静脉血栓栓塞新稿ppt课件

深静脉血栓形成与肺栓塞,郑州大学第一附属医院 黄振文,深静脉血栓形成(DVT) 近端DVT(髂股型): 腘静脉以上静脉(含腘静脉) 远端DVT(腓静脉型): 腓静脉血栓(腘静脉以下)肺栓塞 (PE),静脉血栓栓塞(VTE)概述：,DVT常见部位,左髂静脉,股静脉,股深静脉末端,位于内收肌管的腘静脉,腓肠肌肌内静脉,胫骨后静脉,近端DVT(髂股型),远端DVT(腓静脉型),深静脉血栓形成(DVT),腓静脉型DVT多无症状; 有40%-50% 1 周内向近端延展近端DVT可有患肢疼痛、肿胀等症状。年发生率:1/1000 约40%-50%发生PE,从深静脉血栓形成(DVT)到肺栓塞(PE),1.大面积PE(50%) 严重缺氧 急性右心衰竭 死亡2.有症状的非大面积PE 呼吸衰竭3.无症状PE 无症状重复 肺动脉高压,VTE发病率与死亡率,1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264.2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE: 第3位的常见血管疾病 等于“卒中的发生率3年发生率: 单纯DVT 高达 145/10万1,2 PE(伴有或不伴DVT) 高达 69/10万3,VTE: 经常得不到及时诊断,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半 1,约80%DVT病例无临床表现2,3,1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826.2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.,DVT,致死性PE,肺栓塞易误诊, 且有很高的死亡率医院死亡病例尸检, 10%-25%与PE有关住院患者大约 1%死于PE190%以上PE血栓来源于下肢深静脉280% PE起病时无临床症状32/3死亡发生在1-2h内3,为什么说VTE是无声的“杀手”?,Morrell MT and Dunnill MS, Br. J Surg, 1968;55:347-352Hull RD, et al, Chest, 1986;89:374s-383sCollins R et al, N Eng J Med, 1988;318:1162-1173,二. VTE发病机制,1.VIRCHOW三角:静脉瘀血 血管壁损伤 血液高凝状态,静脉瘀血 血管壁损伤 血液高凝状态 卧床 创伤 手术后阶段 手术后 烧伤 妊娠期 妊娠期 下肢手术 口服避孕药 产后 败血症 癌症 肥胖 静脉曲张 肾病综合征 血栓形成后 创伤、烧伤 感染 高凝状态 糖尿病 血液疾病 遗传性凝血蛋白质缺陷,2. 特发性VTE,抗纤维蛋白原缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏Leiden因子V突变 杂合子 纯合子G20210A凝血酶原 基因突变(杂合子),异常纤维蛋白原血症 VIII因子水平增高 IX因子水平增高 高半胱氨酸血症 抗磷脂抗体,不同情况DVT的危险性和发生率,病人组 DVT发生率 95%CI择期髋关节置换术 51% 47%-54%多发创伤 48% 43%-53%脊髓损伤 38% 31%-66%全膝关节置换术 34% 30%-39%后路前列腺切除术 30% 26%-34%普外科 25% 24%-27% 妇产科手术 24% 16%-34%心肌梗死 24% 18%-30%普通内科 27% 19%-36% 神经外科 22% 20%-28%老年科(65岁) 9% 5-15%,深静脉血栓形成通常起源于腓肠肌的静脉窦， 偶尔起源于近端静脉腓肠肌静脉血栓常自发溶解，很少有症状和引起PE未治疗的腓静脉血栓约25%在1周内延伸至近端静脉近端深静脉血栓形成引起PE的危险性为50%致死性血栓大多数来源于近端深静脉慢性广泛下肢深静脉血栓形成引起“股蓝肿”,VTE发病规律,三. VTE诊断与治疗 (一) 深静脉血栓栓塞(DVT)诊断,诊断前临床线索纤维蛋白D-二聚体(D-D)超声检查(CUS): 首选 超声探头压迫近端深静脉不能变平 血栓检出敏感性和特异性95%静脉造影术: 确诊, 不常用 深静脉持续腔内充盈缺损 潜在危险: 碘过敏反应/肾功能障碍,深静脉血栓栓塞(DVT)治疗,1. 抗凝治疗普通肝素(UFH)需血凝监测肝素-血小板减少-血栓形成综合征: 1周(3%)可引起骨质疏松: 见于长期应用(1个月)低分子量肝素(LMWH)与UFH同样有效不需血凝监测 较少引起出血生物利用度高较少引起骨质疏松和肝素-血小板减少-血栓形成综合征,UFH IV 负荷量5000U或80U/kg 1000U/h静滴 调节INRLMWH 达肝素(法安明) IH 100U/kg q12h或200U/kg/d 总量18000U/d 依诺肝素(克赛) IH 1mg/kg q12h或1.5mg/kg/d 总量180mg/d 那屈肝素 IH 86U/kg q12h或171U/kg/d 总量17100U/d华法林 口服 后续治疗,抗凝注意事项,治疗第一天, 使用UFH或LMWH同时开始口服华法林华法林治疗3-4天后, 测定INR, 并进行剂量调整, 将INR稳定在2.5左右, 然后停用肝素。一般肝素至少使用5天左右。最初1-2周内, 需每周监测2次INR, 以后每周1次, 直至INR稳定,2. 溶栓治疗溶栓剂比抗凝剂更快地溶解新鲜血栓和重新开放静脉只用于: 有威胁肢体的血栓形成; 出现症状3个月 INR2.5(23) 暂时或可逆危险因素 3个月 首次发生特发性VTE 6个月 复发的特发性VTE或 12个月 持续危险因素 或无限期抗凝有症状的单纯小腿血栓 抗凝612周,(二) 急性肺栓塞(PE)诊断,1. 症状呼吸困难(80%-90%)胸痛(40%-70%)晕厥(11%-20%)烦躁不安, 惊恐/濒死感(55%)咯血(11%-30%)咳嗽(20%-37%)心悸(8%-10%) 呼吸困难/胸痛/咯血:三联征不足30%,2. 体征呼吸急促(70%)心动过速(30%-40%)一过性血压或休克紫绀(11%-16%)发热(43%): 多低热颈静脉充盈(12%)肺部哮鸣音(5%)/湿罗音(18%-51%) 胸腔积液(24%-30%)肺动脉第二音亢进(23%),3. 临床类型 不可解释的呼吸困难型 急性肺源性心脏病型 急性心源性休克型 肺梗死型 猝死型,4. 实验室检查 心电图,电轴右偏、顺钟向转位 S1Q和T 肺型P波 RaVR增加 TV1-4倒置 完全或不完全RBBB 心律失常 ( 注意动态变化！),4. 实验室检查 血浆D-二聚体,敏感性90，但属非特异性D-D升高还见于:术后至少一周心肌梗死脓毒病几乎所有的其他全身疾病500g/L提示无急性PE,有排除价值,4. 实验室检查 动脉血气分析,PaO280mmHg者占88%低碳酸血症占93%P(A-a)O2增大: 占86%-95% P(A-a)O2=150-PaO2+(1.25x PaCO2)正常青年人P(A-a)O2为515mmHg老年人/肺疾病可高达2530mmHg,4. 实验室检查 胸部X线片,区域性肺血管纹理变细 / 稀疏 / 消失肺浸润 / 肺梗死阴影 / 楔形阴影肺容积缩小 / 肺不张 / 膈肌抬高奇静脉和上腔静脉影增宽肺动脉高压: 肺动脉干增粗或截断征右室大完全“正常”；,4. 实验室检查 超声心动图(1),经胸多普勒超声心动图经食管多普勒超声心动图显示肺栓塞直接征象显示肺栓塞间接征象 右房/右室增大，肺动脉压,超声心动图(2),右心室明显扩大，左心室减小,超声心动图(4),左肺动脉内被回声均匀的血栓完全堵塞，并延伸至主肺动脉内，主肺动脉及左右肺动脉均增宽,超声心动图(5),右心房内血栓,4. 实验室检查 核素肺显像(1),典型: 呈肺段分布的灌注缺损假阳性的原因：血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液)；支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张)局部肺泡缺氧引起肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心衰竭)肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核)肺切除术后,核素肺显像(2),肺通气/灌注显像：肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞；病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不诊断肺栓塞(肺梗死除外)；肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病；肺通气与灌注显像均正常，可除外肺栓塞,核素肺显像(3),(a)为99mTc-MAA肺灌注显像; (b)为99mTc-DTPA肺通气显像,核素肺显像(4),肺灌注显像显示多处呈肺段分布的缺损,4. 实验室检查 CT血管造影(1),增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)：直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁)，完全梗阻及轨道征间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小，缺支堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期呈马赛克征(mosaic perfusion)肺梗死灶及胸膜改变等,CT血管造影(2),主肺动脉及左肺动脉主干内可见较大的充盈缺损影,CT血管造影(3),右肺动脉主干后壁充盈缺损,CT血管造影(4),右肺动脉远端典型“轨道征”,CT血管造影(5),右上叶肺动脉完全闭塞，左上叶肺动脉充盈缺损,CT血管造影(6),右中叶肺动脉及双下基底段动脉充盈缺损,CT血管造影(7),左上叶肺动脉充盈缺损,实验室检查 磁共振血管造影(1),肺栓塞诊断深静脉血栓形成的检查,磁共振血管造影(2),磁共振肺动脉造影显示两肺多处动脉缺支,实验室检查 肺动脉造影(1),有价值的征象：肺动脉内充盈缺损肺动脉分支完全阻塞(截断现象)肺野无血流灌注肺动脉分支充盈和排空延迟有一定危险，特别是肺动脉高压者,肺动脉造影(2),右肺动脉显影欠佳,急性肺栓塞(PE)治疗,1. 溶栓治疗血流动力学不稳定, 建议溶栓治疗不建议经导管局部溶栓短期静脉溶栓优于长时间静脉给药,溶栓方法,尿激酶: 12h方法: 负荷量4400U/kg 10min 静注 随后2200U/kg/h, 持续静滴12h 2h方法: 2万U/kg, 持续静滴2h链激酶: 25万U,30min静注; 10万U/h静滴24hrt-PA: 50mg持续静滴 2h 效果佳 增加到100mg, 效果未增,对象：大块、次大块肺栓塞时间窗：14天，个别30天各种方案疗效均佳：有效率达94%rt-PA见效早于尿激酶急重症用2h方案不急、发病时间稍久，用12h方案,2. 抗凝治疗高度怀疑PE: 诊断性检查/同时抗凝治疗短期SC LMWH或IV UFHLMWH或UFH至少5天, 联合华法林, INR达2.5左右, 停肝素(1A)严重肾功能衰竭: IV UFH; 不用LMWH,导管抽吸或粉碎术 多数PE, 不推荐 仅用于不能溶栓/病情严重, 或病重没时间静脉溶栓肺动脉血栓切除术 多数PE, 不推荐 适用于不能溶栓/病情严重, 或病重没时间静脉溶栓腔静脉阻断-腔静脉滤器 用于抗凝禁忌或并发症严重/及充分抗凝血栓再发者,3. 其他,三、VTE的预防,静脉血栓形成(VTE)危险分层 DVT和PE危险发生率(%) 腓部DVT 近端DVT 有症状PE 致死性PE低危 2 0.4 0.2 0.002中危 10-40 2-8 1-8 0.1-0.4高危 40-80 10-20 4-10 1-5,THR 术后VTE发生率,未进行血栓预防 DVT 50 % 近端DVT 20 % 致死性PE 0.5%,已进行血栓预防有症状VTE 2-5 %*致死性PE 几乎没有,静脉血栓栓塞的预防,一般建议不建议用阿司匹林.低分子右旋糖酐预防用抗栓药, 推荐医生参考厂商提供的用药指南,骨科、妇科、泌尿科、普外科1. 大型手术,有其他危险因素 建议: 术前12h或术后12-24h开始UFH 5000U bid 或LMWH 5000U qd, 直至下床 fondaparinux 2.5mg/d术后6-8h开始用 术前或术后当晚开始华法林(INR2.0-3.0) 以上三种抗凝之一(均为1A) 2. 恶性肿瘤扩大手术及有其他危险因素, 推荐UFH 5000U tid(1A)或LMWH 5000U/