CRRT置换液配方及调整

,连续性肾脏替代治疗置换液的配方及调整,主要内容,CRRT基本概念及原理CRRT置换液的基本组成CRRT置换液类型及常用配方CRRT置换液配方的调整,CRRT相关基本概念,肾脏替代治疗(Renal replacement therapy, RRT) 利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法血液透析(hemodialysis, HD) 弥散血液滤过(hemofiltration, HF) 对流血液透析滤过(hemodiafiltration, HDF) 弥散+对流,连续性肾脏替代治疗(Continuous renal replacement therapy, CRRT): 治疗持续时间24h，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整连续性静脉静脉血液滤过(Continuous veno-venous hemofiltration, CVVH):清除溶质、过多的水分及改善细胞外液成分,CRRT相关基本概念,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物,CRRT的基本作用原理与机制,分子量,CRRT置换液的基本组成,组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制，使其所含电解质与血浆电解质基本一致。成分种类成分浓度pH值渗透压,机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度,CRRT置换液配制原则,无致热原电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学分会,常用置换液类型,醋酸盐乳酸盐碳酸氢盐枸橼酸盐,醋酸盐置换液,醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率目前已不推荐使用,乳酸盐置换液,乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子优点：稳定、可储存研究认为乳酸盐置换液与碳酸氢盐置换液在尿毒症症状的控制、血流动力学的稳定性、血乳酸盐的浓度、酸碱平衡、对机体代谢的影响及电解质的平衡等方面无显著性差异*。 *Schetz M.The Acute Dialysis Quality Initiative-part VII: fluid composition and management in CRRT. Advances in Renal Replacement Therapy 2002, 9(4):282-289,乳酸盐置换液,缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。正常肝脏代谢乳酸的能力为100 mmol/h，故在高流量血液滤过时仍可能导致高乳酸血症，干扰乳酸监测对患者组织灌注的评估(级证据)。仅适用于肝功能正常患者。(ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会),乳酸盐配方林格乳酸盐溶液,乳酸盐缓冲液：Na+135mmol/L乳酸盐25mmol/LCa2+1.53mmol/L根据病情需要，酌情补充钙、镁和钾不含葡萄糖成分现已较少应用,碳酸氢盐置换液,优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。缺点：不稳定，且容易与Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生产及储存。研究表明，在CRRT中应用碳酸氢盐和乳酸盐缓冲液患者的病死率无显著差异，但碳酸氢盐组心血管事件风险明显减低，更适合CRRT*。 *Barenbrock M, et a1.Effects of bicarbonate and Iactate buffered replacement fluids oil cardiovascular outcome in CVVH patients. Kidney Int, 2000, 58:1751-1757.,碳酸氢盐置换液,HCO3-易分解，需临时配制。钙溶液不宜加入碳酸氢盐缓冲液内，两者也不能从同一静脉通路输注。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症(5mmol/L)，宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点(级证据)。重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。(B级) ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会,碳酸氢盐配方Kaplan配方,两组交替输入不含葡萄糖成分不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。有学者认为该配方仅适用于CVVH，而不适用于高速、大剂量的高容量血滤。,碳酸氢盐配方协和医院配方,根据电解质水平再做相应调整, 如低钙可静脉补充10%葡萄糖酸钙, 高钾可不加KCl, 酸中毒明显可开始用NaHCO3纠酸。糖尿病减少葡萄糖用量。,NS 2000mLGS(5%) 500mLNaHCO3(5%) 125mLMgSO4(25%) 1mL葡萄糖酸钙(10%) 10mLKCl (10%) 5mL,碳酸氢盐配方Port配方,Port配方,酌情加入 KCl(10%)含Na量较高，是考虑到TPN中Na+含量偏低的缘故必要时可将NS 1000mL换为0.45% NaCl，Na +浓度可降低19mmol/L,最终成分浓度Na+ 143mmol/LCl- 116mmol/LHCO3- 34.9mmol/LCa2+ 2.07mmol/LMg2+ 1.56mmol/L葡萄糖 65mmol/L,Port配方的缺陷,操作繁琐电解质成分也不是按照最佳比例恒定输入,季氏改良Port配方,同一通道同步输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。,优点：离子浓度准确，NaHCO3在整个治疗过程中均衡补充使酸中毒逐渐纠正。缺点：与Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易导致高血糖；容易出现碳酸钙沉淀，影响所配溶液的离子浓度，并堵塞管路滤器影响效果；A，B液体相差较大，输液速度比例不易控制，最终电解质成分无法实现按最佳比例恒定输入，影响治疗效果。,季氏改良Port配方,南京军区总院改良PORT配方,不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐,南京军区总院配方成分和浓度,*按加入KCl(10%)12mL计算,上海中山医院配方及成分,陕西省人民医院改良PORT配方,枸橼酸盐置换液,枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 (级证据)(ICU中血液净化的应用指南中华医学会重症医学会分会),枸橼酸盐溶液用于CVVH,ACD-A配方输入血滤管路动脉端,ACDA,枸橼酸盐溶液用于CVVH,通常采用前稀释置换液中不含钙,ACDA,简化局部枸橼酸抗凝的置换液配方,4%枸橼酸钠直接加入置换液输入速度170mL/h可根据体重、凝血功能监测情况调整速度150190mL/h,陈珊莹等.简化局部枸橼酸抗凝在CVVH中的应用.中国危重病急救医学杂志，2010,22(5):313-316,枸橼酸盐溶液用于CVVH,补充葡萄糖酸钙(10%)必要时可补充MgSO4(25%) 输入血滤管路静脉端监测指标滤器后管路游离Ca 0.20.4mmol/L外周V或A 游离Ca 11.2mmol/L,ACDA,枸橼酸盐置换液,优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。,CRRT置换液配方的调整,计算浓度时所需物质的分子量,计算的方法：举例：氯化钠分子量58.5，即1mol氯化钠为58.5g，即1000mol=58.5g1gNaCl=1000/58.5=17.09mmol改良的PORT配方中含有3000mlNaCl，浓度为0.9%，即27gNaCl，共461.43mmol碳酸氢钠的分子量为84，即1mol碳酸氢钠为84g，即1000mol=84g1gNaHCO3 =1000/84=11.9mol改良的PORT配方中含有250mlNaHCO3，浓度为5%，即12.5g，共148.75mmol改良的PORT配方共4270ml，即4.27L，Na浓度为（461.43+148.75）/4.27=142.87mmol/l,计算置换液的离子浓度的方法,置换液配方的调整葡萄糖浓度,超滤液每日可丢失葡萄糖4080g1RRT过程中胰岛素分泌受抑制, 导致血糖升高2 以PORT配方或改良PORT配方为基础, 根据患者血糖水平及营养状况调整调整GS(5%)与注射用水的比例(1:2至2:1不等)总量为1000mL将GS(5%)全部替换为注射用水，酌情加入GS(50%)1020mL，葡萄糖终浓度为6.513mmol/L(每增加1 mL则浓度升高0.65 mmol/L)。1Druml W. Metabolic aspects of continuous renal replacement therapies. Kidney Int, 1999, 56( Suppl 72) : S56.2张志刚.连续性血液净化过程中血糖变化的观察及临床意义.中华医学会2008年全国重症医学研讨会论文集,置换液配方的调整电解质浓度,Na减小血浆/置换液浓度差，减缓血钠变化速度，避免严重组织细胞损伤超滤量对血钠浓度影响Ca通常置换液维持1.5mmol/LCaCl2 (10%) 葡萄糖酸钙(10%) 枸橼酸置换液应不含Ca，滤器后补充,置换液配方的调整电解质浓度,K：低钾血症发生率4%24%可适当提高K浓度P：CRRT对磷酸盐清除率高置换液通常不含磷低磷血症发生率17.6%65.1%可酌情补磷,置换液配方的调整pH值和渗透压,pH值： 反映的是溶液中氢离子的浓度酸碱度渗透压：每升液体或每千克水中溶质的溶度正常人血浆的渗透压约为 280 295 mOsm/L,置换液配方调整1,置换液中的碳酸氢钠用量根据病人的血气分析酸碱进行调整，改良的PORT配方一般为4000mlA液对应250mlB液，在高容量血滤或者CVVHDF模式时常常要减少碳酸氢钠的比例。,根据置换液中钠浓度目标值，确定A液中注射用水的用量 钠浓度目标值一般为140mmol/L严重高钠血症，一般低于血钠10mmol/L左右，使血钠下降的最大速度为每小时0.50.71mmol/L，或每日下降幅度不超过10%低钠血症，一般高于血钠10mmol/L左右史伟.CRRT透析液(置换液)配方的调整.中国医院协会血液净化中心管理分会2008年学术年会,置换液配方调整2,确定氯化钾的剂量在A液中一般加入KCl(10%)5-10mL,之后根据监测的血钾水平调整通常给予24mmol/L,一般不宜超过5.5