肠梗阻(非常经典)PPT课件

肠梗阻,任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道时，称为肠梗阻。,是常见的急腹症之一 90%的肠梗阻发生于小肠严重的绞窄性肠梗阻死亡率10%,小肠活动度大小肠易梗阻的解剖基础小肠系膜根部短小肠系膜呈扇形,intestinal obstruction,分类,按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻原因不明的假性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻（只有梗阻）绞窄性肠梗阻（有血运障碍）按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻,按梗阻的部位高位肠梗阻（空肠）低位肠梗阻（回肠）结肠梗阻按梗阻发生的快慢急性肠梗阻慢性肠梗阻特殊类型闭袢性肠梗阻（肠扭转、结肠肿瘤,原因不明的假性肠梗阻：无明显病因。反复发作的肠梗阻症状，但x线检查无阳性发现。闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞。比如：肠扭转、结肠肿瘤等。有的类型肠梗阻可以在一定条件下互相转化。可以趋于好转，也可以趋于恶化。Eg：单纯性肠梗阻不及时治疗可发展为绞窄性肠梗阻。 机械性肠梗阻时间过久，肠管过度扩张，可出现麻痹性肠梗阻的症状。,机械性肠梗阻,1 、肠壁病变先天性：肠管重复畸形；美克尔憩室；囊肿炎症性：肠结核；放线菌病；克隆氏病新生物：原发性肿瘤；转移性肿瘤； Peutz-Jeghers 综合征创伤性：血肿；缺血性狭窄其他： 肠套叠；放射性肠炎；子宫内膜异位,肠梗阻原因,2 、肠壁外病变粘连： 手术后； 先天性； 炎症后疝： 腹壁疝； 腹内疝先天性： 环状胰腺；腹膜包裹肿瘤： 肠外肿瘤；肠系膜肿瘤炎症： 腹腔内脓肿； 腹腔异物其他： 肠系膜上动脉综合征；,3、肠腔内梗阻 胆结石 粪石 毛发团 异物 肠减压管气囊 寄生虫 腔内憩室,总结-机械性肠梗阻的常见病因,粘连肠扭转和肠套叠肿瘤疝嵌顿其他：蛔虫、粪块、结石、异物,肠套叠,肠粘连,粘连带压迫引起的肠梗阻,炎症引起的肠梗阻,肠扭转,嵌顿,粪石,肿瘤,蛔虫导致的肠梗阻 肠管堵塞,嵌顿疝导致的肠梗阻,肠梗阻原因,动力性肠梗阻-无器质性的肠腔狭窄,是由于肠系膜血管栓塞或血栓行成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多，现临床已不属少见。,肠梗阻原因,血运性肠梗阻,病理和病理生理,1、局部 病理生理改变,急性梗阻 梗阻发生 - 气体液体潴留 - 肠管扩张，压力增高- 静脉回流受阻-肠管壁坏死 ，动脉血运受阻-穿孔 、急性腹膜炎,2、全身病理生理改变,（1）、水、电解质和酸碱失衡（2）、血容量下降（3）、休克（4）、呼吸和心脏功能障碍,1. 呕吐（高位肠梗阻） 高位梗阻 k+ Cl-H+ 丢失 代碱 水分的丢失 脱水 肠道潴留（低位肠梗阻） 中性,碱性肠液,Na+,k+丢失Cl- 代谢性酸中毒2.梗阻以上的肠管细菌大量繁殖 产生毒素 严重的腹膜炎和中毒 细菌易位 休克 3.肠管扩张 腹压增高 膈肌抬高 影响换气 呼吸功能障碍 下腔静脉血液回流障碍 循环功能障碍 急性肾功能损害 死亡,临床表现症状,痛、吐、胀、闭,单纯性机械性肠梗阻 反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻剧烈而持续性腹痛伴阵发加重麻痹性肠梗阻 持续性胀痛或不适,临床表现痛,高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性,临床表现吐,程度与梗阻部位有关高位肠梗阻 呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹,临床表现胀,完全性肠梗阻 停止排便排气高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便,临床表现闭,临床表现体征,腹部体征 视：腹胀（看是否对称，扭转时多不对称，麻痹性多为对称），肠型，蠕动波 触：腹部包块（肿瘤、扭转），腹膜刺激征（绞窄性） 叩：鼓音，移动性浊音（肠绞窄） 听：肠鸣音：绞窄性金属音 机械性亢进、金属音、气过水音 动力性减弱甚至消失 全身 脱水、休克（晚期）,辅助检查,实验室检查 血：RBC、HCT、WBC均升高、 酸碱失衡、电解质紊乱 尿：比重升高 呕吐物和大便直肠指检 X 线检查 - 透视 立位腹平片 钡灌肠,特征表现,气液平面,肠梗阻发生46小时可显示肠腔内气体（肠管充气）；立位片可见多个液平面（阶梯状）。,高位小肠梗阻,低位小肠梗阻,小肠扭转,乙状结肠扭转,肠套叠：X线钡剂灌肠形成“弹簧征”。,肠套叠：“靶征”,肠套叠：“香蕉征”,诊断和鉴别诊断,一、是否是肠梗阻二、是机械性还是动力性三、是单纯性还是绞窄性：重要7条四、是高位还是低位五、是完全性还是不完全性六、是什么原因引起梗阻,几个非常重要的问题,一、是否是肠梗阻-肠梗阻诊断要点,腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排气排便的病史（四大症状）。 指肠指检触及肿块指套染血 腹部X线检查：扩张的肠管肠袢、气 液平面。,鉴别诊断： 1.胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。2.急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。3.胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。4.急性阑尾炎：多数患者有较为典墅的转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，如并发穿孔，会出现全腹痛和腹膜炎体征。,二、机械性肠梗阻or动力性肠梗阻,腹痛：机械性阵发性绞痛 动力性常无阵发性绞痛腹胀：机械性早期不明显 动力性显著肠鸣音：机械性亢进、金属音、气过水音 动力性减弱甚至消失继往病史：动力性肠梗阻常继发于腹内严重感 染、腹膜后出血、腹部大手术后。X线：机械性局部（梗阻以上）气液平面 动力性大、小肠全部均匀胀气,机械性多须手术， 麻痹性常不必手术。机械性肠梗阻:阵发性腹痛，伴肠鸣亢进；麻痹性肠梗阻:持续性胀痛、肠鸣消失、有原发病因。注意:机械性梗阻没有处理时，梗阻上段的肠管过度扩张， 终至麻痹，临床表现为腹痛渐渐减轻，腹胀增加，肠鸣音减弱或消失；梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性腹痛减轻，形成的腹膜炎引起继发性的肠麻痹，掩盖原先的机械肠梗阻。,三、单纯性or绞窄性肠梗阻,本质的区别：血运障碍预后的区别：绞窄性肠梗阻处理不及时将导致 肠坏死、腹膜炎，继发感染性休 克而危及生命。处理的区别：单纯性多采用非手术处理 绞窄性需手术处理,绞窄性肠梗阻的临床特征,腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。呕吐出现早，减压后不缓解，频繁而剧烈。病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不明显。有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快，WBC计数和中性粒细胞比例增高。不对称性腹胀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出液为血性。血性液（吐、排、穿）经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。X线检查可见孤立、突出、胀大的肠袢，且位置不因时间而改变。,高位小肠梗阻呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；水电解质、酸硷平衡失调严重 低位小肠梗阻呕吐发生晚而次数少，一次呕吐量大常有粪臭味，腹胀明显。腹胀明显。X线：低位小肠梗阻扩张肠袢在腹中部，呈阶梯状液平结肠梗阻扩张肠袢在腹周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气不明显。为闭袢性，需尽早手术。（回盲瓣）腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。,四、高位or低位肠梗阻,五、完全性or不完全性肠梗阻,完全性肠梗阻呕吐频繁，腹胀明显（如低位肠梗阻），完全停止排气排便；x线结肠内无气体或有孤立扩张的肠襻。不完全性肠梗阻呕吐与腹胀较轻或无呕吐， 尚有少量排气排便。X线结肠内可有气体。,六、肠梗阻病因,1、年龄（1）新生婴儿多见肠道先天性畸形（2）两岁以下小儿多见肠套叠,斜疝嵌顿亦 有一定的发生率；（3）3岁以上儿童以蛔虫团堵塞性肠梗阻居多-儿童有排虫史、条索状团块（4）青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转；（5）老年人单纯性梗阻:肿瘤（结肠癌）或粪块堵塞、乙状结肠扭转多见。（6）应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；（7）粘连性肠梗阻临床最常见，常见于开腹术后，有手术、外伤或腹腔感染史（8）血运性肠梗阻（有心脏病史，肠系膜血管栓塞。）动脉栓塞常由左心瓣膜病、心内膜炎的 血栓、赘生物脱落或主动脉粥样硬化斑落所致；静脉栓塞可因腹腔手术或创伤造成。（9）麻痹性肠梗阻主要原因为弥漫性腹膜炎,根据患者年龄、病史、体征、X线表现鉴别,2、病史,（1）既往有腹部手术、创伤、感染史多见于粘连性肠梗阻；（2）肺结核者以结核性腹膜炎或肠结核多见；（3）心血管疾病的老年人肠系膜血管病变应考虑；（4）多次排出蛔虫应以蛔虫性肠梗阻多见；（5）有疝病史应考虑有嵌顿的可能。,3、体检,应注意有无“疝气” ；腹部的情况（部位、肿块）；直肠指诊。,治 疗,处理原则：解除梗阻、纠正生理功能紊乱。,（一）、基础治疗,1、禁食 2、胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一 改善腹胀，减轻症状； 减少细菌及毒素的吸收； 改善肠壁血运； 观察胃液性状，判断病情； 3、纠正水、电解质及酸碱平衡失调 根据临床表现及血气分析结果补液 绞窄性肠梗阻-输血浆或全血 4、防止感染 单纯性可不应用抗菌素 5、镇静、解痉 6、禁忌应用止痛剂 7、营养支持 8、其他：吸氧、生长抑素,（二）解除梗阻 1、非手术治疗 2、手术治疗,非手术治疗适应症： 单纯性粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。 治疗措施： 基础疗法、中医中药治疗、针刺疗法、口服生植物油、空气灌肠、经结肠镜插管或支架置入、腹部按摩等。 豆油疗法； 中药疗法； 腹部理疗； 颠簸疗法； 灌肠疗法； 针灸疗法；,梗阻解除的判断,1、自觉腹痛减轻或基本消失；2、多量的气体随排便排出；3、排便排气后腹胀消失或减轻；4、高调肠鸣音消失；5、平片示液平面消失，小肠内气体减少， 大量气体进入结肠。,手术适应症： 绞窄性肠梗阻； 肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻； 完全性肠梗阻； 以及非手术治疗无效者。,肠梗阻的临床手术时机,手术原则： 在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。,手术类别： （1）单纯解除梗阻的手术：粘连松解术（腹腔镜）、肠套叠或肠扭转复位术等；肠管切开、结石取出术。 （2）肠切除、肠吻合术（判断肠管活力）； （3）肠短路吻合手术；指征：肿瘤所致梗阻，浸润固定； 肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死 （4）肠造口或肠外置术。指征：周身状态差，手术不耐受 肠管病变不宜吻合,肠管生机的判断： a 肠壁发黑已塌陷。 b 肠壁失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大对刺激无反应 。 c 肠系膜终末动脉无搏动 。 d 如可疑，等渗盐水湿敷或用.5%普鲁卡因液作肠系膜根部封闭，等待分钟无好转，切除肠管。 ？,粘 连 松 解 术,束 带 切 断 术,肠管切开、结石取出术,疝环切开、肠回纳术,肠 切 除 术,坏死肠管切除术,肠 短 路 术,肠 造 口 术,肠切除肠吻合术 短路手术,肠造口和肠外置术,常见的肠梗阻,机械性肠梗阻492 例占98. 4 % ,动力性肠梗阻5 例,血运性肠梗阻1 例,假性肠梗阻2 例。 机械性肠梗阻原因:结直肠肿瘤280 例占56. 9 % ,粪石梗阻5 例,肠粘连150 例占30. 5 % ,肠套叠、腹内疝嵌顿、克隆病、假性肠梗阻各2 例,腹外疝嵌顿17 例,肠扭转、小肠肿瘤各14 例,美克尔憩室、肠系膜血管栓塞、茧腹症、腹腔肿瘤广泛转移、胆石梗阻、吞入异物各1 例。肿瘤分布部位:升结肠100 例,横结肠25例,降结肠30 例,乙状结肠105 例,直肠20 例。,500 例成人肠梗阻原因及治疗分析,一、结直肠肿瘤,结肠癌的临床表现：1、部位不确定之腹部隐痛，不适或腹胀感。出现梗阻时为阵发性绞痛。2、大便习惯改变，大便中带血、黏液或脓。3、全身症状有贫血、消瘦、乏力、低热等。4、可扪及腹块，多为瘤体本身，横结肠、乙状结肠的腹块可有一定活动度。5、肠梗阻出现较晚，表现为慢性、低位不完全性梗阻。 右侧结肠癌以贫血、全身症状、腹块为主要表现，左侧结肠癌以脓血便、大便习惯改变及肠梗阻为主要表现。,直肠癌的临床表现：1、粘液血便：大便表面带血及黏液，严重时呈脓血便，大便次数增加。2、直肠刺激症状：排便不尽、肛门下坠感，便意频，里急后重。3、肠壁狭窄表现：大便变细、变形，导致梗阻时有腹痛、腹胀表现。4、晚期表现：下腹及骶尾部疼痛，尿频、尿痛；腹水、黄疸、消瘦、 贫血等恶病质表现。,结肠癌辅助检查：1、实验室检查：血红蛋白下降、大便隐血试验阳性；癌胚抗原CEA增高。2、钡灌肠检查：可见结肠腔充盈缺损，黏膜破坏、肠管僵硬、肠狭窄、梗阻。3、纤维结肠镜：结肠内可见肿块、溃疡、狭窄等，可确定病灶部位、范围与 病理，还可了解有无并存的多原癌或良性瘤。4、B超与CT：了解有无腹水、肝转移、腹部肿块。,直肠癌辅助检查：1、直肠指检：可扪及部位较低的直肠肿块，了解其大小、部位、固定程度与 周围组织关系。2、直肠镜、乙状结肠镜：发现肿块，并作活检以明确诊断。3、钡灌肠：用于排除结肠多发癌及息肉病。4、B超与CT：了解有无腹水、肝转移、腹部肿块。5、实验室检查：血红蛋白下降、大便隐血试验阳性；癌胚抗原CEA增高。,结直肠癌并发急性肠梗阻18例的诊治体会.PDF,术中处理应根据病人具体情况选择手术方式。（1） 对结肠癌性梗阻、癌肿广泛转移或组织水肿较重、癌肿外侵周围重要组织者根治性切除已失去意义,可采用姑息性切除、近端造口或捷径手术。本组有 5 例术中探查癌肿广泛转移,仅行单纯结肠造口,术中近端结肠灌洗清除肠内干结大便,解除梗阻,避免了肠坏死和肠穿孔可能。另有 1 例结肠肝区肿瘤侵犯肠系膜根部,剥离肿瘤时致肠系膜上静脉损伤,行血管修补/肿瘤切除一期吻合后第 2 d发现肠系膜广泛血栓形成,病人发生休克、多脏器功能衰竭死亡,教训深刻。（2）对癌肿较局限,组织水肿较轻,病人一般情况可,能耐受手术者可给予一期根治性切除、吻合、术中近端结肠灌洗。本组 13 例均行一期根治性切除吻合术,其中有一例术后第 4 d发生吻合口漏,再次手术行吻合口外置,3 个月后还纳并重新吻合,至今健在。（3）若组织水肿较重,病人一般情况较差,可行肿块切除、近端造口减压、二期吻合,本组有 2 例直肠上段癌和 1 例乙状结肠癌行一期切除肿瘤,二期吻合。我们发现，对于直肠上段、乙状结肠癌梗阻组织水肿严重者,此术不失为一种安全、有效的方式。,23例结直肠癌并肠梗阻的外科治疗体会.pdf,二、粘连性肠梗阻,病因： 先天性:少见，胎粪性腹膜炎，发育异常 后天性:腹腔手术、炎症、创伤、出血、异物等引起诱因：肠功能紊乱、暴饮暴食、突然体位改变临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻最多见。主要是小肠机械性肠梗阻的表现。防止粘连的发生最重要。非手术治疗为主；手术方式有粘连松解、肠排列、肠切除、短路手术等。,1、肠襻间紧密粘连成团或固定于腹壁； 2、肠管粘连牵折成角； 3、粘连带压迫； 4、肠管套入粘连带构成的环； 5、肠管以粘连处为支点发生扭转。 广泛粘连所引起的肠梗阻多为单纯性和不全性，而局限性的粘连可引起肠管形成锐角并肠扭转、索条构成内疝而形成绞窄性肠梗阻。,病理和病理生理改变,肠 梗 阻,诊断 1、 是否肠梗阻 病史 多次发作慢性肠梗阻症状的病史； 有腹腔内炎症病史； 有结核性腹膜炎病史； 腹部手术病史； 肠梗阻症状、体征、X线表现。2 、梗阻类型 区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。,注意：手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调多发生在术后34日，肛门排气排便后症状自行消失。,治疗,一、非手术治疗：尽可能保守治疗；若发展至绞窄性，才有手术指征。 适应证： 单纯性肠梗阻 不全肠梗阻 广泛肠粘连 术后早期肠粘连 6070%非手术可缓解1、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡2、禁食、胃肠减压、灌肠3、防止感染毒血症4、中药治疗以通里攻下为主5、解痉,二、手术治疗： 手术指征：、非手术治疗观察不好转或病情加重，或怀疑有绞窄性肠梗阻。 、对于反复频繁发作的病人需手术治疗。,手术方法有： 1、粘连松解术。-抗粘连药（透明质酸酶）； 2、肠切除肠吻合术。 3、肠短路手术。 4、肠排列术。-小肠拆叠排列术：Noble法、系膜缘结节缝合法、小肠置管排列法（342cm，多侧孔，带气囊皮管）；,肠粘连松解术,小肠拆叠排列术Noble法： 是将部分或全部小肠按顺序折叠排列，然后靠近系膜边缘处作小肠浆肌层连续缝合，使肠襻固定在一定位置，变不能控制的粘连成为可控制性粘连，从而预防粘连性肠梗阻的发生，称小肠折叠排列术。适应证：（1）广泛粘连多次反复造成粘连性肠梗阻者。（2）虽无肠梗阻存在，但腹腔弥漫性炎症、创伤或大手术造成浆膜上有广泛创面者。手术基本原则：（1）全部粘连必须分离。（2）折叠肠襻的长度与腹腔的容积相适应，避免折叠后的肠襻压迫周围的结肠。（3）空肠起始部及回肠末端均应留出35cm的游离肠襻，便于手术操作。（4）每个肠襻两端转折部均应留出23cm的游离段，以免折成锐角。（5）部分小肠折叠时，系膜间隙应予缝合，防止游离肠襻疝入。,（1） （2）小肠折叠排列术（Noble法）示意图,Baker管肠排列术,即：小肠插管内固定排列术,小肠内置管有两种方法1经胃前壁或空场起始部置管开腹后充分游离肠粘连，于胃前壁或空肠起始部造口，置入一根1618F，长300cm聚乙烯管，此管尖端有一气囊，手术中引导此管通过整个小肠，使尖端进入盲肠，再将气囊充气后将其固定在盲肠内，以防止导管逆行，导管的起始端于胃壁或空肠起始部造口处行荷包包埋后缝合到右上腹腹膜和皮肤上，管在肠腔内勿过紧也勿过松，使全段小肠依自然顺序折叠排列。并形成粘连固定，半个月后放出气囊充气，逐渐拔出此支撑管。,2经回肠部小肠内置管开腹后充分游离肠粘连，如胃和空肠因病变不宜插管是，可选择自右下腹切口自盲肠造口插入此支撑管。切除阑尾后，经阑尾根部逆行小肠内插入支撑管，向上推至空肠上段或胃内，气囊充气后加以固定，右下腹小切口将盲肠及内置管提出，阑尾根部周围盲肠与小切口切开的腹膜周围间断缝合、固定。腹壁外硅胶管与皮肤固定。同样半个月后拔出此置管。,(1)小肠内插管排列术是Baker自1959年开始使用至长管肠内支撑肠排列术，通过这种方法，使全段小肠依自然顺序折叠、排列，并形成粘连、固定，优点是可以对全段小肠进行探查，可以发现隐藏的未被发现的粘连，比缝合排列术节省时间，能减少小肠损伤后肠瘘等并发症，对于已有腹膜炎或腹腔脓肿的病人亦可使用。(2)小肠内插管排列术是最后治疗复杂性肠梗阻的一种方式。因此应慎重选择适应症，只有对那些严重粘连又经过多次手术、多次梗阻的病人或慢性腹腔感染经常出现梗阻的病人，保守治疗无效的情况下才能考虑。(3)开腹后钝性或锐性分离肠管，尽量不损伤肠壁及血循环，尽量不分破肠管，尽量不切除肠管，以避免污染腹腔，插管时动作要轻柔，勿硬拉硬推，如送管困难，可将远端气囊少量充气后，以左手固定小肠，右手推动气囊在肠管内滑动，直至达到需要固定的部位后再充足气囊，固定导管。巡回排列的小肠长度大约在20cm左右。内置管在弯道处曲度应适当，最好在90度以上呈C字形。,(4)术后可经内置管注入石蜡油，促进肠蠕动早排气，如患者出现腹胀，可也将内置管接负压吸引减压。(5)拔出内置管的时间须根据肠功能恢复情况及年龄、体质等具体情况，一般在半个月左右。因此时已在支撑管壁周围形成窦道，但对于高龄、体弱的患者，我们一般延长拔管时间至3周或一个月左右。以避免窦道未形成而拔管造成腹膜炎。拔管前2小时左右口服液体石蜡油100毫升，内置管注入液体石蜡油100毫升，轻轻缓慢拔出内置管，避免用力牵拉拔出。如拔管困难，可每日拔除一部分，分次拔出。笔者曾有一例患者因拔管困难，过分用力，将内置管拔断，遗留于肠腔内近1米左右。拔管前亦可由内置管内注入泛影葡胺造影剂做小肠造影，观察小肠排列及通畅情况。(6)并发症和不足之处：小肠内置管可导致腹腔内或切口感染，在空肠造口处可能发生梗阻或肠瘘或术后出现肠麻痹或在胃、空肠或盲肠插管肠段发生肠套叠或梗阻等，以及拔管困难等。,术中减压问题,粘连性肠梗阻手术时机的选择 粘连性肠梗阻是否进行手术治疗及何时手术探查常常是外科医生面临的难题。众所周知，手术本身不能消除粘连，术后必然会形成新的粘连，再次复发梗阻的机率高。粘连性肠梗阻发生绞窄的比例约为10%，手术在入院24h以内和24h以后实施，手术死亡率和并发症发生率差异无显著性。因此，对于早期、单纯性肠梗阻，可首选保守治疗，在治疗的同时完善各种检查，纠正水电酸碱平衡紊乱。 对单纯性粘连性小肠梗阻，急诊观察时间不宜太长，一般不超过12-24h，即单纯性粘连性小肠梗阻在有效保守治疗24h后症状不减轻或反而加重者，或者有频繁、剧烈、解痉药物不能缓解的腹痛时，即使没有肠绞窄，也应抓紧时间进行手术治疗。对于保守治疗有一定效果但病程较长的亚急性肠梗阻，其保守治疗时间不应超过1周。对于反复发作的粘连性肠梗阻也主张手术治疗。这两种情况表明肠管有明显的狭窄，长期的保守治疗会恶化病人的全身情况，只有手术才能有效地解除梗阻。因此粘连性肠梗阻的手术治疗应该相对积极。 对于老年人和小儿肠梗阻，在治疗上应采取积极的态度。因其体征和主诉不典型，切不可盲目延长观察期限，错过手术良机。,预防,术中预防：防止组织缺血 防止异物存留 防止腹腔污染 清除腹腔积血 浆膜修复,术后预防：浆膜面分离 促肠蠕动恢复 减少腹内纤维蛋白沉积 抑制成纤维细胞增生 物理预防,预防粘连的措施P5581、清除异物2、减少缺血组织3、无菌操作4、保护浆膜面5、引流6、治疗炎症7、术后早期活动,基础和临床防粘连的研究,1、生物屏障防止粘连:生理性、人工合成的屏障物。2、仍在继续研究的可吸收性生物屏障物质。3、减轻炎症反应药物。抗凝药物肝素。4、活血化淤中药预防肠粘连。5、腹腔内灌注的研究和应用:红花、二甲基硅油。6、应用链激酶、透明质酸酶、透明质酸钠尿激酶、右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮，腹腔内放置氟碳乳剂、重组组织纤溶酶原激活物、球蛋白、光反应性透明质酸酶及硫酸软骨素等。7、激光治疗腹腔内粘连、磁疗防治肠粘连,北大 术后肠粘连的预防与治疗.pdf,三、肠 扭 转,肠扭转是指一段肠袢沿着其系膜的长轴旋转而造成的表现出急性肠梗阻的临床征候群。 既有肠管的梗阻，又有肠系膜血液循环中断-肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类。,肠扭转,性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程 度：轻：360以下 重：23周部 位：小肠 乙状结肠,发病机理：肠袢及其系膜过长；系膜根部过窄或粘连收缩靠拢；肠内容重量骤增、肠动力异常；突然改变体位常是诱因。小肠扭转多见于青壮年，乙状结肠扭转多见于老年男性。属闭袢性肠梗阻，后果严重。,小肠扭转 1、多发于青壮年，常有饱食后剧烈活动 、腹痛：多为突发性，且剧烈，呈持续性绞痛，阵发性加剧，以脐周下腹部明显。 3、腰背部疼痛：主要见于全小肠扭转的病人，为小肠系膜扭转牵拉后腹膜所致。 、呕吐：出现早且频繁，呕吐后腹痛不减轻，呕吐物大多为胃内容物，且呈咖啡样。,临床特点与诊断：,、腹部检查有压痛明显而腹肌紧张，反跳痛不明显。 、在出现腹膜炎时，全身情况迅速恶化，易致中毒性休克。 7、X线表现 肠梗阻表现、空回肠换位、花瓣状,空肠回肠换位或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢,结肠扭转 多发于老年人，常有便秘习惯 发生在盲肠，横结肠和乙状结肠，且以乙状结肠扭转为最常见 3 剧烈绞痛，明显腹胀 4 腹部线显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢；立位两个液平， 5 钡剂灌肠线检查可见扭转部位钡剂受阻，钡剂尖成鸟嘴状,治疗,肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为1540，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。,手术方式： 1、扭转复位术 2、复位加固定术、肠切除术、结肠造口术、Hartmann术、一期切除吻合术,（一）扭转复位术 将扭转的肠袢按其扭转的相反方向回转复位。复位后如肠系膜血液循环恢复良好，肠管未失去生机，则还需要解决预防复发的问题，如为移动性盲肠引起的盲肠扭转，可将其固定于侧腹壁；过长的乙状结肠可将其平行折叠，固定于降结肠内侧，也可行二期手术将过长的乙状结肠切除吻合。（二）肠切除术 适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造瘘术，以后再二期手术作肠吻合术，较为安全。,（三）非手术治疗 虽有非手术治疗成功的报导，但非手术治疗一旦无效，则需迅速改为手术治疗，以策安全。适应征：1全身情况较好，血压、脉搏基本正常的早期肠扭转。2无腹膜刺激症状，体征或经初步非手术治疗明显好转者。3对年老、体弱、发病超过2日的无绞窄的扭转也可试用。,颠簸疗法推拿疗法,颠簸疗法,颠簸疗法是通过颠簸腹部以治疗早期肠扭转的一种疗法。适用于小肠扭转早期(一般不超过24小时)，无明显腹胀和压痛者。通过颠簸疗法，轻度的肠扭转多可得到复位。【操作方法】 病人俯伏，取肘膝或掌膝体位，加大肘膝间的距离，使肠系膜向下悬垂，系膜血管受压减轻。充分暴露下腹部，先作腹部按摩使病人逐渐适应操作手法，然后双手合抱或平行置于病人腹下，托起病人腹部，再突然放松，如此反复进行，并逐渐加大幅度，重点颠簸脐部或脐下区，用力大小以使病人感到舒适为度。颠簸数次后，可将腹部左右摇晃。一般操作5分钟左右后，间歇1530分钟再作，重复上述操作步骤，至少连续进行34遍。颠簸开始时，病人可有轻度疼痛，但很快即能适应。通常在12次颠簸后就有轻快感而症状减轻，若扭转解除，12小时后有排气、排便现象。,【适应证】颠簸疗法适用于全身情况尚好，血压、脉搏基本正常，一般不超过24小时的早期肠扭转患者。也可应用于无腹膜刺激症和X线禁忌征象，以及经初步手法治疗而症状明显好转的肠扭转患者。【禁忌症】对绞窄性肠梗阻，或疑有肠坏死，或肠畸形者，不宜采用本疗法。症状较重（如腹部绞痛难忍、血压降低、脉搏微弱）、时间过久（1天以上）的肠扭转患者，也不宜用此法治疗。,四、肠套叠,肠套叠是指某段肠管及其附着的肠系膜套入邻近的肠腔内而导致的一种肠梗阻,与盲肠活动度过大、肠息肉以及肠功能紊乱有关；80%发生于2岁以下儿童。分为回结型、回回型和结结型等。典型表现为腹痛、血便和腹部肿块。早期可用空气整复。手术方式有手术复位、肠切除吻合术。成人肠套叠一般主张手术治疗。,慢性肠套叠,多见于成年人原因：肠息肉、肿瘤治疗早期：空气钡剂灌肠复位，疗效90%,压力为6080mmHg.手术方法： 手术复位 肠切除,肠 梗 阻,1、急性腹痛：突然发作剧烈的阵发性腹痛，哭闹不安、面色苍白、出汗、四肢屈张或乱动，表情痛苦，疼痛缓解时可恢复安静或嗜睡，间歇1020分又复发，随病情发展，疼痛时间延长，间歇缩短，发生肠绞窄时，疼痛无间歇，伴腹胀及腹膜炎。 2、呕吐：腹痛初期即可呕吐，为胃内容物，晚期病例可吐出小肠液及粪便，又因完全性肠梗阻，肠道积气积液逆返入胃形成返流性呕吐。3、便血：是早期症状，一般腹痛后612h就可出现粘液血便，似果冻，无特殊臭味，回结型、回盲型套叠早期即有血便，小肠型少有血便或出现较晚。4、腹部包块：,临床症状通常有四大特点：,诊断： 阵发性腹痛、呕吐、便血及腹部包块， X线钡剂灌肠的杯口状或螺旋状影像 B超检查亦能正确诊断。,治疗 1、保守治疗 早期可用空气或氧气、钡剂灌肠。一般空气压力mmHg,经肛管灌入结肠，继续加压到80mmHg,直至套叠复位,空气灌肠,空气灌肠复位肠套叠： 采用自动控制压力的结肠注气机，肛门插入Foley管，肛门注入气体后即见肠套叠肿块各种影像，逐渐向回盲部退缩，直至完全消失，此时可闻及气过水声，腹部中央突然隆起，可见网状或圆形充气回肠，说明肠套已复位。空气灌肠复位率可达95%以上。 空气灌肠复位并发症： 严重并发症为结肠穿孔，透视下出现腹腔“闪光”现象，即空气突然出现充满整个腹腔，立位见膈下游离气体。拔出肛管无气体自肛门排出。患儿呼吸困难，心跳加快，面色苍白，病情突然恶化。应立即用消毒针在剑突和脐中间刺入排出腹腔内气体。,肠套叠气体灌肠,2、手术治疗 如复位困难，病程超过hr，怀疑有肠坏死，或灌肠后出现腹膜刺激征。 手术方式 （） 手术复位 （） 肠切除术吻合术,五、小肠肿瘤small intestinal tumor,发病率低，恶性占3/4，诊断困难。恶性肿瘤以恶性淋巴瘤、腺癌、类癌、转移性癌多见。临床表现很不典型，以腹痛、肠道出血、肠梗阻、类癌综合征为多见。诊断主要依靠影像学检查。治疗：局部切除或根治性切除或姑息性手术。,六、先天性肠闭锁和肠狭窄intestinal atresia and stenosis,属发育畸形，以空回肠多见。临床表现：肠闭锁完全性肠梗阻； 肠狭窄不全性肠梗阻。辅助检查：腹平片、钡餐。治疗：肠切除+吻合术或结肠造瘘术。,七、先天性肠旋转不良malrotation of intestine,属胚胎期肠旋转障碍。临床表现：肠梗阻或肠扭转。诊断主要依靠腹平片和钡灌肠。治疗：松解粘连或扭转复位或肠切除术。,八、短肠综合征短肠定义：指因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积 不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。 100cm + 回盲瓣； 或150cm无回盲瓣； 或1cm/kg。超 短 肠：60cm，无回盲瓣； 或30cm + 回盲瓣。,临床表现： 水样腹泻脱水和水电紊乱 消化吸收功能极差营养不良 胃泌素细胞增生胃酸分泌亢进吻合口溃疡 胆盐吸收、肠激素胆囊结石 钙、镁缺乏手足搐搦和神经肌肉兴奋性 尿中草酸盐尿路结石 缺钙骨质疏松 长期营养不良MODS治疗：TPN（total parenteral nutrition）; 短肠康复疗法； 小肠移植。,谢谢！,1、体液丧失：正常消化液6-8 L/24h 唾液 1200 ml 胃液 2000ml 胰液 1200ml 胆汁700ml 十二指肠液 50ml 小肠液 2000ml 大肠液60ml 由体液丧失引起的水、电解质紊乱及酸碱失衡是肠梗阻重要的病理生理改变。 不能进食，频吐 消化液潴留于肠腔 肠壁水肿，血浆渗出 肠绞窄，丢失血液,病理生理变化（全身性）,2、感染和中毒 梗阻近侧端肠腔内细菌数量增多 产生毒素 肠壁通透性增高后进入腹腔 腹膜炎，中毒症状，甚至全身性感染3、休克（混合性休克） 低血容量性 感染性4、呼吸循环功能的障碍,病理生理变化（全身性）,小肠扭转,多见于青壮年诱因：饱食后剧烈活动症状特点：腹痛发作突然牵涉腰背部喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著易休克,乙状结肠扭转,多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。 低压灌肠：量常少于500mlX线平片：马蹄状双腔充气肠袢 钡灌：尖端呈“鸟嘴”形,生理情况下，小肠粘膜是一道有效的防御屏障。否则肠腔内所含的细菌和内毒素足以杀死宿主。 肠道屏障受到损害，细菌和毒素可以穿过这一屏障进入肠组织肠系膜淋巴结血流脏器，成为内源性感染 细菌移位。,肠粘膜屏障,一、机械屏障 肠粘膜上皮包含：吸收功能的柱状细胞、分泌粘液的杯状细胞、上皮淋巴细胞、粒细胞以及具有内分泌功能细胞(APUD) 上皮细胞间由电子连接复合物连接形成屏障。阻止大分子物质和细菌通过，但可以让小分子物质和离子在相邻的细胞间扩散。,二、粘液屏障 粘液主要由杯状细胞分泌。粘液形成一层具有弹性的凝胶层，覆盖在肠粘膜的表面。主要成分是水和粘液糖蛋白，其作用：1、保护肠粘膜免受化学和机械损伤2、润滑肠粘膜3、结合、捕获细菌，阻止条件致病菌在肠粘膜表面定殖。,三、化学屏障 正常情况下，肠道可分泌一些降解毒素和杀菌物质。如胃酸、胆汁、消化酶、溶菌酶、粘多糖、蛋白分解酶等以及肠道常驻细菌产生的多种挥发性的有机酸和乳酸、醋酸等。其中酸性物质可以改变致病菌生长的环境、条件，抑制嗜碱性腐败菌(如大肠杆菌)的过度繁殖；酸性环境可刺激肠蠕动，以利病原菌排出；胆汁中的胆盐与内毒素结合成难以吸收的复合物；粘多糖与细菌结合后阻止细菌粘附于肠粘膜；各种分解酶、溶菌酶可直接杀灭病原菌。,四、生物屏障 肠道被认为是人体中最大的细菌库，细菌量约占1000克，细菌达400500种。细菌在肠腔内形成一个多层次的生物层。粘膜深层(膜菌群)：厌氧性双歧杆菌、乳酸杆菌中层：类杆菌、消化链球菌、韦荣球菌、优杆菌表层(腔菌群)：需氧大肠杆菌、肠球菌电镜发现：膜菌群与特异性受体结合，有序地嵌入在上皮细胞表面，形成一道可以防御其它病原菌入侵的生物屏障。,肠道的细菌与细菌之间，细菌与宿主之间处于一个相互依存，相对稳定的生态环境，不会造成细菌移位、感染。但肠道细菌对刺激十分敏感，当宿主发生功能性、器质性改变，或受到物理、化学、生物性损害时，这种平衡被打破，可发生致病菌的过度繁殖、菌群失调、细菌移位等。,五、免疫屏障 肠道是机体最大的免疫器官。 1、腺窝上皮细胞 该细胞合成、分泌一种特殊的蛋白质即分泌片(secretory component, SC)其与IgA连接成为S-IgA，以发挥其特异性抗体作用。 2、上皮内淋巴细胞 该细胞广泛分散在绒毛上皮细胞之间，其数量约占肠粘膜细胞的1/6，是一种致敏的T细胞 3、固有层淋巴细胞 包含有浆细胞，T细胞、B细胞、巨噬细胞，嗜伊红细胞及肥大细胞。绝大多数为浆细胞，经免疫荧光技术检测，约80%的浆细胞IgA染色阳性，IgM阳性占18%。,4、集合淋巴小结 5、分泌型IgA 成人肠道每天分泌IgA约3克，其分泌量超过其它免疫球量白的总和。 S-IgA的功能可中和病毒、毒素和某些酶等生物活性抗原，具有广泛的保护作用。此外还能阻止细菌粘附于肠上皮细胞表面(因为这是细菌侵入肠道的关键步骤)，S-IgA的4个抗原结合位点与细菌结合后阻止细菌粘附肠细胞。 S-IgA对肠道G-杆菌有特异的亲和力，人肠道中60%80%的G-杆菌被S-IgA所包裹，使这些细菌不能移位。 S-IgA在免疫屏障中发挥重要作用。,肠粘膜保护,行肠内营养时，在膳食中加入某些特殊营养素成分对保护肠道功能有益处。目前，这方面的研究颇多。这些营养素不仅具有营养作用，还具有药理作用，人们称为营养药