快速进展性痴呆课件

快速进展性痴呆（或认知功能障碍）,痴呆是一种以认知功能损害为核心症状的获得性智能障碍综合征，其严重程度足以干扰日常生活能力或社会职业能力。快速进展性痴呆（RPD）是指一类急性或者亚急性起病，在数天、数周或数月内迅速进展的痴呆综合症。可能存在可以逆转的原因。,概述,ANN Neurol. 2008 July；64（1）：97-108,病因多样性,（Wernicke脑病、VtimB12缺乏）（血管炎，自身免疫疾病）（FTD,DLB,CBD）(PCNSL,胶质瘤，转移瘤)（克雅氏病，HIV,病脑，梅毒等）（桥本脑病，严重甲减）（酒精，药物中毒）（关键部位的脑梗死、静脉窦血栓、硬脑膜动静脉瘘）,RPD病因学,克雅病（CreutzfeldtJakob disease，CJD）为人类最常见的一种朊蛋白病。包括： 散发型（sCJD）(85-90%) ， 家族遗传型（genetic CJD）(5-15%) ， 医源型（aquired CJD）(1%)， 变异型（vCJD）。,克雅病,CJD呈世界范围发病，据统计在50多个国家发现本病，迄今为止已报告2000多例。本病在世界范围内的发病率是1-2/百万/年CJD发生率的年龄曲线是35岁开始上升，50岁为高峰，而后急剧下降。起病后数月至1年内死亡。,流行病学,CJD是一种可传染性的海绵状脑病，是导致RPD的主要病因之一。 病理：神经细胞海绵样变性和朊蛋白沉积。临床：快速进展性痴呆，伴或不伴肌阵挛，小脑症状，椎体系和锥体外系症状，无动缄默、视觉障碍。 辅助检查：脑电图、头颅影像学，脑脊液，14-3-3蛋白。 确诊：脑活检或者尸检。,克雅氏病,病理生理学,Prion protein contact recruits normal protein into abnormal conformations.,进行性痴呆肌阵挛视觉或小脑障碍锥体/锥体外系功能异常运动不能性哑症,临床表现,60-80%的病例出现特征性的0.5-2 Hz的双相/三相周期性复合波,脑电图,MRI上局限于皮质灰质（称为带状征）和（或）深部核团（纹状体和丘脑）的弥散首先结果对克-雅病是敏感和特异的。 N Engl J Med 2012；366：836-42,CJD影像学表现,DWI比T2WI和FLAIR更加敏感,Chin Med J 2006 ；119（15）：1242-1247,CJD影像学表现,V-CJD的影像学表现,曲棍球征和丘脑枕,Ann Neurol 2008；64：97-108,病理学,normal brain (left side) and CJD brain (right side).,CJD诊断流程,当诊断CJD的可能性在20%-90%之间时，14-3-3蛋白的检测是非常有用的，当临床医生怀疑CJD诊断的可能性，极低或者极高时，14-3-3蛋白检测就不再有用了。,CJD脑脊液检查14-3-3,Neurology,2012,79(6),CJD脑脊液检查Tau蛋白,较多研究已经证实，脑脊液中A42、总tau蛋白（T-tau）和P-tau等是AD诊断的重要生物标志物，其检测有助于AD与肿瘤、脑炎等相鉴别，并在一定程度上有助于鉴别AD与其他类型痴呆，也是预测轻度认知功能障碍（mild cognitiveimpairment，MCI）向AD转化的重要生物标志物。克雅病（Creutzfeldt-Jakobdisease，CJD）患者脑脊液T-tau含量常明显高于AD，敏感度和特异度分别为93%和90%-100%，脑脊液T-tau极度升高多提示CJD的可能性。,CJD脑脊液检查,目前沿用的仍然是1998年WHO建议的诊断标准。 没有提及头颅影像学的证据，而弥散加权成像对诊断CJD的敏感性92.3%，特异性达95%。DWI比脑电图和14-3-3蛋白更早发现异常。 14-3-3蛋白的价值很大程度上取决于临床医生对于患者CJD可能性的判断。CJD患者脑脊液T-tau含量常明显高于AD，敏感度和特异度分别为93%和90%-100%，脑脊液T-tau极度升高多提示CJD的可能性。 脑电图特异性较高，但是不够敏感。,CJD诊断标准,散 发 型 CJD 确诊 1. 具有典型/标准的神经病理学改变； 2. 蛋白酶抗性PrP。,诊断标准,诊断标准,1. 进行性痴呆2. 典型的脑电图改变3. 和/或脑脊液14-3-3蛋白阳性，4.以及至少具有以下4种临床表现中的两种：（1）肌阵挛（2）视觉或小脑障碍（3）锥体/锥体外系功能异常（4）无动性缄默5.以及临床病程短于2年。,临床诊断-sCJD,诊断标准,1. 进行性痴呆 2. 以及至少具有以下4种临床表现中的2种: （1）肌阵挛 （2）视觉或小脑障碍 （3）锥体/锥体外系功能异常 （4）无动性缄默 3.以及临床病程短于2年。,疑似诊断-sCJD,所有诊断应排除其他痴呆相关疾病,诊断标准,在散发型CJD诊断的基础上具有:（1）有医源性感染的证据。,医源型CJD,诊断标准,确立诊断或临床诊断CJD病人： 具有一级亲属中的肯定或可疑的CJD病人， 和/或本病特异的PrP基因突变。,遗传型CJD,诊断标准,（Wernicke脑病、VtimB12缺乏）（血管炎，自身免疫疾病）（FTD,DLB,CBD）(PCNSL,胶质瘤，转移瘤)（克雅氏病，HIV，病脑，梅毒等）（桥本脑病，严重甲减）（酒精，药物中毒）（关键部位的脑梗死、静脉窦血栓、硬脑膜动静脉瘘）,RPD的鉴别诊断,维生素B1缺乏导致的急性神经精神综合征，典型的三联征是：眼肌麻痹/眼球震颤、精神异常、共济失调，三者同时出现仅16%。 MR是目前最有价值的诊断方法，敏感性53%，但是特异性高达93%。 Korsakoff综合征常继发或伴随于WD，表现为迅速的记忆丧失而出现虚构症状。多见于肿瘤患者、外科手术禁食患者、长期饮酒患者、极度营养不良患者。,Wernicke-Korsakoff综合征,29岁女性，胰腺炎合并囊肿引流术后出现烦躁，嗜睡，心动过速，MR:双侧丘脑内侧，下丘脑，乳头体，中脑导水管周围灰质，第四脑室底部和小脑中线出现异常信号。经过三天的维生素B1治疗后症状消失。,Wernicke-Korsakoff综合征,500mg维生素B1+100ml生理盐水，静滴三十分钟以上：一天三次，连续使用三天。（少数人可能对静脉滴注过敏，可0.2 im q12h）。 如果有效，改为每天250mg肌注/静注，维持3-5天。 如果无效，停用维生素B1针。 GianPietro Sechi，Lancet Neurol 2007;6:442-55,治疗,Inj. Vit B1 0.1. im. Qd.,预防,一位长期大量饮酒的男性，因为意识模糊到医院，输注葡萄糖后陷入昏迷，3天后死亡。,Wernicke-Korsakoff综合征,桥本脑病是一种少见的与自身免疫性甲状腺疾病相关的脑病。 诊断标准必须： 1.表现为认知功能受损或神经精神症状的脑病， 2.抗甲状腺球蛋白抗体升高， 3.实验室及影像学检查可除外感染性、中毒性、代谢性、肿瘤性及副肿瘤性病因所致。,桥本脑病,反复卒中发作伴轻度认知功能损害的血管型，如一过性神经功能缺损、失语、癫痫或急性意识障碍 以痴呆和精神症状为主的持续进展型 桥本脑病的MR表现相差很大，可表现为局部缺血、脱髓鞘、血管性水肿及萎缩，敏感性近50%。 激素治疗有效。,桥本脑病,发热、反复抽搐五个月，记忆力下降伴头痛三天。五个月前抽搐发作后的MR 中华临床医师杂志2012年,桥本脑病,入院时入院后两周,伴随着颅内病灶的增加，患者认知障碍迅速加重,桥本脑病,由病毒、肿瘤和自身免疫等引起的常发生于海马回，扣带回与额叶眶面等边缘系统的炎症 本病的特征性症状是进行性痴呆及情感障碍。 自身抗体介导,边缘叶脑炎,在中颞叶、海马、扣带回，大多数为双侧对称性受累，少数为单侧。长T1，稍长T2信号，FLAIR可以更好的显示病灶。,边缘叶脑炎,一名有记忆障碍，痛性肌痉挛和反射亢进的60岁女性，确定为浸润性导管癌，抗双载蛋白抗体 N Engl J Med 2012：367 ：851-61,维生素B12缺乏引起的神经系统损害半数为脊髓和周围神经病变，4%-11%表现为抑郁和精神症状，有小部分痴呆进展迅速。 目前临床用的ELISA方法测量血VitB12可能出现假性增高现象。原因是有些巨幼贫患者血清中含有大量的内因子封闭抗体。,硬脑膜动静脉瘘,血管性疾病,患者 女，72岁，无明显诱因出现反虚迟钝、表情淡漠、少言、少动1个月，并逐渐加重。体检：表情淡漠，情绪低落，言语不自主，应答切题，双下肢平抬不能持久，双侧足背中度水肿。,69岁男性患者，个体生意者 言语减少三个月，记忆力，智能减退20余天 3个月前逐渐出现言语减少，20天前家属发现患者，言语减少较前更加明显，说话声量减小，远期、近期记忆力下降，回答问题时答非所问，上厕所时不关门，不关窗，一周前出现尿床，尿裤子，大便拉裤子情况，上厕所需提醒，出门认不出回家的路。MMSE10分,血管性疾病,大脑深静脉血栓,体检，生命体征正常，四肢肌力五级，双上肢肌张力略增加，双侧掌心下颌反射阳性，双侧病理征阳性。共济运动深浅感觉未见明显异常。 辅助检查：血常规正常，甲功五项正常，叶酸、维生素B12稍低，D二聚体538ng/L。,大脑深静脉血栓,影像学：MRI双侧丘脑异常信号，Flair高信号。直窦大脑大静脉条索征。MRV显示：大脑大静脉、直窦未见显影。,74岁男性，一年以来进展性智能障碍，CT可见不同时期，不同部位的出血，伴有进展性的白质损害,脑淀粉样血管病,脑淀粉样血管病（CAA）可以合并多种形式的颅内损伤，如微出血，脑叶出血，梗死，白质损害等：其中进展性的白质损伤可以迅速导致认知功能恶化。而激素治疗有可能延缓或阻止这