讲课 肝功能损害的诊断思路及护肝药物的临床应用PPT课件

肝功能损害的诊断思路 及护肝药物的临床应用,肝脏的生理功能肝功能实验室检查内容肝功能损害的辅助检查肝功能损害的原因肝功能损害的临床表现肝功能损害的诊断思路护肝药物的临床应用,肝脏的生理功能,肝脏的生理功能,肝脏被称为“人体的综合化工厂”代谢功能：人体中所需的三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化；核酸代谢、维生素的活化和储藏；激素的灭活及排泄；胆红素、胆酸的生成；铁、铜等金属的代谢。胆汁生成、排泄：每天肝脏制造并排泄出8001000毫升胆汁帮助小肠内脂肪的消化吸收 解毒作用：人体代谢过程中产生的毒物及外来的毒物、毒素和代谢分解的产物，都要在肝内解毒,肝脏的生理功能,物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除。体内所有凝血因子，都由肝脏制造，肝脏对凝血和抗凝血系统的动态平衡起重要作用免疫功能：肝脏是最大的网状内皮细胞吞噬系统，单核-巨噬细胞90在肝脏，其中库普弗细胞和肝窦内皮细胞是单核巨噬细胞的主要成分其他功能：参与人体血容量、热量的产生和水、电解质的调节等,肝功能实验室检查内容,7,肝功能实验室检查内容,蛋白质代谢功能检查胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查血清酶学检查脂类代谢功能检查,8,第一节蛋白质代谢功能检查,肝功能实验室检查内容,9,肝脏是蛋白质代谢的主要的器官，许多蛋白质如白蛋白、糖蛋白、凝血因子、纤溶因子及各种转运蛋白等都由肝细胞合成，当肝细胞受损时，合成上述蛋白的功能降低，蛋白质的合成量就减少球蛋白虽然不是肝细胞合成，但当肝实质细胞受损，间质细胞增生时，球蛋白的生成增加因此，在肝脏疾病时，可表现出血液中蛋白质质和量的改变其主要表现为白蛋白减少，纤维蛋白原减少，球蛋白的增多等因此，测定血清中蛋白质含量和分析其组分的变化，可以了解肝脏蛋白质代谢的功能,肝功能实验室检查内容,10,正常参考值总蛋白：60-80g/L 白蛋白：40-55g/L球蛋白：20-30g/LA/G：1.5-2.5:1,总蛋白、白蛋白等的检测,肝功能实验室检查内容,11,临床意义血清总蛋白与白蛋白升高急性失水、肾上腺皮质功能亢进血清总蛋白与白蛋白降低肝细胞损害合成减少：肝炎、肝硬化、肝癌总蛋白60g/L,白蛋白25 g/L，低蛋白血症营养不良：摄入不足丢失过多：肾病、烧伤、大出血消耗增加：结核、甲亢、恶性肿瘤,肝功能实验室检查内容,12,血清总蛋白与白蛋白升高 TP80g/L（高蛋白血症）A 35g/L（高球蛋白血症）慢性肝病、M蛋白血症、自身免疫性疾病、慢性炎症和感染如结核、麻风、慢性血吸虫病血清TP降低生理性减少（e.g.340 mol/L 重度黄疸,肝功能实验室检查内容,19,2.判断黄疸的类型STB 340-510 ummol/L 阻塞性黄疸 170-265 ummol/L 不完全梗阻为 17-200ummol/L 肝细胞性黄疸 85 ummol/L 溶血性黄疸,肝功能实验室检查内容,20,3.结合血清胆红素的分类来判断黄疸类型STB 和非结合胆红素增高为溶血性黄疸STB和结合胆红素增加为阻塞性黄疸STB、结合胆红素及非结合胆红素都增加为肝细胞性黄疸,肝功能实验室检查内容,正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果,肝功能实验室检查内容,22,第三节胆汁酸代谢检查,肝功能实验室检查内容,血清总胆汁酸（Total Serum Bile Acid, TBA）,正常值： 0 - 10mmol/L（循环酶法）临床意义 反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害）急慢性肝炎：早于ALT升高，迟于ALT恢复，TBA异常不一定伴胆红素升高，肝硬化、肝癌：明显升高肝内、肝外的胆管梗阻门脉分流进食后一过性增高,肝功能实验室检查内容,24,第四节血清酶学检查,肝功能实验室检查内容,25,肝脏是酶含量最丰富的器官，肝细胞损伤时，许多酶如ALT、AST、GGT、ALP释放入血，导致血浆酶水平升高1.肝脏疾病时酶活力改变的机制酶合成异常肝细胞释放增加 2.分类反映肝细胞病变和坏死的酶反映肝、胆淤滞的酶反映肝纤维化的酶反映肝细胞合成功能的酶,肝功能实验室检查内容,26,1.肝细胞病变和坏死的酶,谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT） 为最敏感的肝细胞检测指标之一天门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶，AST） 参考值ALT 10-40 U/L AST 10-40U/L,肝功能实验室检查内容,临床意义 病毒性肝炎急性病毒性肝炎：转氨酶阳性率 80-100%，ALT：500-1000U/L ASTALT居多非病毒性肝炎 脂肪肝、药物性肝损、酒精性肝病、胆系疾病、心衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高一些药物或毒物所致升高： 氯丙嗪、异烟肼、奎宁和酒精、铅、汞、四氯化碳、有机磷中毒,肝功能实验室检查内容,29,2.肝细胞合成酶,胆碱酯酶（AChE)参考值：130-310 U/L临床意义：肝脏合成AChE,肝实质细胞损害时， AChE活力降低,肝功能实验室检查内容,30,3.胆道梗阻的酶,碱性磷酸酶（ALP）的测定概述：血清ALP大部分来自肝脏和骨骼参考值：成人：10-110 IU/L；1-12岁：500 U/L,肝功能实验室检查内容,临床意义：1. 80的阻塞性黄疸患者，如胆石症，肝、胆、胰头、壶腹部肿瘤等ALP均增高，ALT无明显增高2. 肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但ALP正常或升高3. 骨骼疾病:骨折恢复期、或骨细胞瘤时，纤维性骨炎、佝偻病、骨软化病、ALP升高4. 妊娠后期可见ALP升高5. 生理性升高：生长期的儿童和青少年,肝功能实验室检查内容,32,-谷氨酰转肽酶（GGT）的检测原理：GGT分布在胆管或胆道系统参考值：50U/L临床意义急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高肝癌 90显著升高阻塞性黄疸：胆道阻塞、胆管炎明显升高，幅度大于转氨酶、ALP酒精性肝病、药肝、脂肪肝等明显或中度以上升高，ALT和AST轻度升高,肝功能实验室检查内容,33,第五节脂类代谢功能检查,肝功能实验室检查内容,34,1.血清胆固醇测定,参考值 5.17 mmol/L临床意义降低：肝细胞受损，胆固醇脂化障碍，胆固醇减少，如肝硬化、肝衰竭升高：胆汁淤积,肝功能实验室检查内容,35,2.血清甘油三酯,参考值0.56-1.7 mmol/L临床意义增高：脂肪肝、阻塞性黄疸、动脉粥样硬化、高脂血症等降低：严重肝衰、甲状腺功能减退等,肝功能实验室检查内容,36,3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL）,一般通过HDL-C亚型含量间接反映HDL水平参考值0.94-2.0 mmol/L临床意义HDL-C对诊断冠心病有重要价值（HDL-C与TG呈负相关，也与冠心病的发生呈负相关肝损害和肾病综合征时，HDL-C降低,肝功能实验室检查内容,37,4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL）,LDL是血清中携带胆固醇的主要颗粒LDL向组织及细胞内运送胆固醇，直接促使动脉粥样硬化参考值2.07-3.12 mmol/L临床意义LDL水平升高与冠心病的发生呈正相关,肝功能实验室检查内容,38,6.载脂蛋白A1,Apo-A1是HDL的主要载脂蛋白成分（90%）Apo-A1有清除组织内脂质和抗粥样动脉样硬化作用参考值1.420.17 g/L（男） 1.45 0.14 g/L（女）临床意义Apo-A1血清水平与冠心病发病率负相关,肝功能实验室检查内容,39,7.载脂蛋白B,Apo-B是LDL的主要载脂蛋白（98%）是动脉粥样硬化的风险指标参考值1.010.21 g/L（男） 1.07 0.23 g/L（女）临床意义Apo-B水平与动脉粥样硬化和冠心病正相关胆汁淤积也可使血清Apo-B升高,肝功能实验室检查内容,肝功能实验室检查总结,肝功能实验室检查内容,肝功能总结（1）：反映肝细胞有无受损及严重程度的指标：谷丙转氨酶ALT（GPT）、谷草转氨酶AST（GOT）反映肝细胞生物合成和代偿能力的指标：总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、胆碱酯酶（CHE）、凝血酶原时间（PT）、胆固醇（CHOL）,肝功能实验室检查内容,肝功能总结（2）：反映肝脏排泄、分泌及解毒功能的指标：总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、总胆汁酸（TBA）、血氨（NH3）反映胆汁淤积的指标：碱性磷酸酶（ALP）、r谷氨酸转肽酶（GGT）,肝功能实验室检查内容,肝功能总结（3）：反映肝脏慢性炎症和纤维化的指标：型前胶原氨基肽（PP）、型胶原（/PC）、层黏蛋白（LN）、透明质酸（HA）肝细胞异常增生的检测：甲胎蛋白（AFP）,肝功能实验室检查内容,肝功能损害的辅助检查,辅助检查,病原学检查：影像学检查：内镜检查：肝脏活组织检查：,肝功能损害的辅助检查,辅助检查,肝炎病原学检查：病毒标记物（乙肝两对半、HBV DNA定量、甲肝或戊肝抗体、HCV RNA定量等），细菌培养，大便找肝吸虫卵,肝功能损害的辅助检查,47,1.甲型肝炎（HAV）,方法 ELISA检测HAV-IgM临床意义 HAV-IgM在亚临床期即已出现，在感染后3个月仍维持在较高水平，因此，甲型肝炎的早期诊断依据,肝功能损害的辅助检查,48,2.乙型肝炎（HBV）,肝功能损害的辅助检查,方法 ELISA检测项目HBsAgHBsAbHBcAbHBeAgHBeAbHBc-IgM 前五项称为“乙肝两对半”；六项称为“乙肝三对”,49,HBsAg是诊断HBV感染的最常用指标；传染性标志之一HBsAb为中和抗体，有清除HBV和防止再感染的作用，出现于乙肝恢复期，提示感染终止；注射疫苗后，可呈阳性HBeAg是HBV的核心部位，阳性结果是具有传染性的标志HBeAb急性期即出现阳性者易进展为慢性乙型肝炎；HBeAg与HBeAb均阳性，且ALT升高时可进展为原发性肝癌HBcAb主要反映的是HbcAb IgG，是感染HBV后最早出现的标志性抗体，所有个体都会产生，是乙肝流行病学调查的良好指标，其检出率比HBsAg更敏感，可作为HBsAg阴性的HBV感染的敏感指标HBc-IgM是窗口期唯一能测出的HBV标志物，既是乙型肝炎近期感染指标，也是HBV在体内持续复制的指标，并提示病人血液有传染性,肝功能损害的辅助检查,慢性乙肝携带者无血清学转变图,慢性乙肝携带者后期出现血清学图,急性乙肝痊愈的血清指标变化图,HBsAg第一个出现（13月）12月后，HBc-IgM出现，AST/ALT升高，黄疸出现，HBsAg和HBc-IgM并存随病毒消除，HBsAb出现在少部分病人中，出现“Core Window”，只有HBc-IgM恢复期，HBsAb和HBcAb会长期存在,HBsAg +,HBeAg +,HBsAb -,HBeAb -,HBcAb +,大三阳双抗原阳性,HBsAg +,HBeAg +,HBsAb -,HBeAb -,HBcAb -,病毒复制， 具有传染性,HBsAg +,HBeAg -,HBsAb -,HBeAb +,HBcAb +,小三阳小二阳,HBsAg +,HBeAg -,HBsAb -,HBeAb -,HBcAb +,一般说，病毒停止复制，不再具传染性，但如为复制，查HBV-DNA定,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb +,HBeAb -,HBcAb -,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb +,HBeAb -,HBcAb +,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb +,HBeAb +,HBcAb +,接种乙肝疫苗成功，或乙肝病毒感染恢复期，对乙肝已有免疫力。,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb -,HBeAb +,HBcAb +,既往感染单独抗HBc阳性不 是传染性的指标。,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb -,HBeAb -,HBcAb +,HBsAg -,HBeAg -,HBsAb -,HBeAb -,HBcAb -,未感染乙肝，但为易感者。,58,3.丙型肝炎（HCV）,1.丙肝病毒抗体：抗HCV 抗HCV在感染发病后后2-6个月阳性，是诊断丙型肝炎的主要指标。2. HCV-RNA 是丙肝病原学诊断依据。阳性可确诊。,肝功能损害的辅助检查,59,4.戊型肝炎（HEV）,方法 ELISA检测 HEV-IgM临床意义 HAV-IgM是确诊急性戊型肝炎的指标。,肝功能损害的辅助检查,辅助检查,影像学检查：肝脏B超，CT，MRI，MRCP、血管造影、胆管造影,肝功能损害的辅助检查,辅助检查,内镜检查：胃镜（食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病），超声内镜（门脉系统有否栓塞），腹腔镜肝脏活组织检查： 协助诊断和治疗：如慢性肝炎的分期、分级的评估，肝内占位病变的性质 注意适应证、禁忌证,肝功能损害的辅助检查,肝功能损害的原因,肝脏损害的原因,常见的导致肝脏损害的原因有 ：感染药物性肝病 酒精性肝病 自身免疫性肝病 非酒精性脂肪性肝病 其他原因,肝功能损害的原因,感染： 我国最常见，排第一病种病毒：最常见，我国是病毒性肝炎大国，包括各型肝炎病毒，甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒；CMV(巨细胞)病毒细菌感染：大肠杆菌、金葡菌、结核杆菌等寄生虫：血吸虫、肝吸虫、疟疾等其他病原体：阿米巴、真菌,肝功能损害的原因,药物性肝病,近几年越来越受到重视使用的药物品种越来越多，医生和病人对药物的依赖也越来越重，尤其是滥用药物的问题越趋严重在这种背景下，药物性肝损害的比例不断上升,治 病,致 病,肝功能损害的原因,药物性肝病,欧美国家的报道：在急性肝衰竭患者中，药物性肝病的比例占1540常见的药物如化疗药、抗结核药、抗免疫排斥药、中草药等要做到及早发现，尽早治疗，更主张在可预测的情况下给予预防性的护肝药物,肝功能损害的原因,酒精性肝病据估计，世界上约有1500万2000万人酗酒，其中10%20有不同程度的酒精性肝病西方国家十分常见，随着我国国民经济的发展，近年来酒精性肝病的发病及死亡情况在我国呈迅速增长趋势，成为第二大肝病病种酒精对肝脏的损害后果包括：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝硬化,肝功能损害的原因,自身免疫性肝病：包括自身免疫性肝炎（AIH）、原发性胆汁性肝硬化（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）基本的发病机制为：对自身抗原耐受被打破，激发自身免疫反应，导致组织损伤其中AIH全世界范围发病率为（1320）/10万，以青少年女性多见,肝功能损害的原因,非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、脂肪性肝硬化通常合并肥胖症和（或）2型糖尿病、高脂血症西欧、美国、日本普通人群NAFLD患病率为1024，其中肥胖