肺癌早期诊断PPT课件

肺癌早期诊断,上海交通大学附属第一人民医院松江分院 呼吸科 李凡,发病趋势,男性,女性,中国现状：2008年发病情况,总体肺癌发病率居所有恶性肿瘤之首。 男性发病率居男性所有恶性肿瘤之首。 女性发病率居女性所有恶性肿瘤之首，与乳腺癌基本持平。,中华流行病学杂志.2012, 33(4): 3-5,五年发病情况,占所有恶性肿瘤5年患病数的第4位,中华流行病学杂志.2012, 33(4): 3-5,性别差异,男性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的151，5年患病率为60310万，第二位。女性肺癌5年患病数占所有恶性肿瘤5年患病数的65，5年患病率为30210万，第六位。,中华流行病学杂志.2012, 33(4): 3-5,发病与死亡趋势,未来20年内肺癌的发病数和死亡数均将呈现上升趋势，每5年发病数和死亡数将各增加10万人左右。 2015年发病数近65万，死亡数近56万。 2030年发病数将超过95万，死亡数将超过85万。,中华流行病学杂志.2012, 33(4): 3-5,占据肿瘤发病率和死亡率第一位,松江情况,20022007年松江区新诊断肺癌共1 801例,总发病率58.11/10万男性占75.18，松江区男性发病第1位肿瘤女性占24.82，女性发病第2位肿瘤20年来松江区男女性肺癌发病率呈上升趋势,且诊断病例晚期居多,中国肿瘤; 2011,20(12),肺癌早期诊断与早期肺癌,早期肺癌的诊断：支气管黏膜原位癌和I期肺癌(含I a期和I b期肺癌)统称为早期肺癌肺癌的早期诊断：对中晚期肺癌的诊断手段和概念,Respir Med，2006，100：2073-2084,Lancet，1998，351：1242-1245,不同分期肺癌预后的差异,Mountain CF. Chest 1986;89(suppl):225-233.,肺癌的早期诊断方法-有创伤性诊断,纤维支气管镜（观察、刷检、活检、灌洗、荧光、超声）经胸壁穿刺活检（B超、X线或CT引导下）电视胸腔镜活检纵隔镜淋巴结活检开胸肺活检特点：敏感性低，特异性高，患者依从性差,肺癌的早期诊断方法无创伤性诊断,痰液脱落细胞检查（痰检）血清肿瘤标志物检查（CEA,CA-125,NSE等）X线透视或摄片检查CT检查（平扫、增强、多方位重建、仿真内腔镜）F-18脱氧葡萄糖PET/CT特点：敏感性高，特异性低，患者依从性佳,早期肺癌CT表现,HRCT实性结节单纯毛玻璃影GGO（非实性结节）混杂性结节（亚实性结节）,实性结节 solid nodules,肺泡完全塌陷, 实质性肿块,单纯毛玻璃影 Pure GGO: AAH,癌细胞匍匐式生长,单纯毛玻璃影,混杂性结节(亚实性)Mixed GGO,onset,2 yrs later,低剂量螺旋CT（LDCT）,第四代: 64 排放射剂量 (50 mAs)扫描层厚 10 mm 扫描时间 12 sec 可检测病灶 3 mm敏感性90% ( 结节 10 mm: 95%),KaplanMeier Survival Curves for 484 Participants with LungCancer and 302 Participants with Clinical Stage I Cancer Resectedwithin 1 Month after Diagnosis,与Mountain CF. Chest 1986;89(suppl):225-233比较，明显提高了生存率,PET-CT,诊断与鉴别诊断分期制定治疗计划发现复发评价治疗效果,PET/CT 提高准确性,提高病灶精确定位率鉴别FDG生理性与病理性摄取PET/CT准确性优于单纯PET或单纯CTCT可避免FDG摄取阴性肿瘤的漏检引导治疗（放疗、活检、介入治疗等）显著缩短图像采集时间，增加病人流通量,PET/CT淋巴结分期有优点,N1,N2,N3,PET-CT,GGO SUV值不升高肺泡癌SUV值升高微小实质性结节不一定升高,支气管镜检查,敏感性中央病灶: 89%周围病灶 = 2 cm: 69%；2 cm: 33%,并发症 气胸 0.7%,出血 1.7%死亡率 0.04%,经纤支镜肺活检（TBLB）,TBLB,yield of TBLB 50-70 % (SPN 3-6 cm),Baaklini et al, Chest, 200064 % Gasparini et al., Chest, 199554 % Radke et al., Chest, 197964 %,SPN 3 cm,Gacta et al., AJR, 198131% Shiner at al., Thorax, 198829 % Radke et al, Chest, 197940 %,针吸活检（ TTNA ）,多点与单点细针活检对比研究,周围型结节102例单点活检组（47例, 3621mm）多点活检组（55例, 3925mm）,2=6.39, P0.05,He MJ. Int J Respir. 2006,荧光支气管镜,激光成像荧光支气管镜(LIFE)不良反应小、分辨率高、不需要光敏剂系统结构复杂、白光切换不便、价格昂贵自荧光支气管镜(AFB)价格低、应用广、白光切换方便分辨率不如LIFE,荧光支气管镜,AFB,荧光支气管镜的优点,Figure 3. CIS lesion at left B8b seen by LIFE image alone.,光镜不能发现病变,敏感性和特异性,超声内镜（EBUS）,EBUS,Trachea near the carinaa Inflamed lymph node (10*6 mm) in the anterior wall (level 24)b Esophagus in posterior wallc Tracheal walld Echo probee Vessel,Invasive cancer in an intermediate bronchus.a Normal layer structure of the cartilageb Layers completely destroyed by tumor,a,EBUS 鉴别诊断价值,A CT见左下叶背段31x22mm圆形病灶，支气管镜下未见异常；B 病灶低回声，边界清晰，内部回声均匀，见内部支气管狭窄（箭头）C 病理诊断为低分化腺癌，病灶内可见支气管狭窄（箭头） HE x 10,影响因素,角度不适合尤其上叶尖后段和前段探头外径较粗（2.5 mm），且探头远端硬质部分较长，难以送入管腔管腔重度狭窄，探头不能进入病灶距离探头所在支气管较远，未能探及病灶其它：大咯血或病人情况差，难耐受检查,其他方法,电磁导航系统荧光共聚焦纤支镜痰免疫组化检查自动痰脱落细胞分析仪蛋白组学呼出气冷凝液肿瘤标志物测定,电磁导航系统Electromagnetic navigation,基于CT获得肺和支气管完整的数字图象，进行三维重建支气管树状结构由计算机控制定位探头，引导至CT确定的病灶部位，通过活检针活检由于计算机定位准确，有可能提高活检的精确性，提高诊断阳性率,Monitor,Keyboard,Computer,诊断价值,ENB 可有效地导向周围病变ENB 可提高纤支镜诊断率bronchoscopy: 36 to 50 % ENB 63 - 77 %,与EBUS联合,prospective randomized study120 patientsArm A: EBUS guided TBLB aloneArm B: ENB guided TBLB aloneArm C: ENB combined with EBUSPrimary outcomediagnostic yieldgold standard a surgical biopsy,Eberhardt R, Anatham D, Ernst A, Feller-Kopman D, Herth FJF. Am J Respir Crit Care Med 2007,痰细胞学检查,液基薄层细胞学制片(ThinPrep)技术，可较常规的痰液检查明显提高恶性细胞的发现率24小时痰液凝固沉渣切片检查，其阳性率明显优于痰液涂片,而痰液涂片和24小时痰液凝固沉渣切片的联合检测则阳性率更高,将筛选恶变合并有核DNA含量变化的自动痰分析仪应用到前瞻性研究中在痰细胞自动分析后，可由细胞病理学家核对对于痰细胞自动分析仪发现的有病理改变的病例，可继续进行诊断性检查,肿瘤标志物,血清 对早期肺癌诊断的敏感性的特异性均较差痰液 对早期肺癌诊断的价值有限肺泡灌洗液敏感性和特异性均明显高于血清和痰液,肿瘤标志物肺泡灌洗液,CHIN J CLINIC 0NCO LOGY.2004;31(4),各期肺癌CA211 BALF与血清之间阳性率、符合率比较,BALF不足,需要进行支气管镜操作，增加了患者痛苦可能激发支气管痉挛加重病情支气管镜的操作会造成气道粘膜损伤，影响检测结果，有一定的危险性重复性和耐受性很差。,呼出气冷凝液,呼出气冷凝液（exhaled breath conden-sate，EBC）检测是近年来新出现的一种无创检测呼吸道生化成分的新技术：收集下呼吸道和肺泡内衬液,生化肺功能在早期肺癌诊断价值,呼出气冷凝液,蛋白质、脂质、氧化还原产物和核酸,气体、水蒸气、悬浮颗粒,P53,P53基因突变是早期肺癌一个重要的基因事件，发生p53基因突变的肺癌患者预后较差p53基因突变可用于肺癌的早期诊断 小细胞肺癌阳性率可达80%以上非小细胞肺癌（NSCLC）中也可达60%以上,Am J Respir Crit Care Med, 2008,177:337341,Lung Cancer, 2010,68:305-307,Tockman等首次在恶变的痰标本中发现了p53基因突变，并在随后发生的肺癌组织中得到验证近年来，在肺癌及亚临床肺癌患者的痰标本、支气管灌洗标本中检测p53基因突变的研究取得了很大进展,Cell Biochem,1996,25(S):177-184.Lung Cancer, 2002, 35(1):35-41.Eur J Cardiothorac Surg,2001,19(5):555-561.Mol Cell Biol,2002,22:6306-6317.,P53,P53,敏感性 特异性肿瘤组织 60.7% 90.0%EBC 42.4% 93.4,肿瘤组织及EBC比较,CEA,Am J Respir Crit Care Med, 2008,177:337341,Lung Cancer, 2010,68:305-307,灵敏性 特异性EBC51.5%93.9%血清60.6%91.1%EBC+血清80.9%85.0%,分子生物学检查,端粒及端粒酶p16基因（甲基化）p53基因K-ras基因,K-ras、p53突变和p16(INK4A, RASSF1A和NORE1A) 的超甲基化、端粒酶的活性、不均一核糖蛋白(