用21天（级推荐A级证据）。这一推荐来自2013年发表在新英格兰医学杂志的CHANCE研究结果。,讨论,2013年发表于Circulation杂志的一篇荟萃分析纳入CHANCE及一系列既往相关研究，分析显示，无论是中国还是西方人群，双抗较单抗降低卒中复发风险31%。,讨论,基于个体化医疗为基础发展起来的精准医学模式，核心是“精准”，即合适的病人、合适的时间、合适的治疗。由于CYP2C19基因的多态性，以及糖化血清蛋白（GA）（本例未查）升高的患者双联抗血小板效果差，接受双抗治疗的患者具有个体差异性。对于双抗治疗效果差、卒中高复发风险的患者可考虑检测CYP2C19基因型、血栓弹力图等，以决定是否增加剂量或改用其他抗血小板药物，使二级预防更为有效。,讨论,高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率达70%。控制血压可以降低脑卒中复发有充分的循证医学证据（PATS、PROGRESS)降压治疗减少脑卒中复发风险的获益主要来源于降压本身不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标值确定尚缺乏依据。,讨论,2014版指南推荐意见既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗（级推荐，A级证据）；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（级推荐，B级证据）。,讨论,既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（级推荐，A级证据）。,讨论,由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（级推荐，D级证据）。,讨论,降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（级推荐，B级证据）。,讨论,2014年美国高血压指南（JNC8）在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP150mmHg和DBP90mmHg的目标值。A级在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。E级在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg的目标值。E级,讨论,在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP 140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血