感染性心内膜炎指南

,感染性心内膜炎的管理2015 ESC IE管理指南,徐莹莹南昌大学第二附属医院 心内科,感染性心内膜炎(IE),IE 定义,是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的炎症性疾病，常伴赘生物形成,受损的心瓣膜内膜上可形成非细菌性血栓性心内膜炎瓣膜内皮损伤处聚集的血小板形成赘生物菌血症时血液中的细菌黏附于赘生物并在其中繁殖病原菌与瓣膜基质分子蛋白及血小板相互作用,IE流行病学,男女比例2:1女性患者预后差接受瓣膜置换术的概率相对小死亡率居高不下，仍高达16-25%合并心力衰竭、脓肿形成、栓塞或细菌性动脉瘤破裂早期病死率40-75%，晚期为20-25%,年发病率约3-10/10万人风湿性瓣膜病比例下降人工瓣膜、老年退形性变、经静脉吸毒、无器质性心脏病患者上升发病年龄有增加趋势医源性获得性IE更为常见因脑梗塞、急性左心衰死亡者增加,感染性心内膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以上,ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci.Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.,金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌草绿色链球菌牛链球菌其他链球菌肠球菌其他培养阴性,病原菌学变化葡萄球菌位居首位,链球菌已退至第二位,其次为肠球菌,IE流行病学,2015 ESC IE管理指南,Eur Heart J. 2015 Aug 29,强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。 对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合仍强调只对高危人群进行抗生素预防。对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。,2015 ESC IE管理指南,highlight,2015 ESC IE管理指南,8,高危人群,必要条件,菌血症,基础心脏病,强调口腔、牙齿和皮肤卫生，防止继发感染,避免有创医疗检查和操作，严格无菌操作,高危人群预防性应用抗生素,IE预防,IE预防,IE预防,1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属推荐术前 30-60 分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人 2 g / 儿童 50 mg/kg 口服或静滴头孢唑啉或头孢曲松，成人 1 g / 儿童 50 mg/kg 静滴头孢氨苄，成人 2 g/ 儿童 50 mg/kgi.v过敏者选用克林霉素，成人 600 mg/ 儿童 20 mg/kg 口服或静滴不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物,抗菌药物的选择,IE预防,2. 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗3. 心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即开始，如果术程延长，应重复应用至术后 48 小时停止4. 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应用抗菌药物5. 医源性感染性心内膜炎约占所有 IE 病例的 30%无菌原则,抗菌药物的选择,IE预防,心内膜炎团队,1. 需要心内膜炎团队处理的患者类型复杂性 IE 患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞、神经系统并发症或先天性心脏病非复杂性 IE 患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可转入治疗中心,ESC 专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对 IE 患者进行治疗,心内膜炎团队,2. 治疗中心的要求可为患者随时进行检查，TTE、TOE、CT、MRI、核素显像可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂性 IE 患者治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内、心外、麻醉、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及神经外科手术及介入设备,心内膜炎团队,3. 心内膜炎团队的任务应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的类型、疗程及随访方式参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情况，并参与医疗质量改进及患者教育定期进行门诊随访,心内膜炎团队,诊断,1. 临床特点千差万别，复杂多样90 的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性症状85 的患者存在心脏杂音 25 的患者诊断时合并有栓塞存在发热和栓塞的任何患者均应考虑 IE 的可能老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）应高度怀疑，以排除 IE 或避免延误诊断,诊断,2. 实验室检查可反映败血症的严重程度但并不能诊断 IE用于 IE 患者手术评分系统的相关的危险分层包括胆红素，肌酐，血小板计数等,诊断,3. 影像学检查TTE在 IE 的诊断、治疗中均起着关键作用TOE在术前和术中均起重要作用IE检查还应包括诸如多层螺旋CT，MRI，18F- 氟脱氧葡萄糖（FDG）正电子发射断层扫描（PET/计算机断层扫描（CT或其他成像技术,Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis.Eur Heart J 2014;35:624632.,18F-FDGPET/CT 在 IE 诊断中有前景，可以用于监测抗微生物治疗的反应,诊断,诊断,4. 微生物诊断血培养阳性IE血培养阴性IE5. IE组织学诊断病理检查切除的瓣膜组织或栓塞碎片仍然是 IE 诊断的金标准手术切除的心脏瓣膜样本必须收集在无菌容器中，不添加固定剂或培养基。整个样本应在微生物学实验室进行最佳恢复并鉴定微生物种类,诊断,确诊符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标准符合5条次要标准 疑似诊断符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准,预后评估,死亡率高，快速识别死亡高风险患者为扭转疾病病程提供机会影响IE的预后因素患者特征：高龄、PVE、DM、合并症并发症：HF、CKD、卒中、脓毒血症所感染的微生物：金葡菌、非HACEK-G-、真菌超声心动图检查结果：瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压、重症瓣膜功能障碍,抗菌治疗：杀菌、早期、大量、长程,抗菌治疗,口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗,抗菌治疗,口腔链球菌、牛链球菌群IE的抗菌治疗,抗菌治疗,葡萄球菌IE抗菌治疗,抗菌治疗,葡萄球菌IE抗菌治疗,抗菌治疗,葡萄球菌IE抗菌治疗,抗菌治疗,血培养阴性IE抗菌治疗,抗菌治疗,急性重症IE初始经验性抗菌治疗,抗菌治疗：补充建议,1. 氨基糖苷类抗菌药物用药指征和方式有所改变：目前不推荐用于治疗葡萄球菌感染性NVE2. 仅当有植入异物感染时（如PVE）才考虑使用利福平，抗菌药物有效治疗3-5天，菌血症消失，就可以开始用药用药原理：利福平联合用药对游离/复制期细菌可能产生拮抗作用，对生物膜内的休眠期细菌具有协同抗菌作用，以及预防利福平耐药变异株的产生3. 推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌感染性心内膜炎，使用奈替米星治疗PG敏感的口腔链球菌和消化链球菌，若当具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案（每天1次，药量10 mg/kg），同时联合第2种抗菌药物用药以增加抗菌活性、避免出现耐药性4. 现对于IE大多数抗菌药物治疗方案达成了共识，但是对于葡萄球菌感染性IE的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议,抗菌治疗,环脂肽类抗生素，万古霉素之后第二代糖肽类抗生素作用机制：通过扰乱细胞膜对氨基酸的转运，从而阻碍细菌细胞壁肽聚糖的生物合成，改变细胞质膜的性质通过破坏细菌的细胞膜，使其内容物外泄而达到杀菌的目的细菌对达托霉素产生耐药性可能会比较困难,达托霉素,抗菌治疗：达托vs万古,欧洲注册研究显示达托霉素治疗IE成功率高,未进行手术的左侧或右侧IE(n=196),总计(n=378),右侧IE(n=92),左侧IE(n=286),手术后左侧或右侧IE(n=174),患者比例%,2006年-2010年间的欧洲注册研究，对3621名IE患者进行回顾性分析，其中378名接受达托霉素治疗，研究目的评估达托霉素对心内膜炎患者的疗效,Dohmen PM,et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68:936942.,抗菌治疗：达托霉素,Levine DP在第10届国际心内膜炎和心血管感染研讨会上发表研究，研究显示，达托霉素治疗人工瓣膜心内膜炎的成功率达88%,Levine DP,et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2009;33(2):33-34.,CoNS:凝固酶阴性金黄色葡萄球菌；其他包括链球菌、葡萄球菌、棒状杆菌；一项多中心观察性病例回顾研究，对52名人工心脏材料感染患者(可评估病例32例)进行研究，评估达托霉素对人工瓣膜心内膜炎患者的疗效,临床成功率%,抗菌治疗：达托霉素,高剂量达托霉素治疗CIED相关性感染性心内膜炎的病例汇总报告,患者比例%,结论：高剂量的达托霉素对于治疗葡萄球菌CIED相关感染性心内膜炎有着很高的微生物应答以及临床反应，可能是个的安全可靠的选择。,Durante-Mangoni et al ，HD Daptomycin in CIED Endocarditis d CID 2012:54 (1 February) d 349,给药剂量中位数：8.3mg/kg达托霉素疗程中位数：20天退热及细菌清除中位数：4天,抗菌治疗：达托霉素,达托霉素肾安全性优于IE标准治疗方案1，且为妊娠B类药物2，在治疗瓣膜心内膜炎妊娠患者不会造成胎儿及患者不良后遗症3,P=0.004,肾功能不全发生率%,对246名金黄色葡萄球菌感染伴或不伴心内膜炎患者进行随机分组研究。124名患者接受每天每公斤注射6mg达托霉素；122名患者接受初始低剂量庆大霉素联合青霉素或万古霉素，比较两组患者的疗效及安全性；*:开始使用达托霉素,1.Fowler VG Jr,et al. N Engl J Med. 2006 Aug 17;355(7):653-65.2.注射用达托霉素说明书.3.Stroup JS,et al. Ann Pharmacother.2010 Apr;44(4):746-9.,（包括万古霉素组及半合成青霉素组）,抗菌治疗：达托霉素,IDSA:美国感染疾病协会；BSAC:英国抗菌化疗协会,1.Liu C,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):e18-55.2.Gould FK,et al. J Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89.3. Jonathan A. T. Sandoe1* et al,J Antimicrob Chemother 2015; 70: 325359,合并症处理：IE手术时机,Kang 研究针对存在较大赘生物IE患者，分early surgery(37) or conventional treatment (39）随访中位数749天,Kang DH, Kim YJ, Kim SH, Sun BJ, Kim DH, Yun SC, Song JM, Choo SJ, Chung CH,Song JK, Lee JW, Sohn DW. Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis. N Engl J Med 2012;366:24662473.,合并症处理：IE手术时限和指征,合并症处理：NS并发症管理,如存在心脏手术的指征，即使已发生TIA或无症状血栓，仍建议立即手术（I，B）如颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗（I，C)新发颅内出血，手术一般应推迟至少1月（IIa，B）发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅 CT 或 MRI 排除存在颅内出血后应立即手术（IIa，B）对于存在神经外科症状的IE患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行CT、MRI 血管造影辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行血管造影（IIa，B）,特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）,1.诊断开始心脏植入设备（CIED）感染的抗菌治疗之前建议做3次以上的血培养（I，C）无论 TTE 的结果如何，对于疑似 CDRIE 而血培养结果阳性或阴性的患者，建议行TOE检查，以评估导管相关的心内膜炎和心瓣膜感染（I，C）建议做 CIED 培养的时候，也做导管尖端培养（I，C）对于疑似 CDRIE 而血培养阳性、TTE 和 TOE 结果阴性的患者，可以考虑做心腔内超声心动图（IIb，C）对于疑似 CDRIE 而血培养阳性、TTE 和 TOE 结果阴性的患者，可以考虑放射性同位素白细胞显影和 18F-FDGPET/CT 扫描（IIb，C）,特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）,2.治疗原则对于确诊的 CDRIE 患者以及可能为游离囊状感染的情况，建议延长抗菌药物治疗和完全移出心脏辅助设备（I，C）若没有其他显著感染灶，且确定为阻塞性感染，可以考虑做完全硬件移除处理（IIa，C）对于可疑瓣膜感染但无相关证据显示心内设备感染的情况下，也可以考虑完全移除硬件设备（IIb，C）,特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）,3.设备移除的方式对于大部分 CDRIE 患者，建议皮下抽出设备，即使该设备上的的赘生物大于 10 mm（I，B）若皮下抽离的方式不完全或者难以施行，或者存在相关的重度破坏性三尖瓣感染性心内膜炎，可以考虑行手术抽离（IIa，C）如果设备上的赘生物过大（20 mm），可以考虑手术抽离（IIb，C）,特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）,4. 重新植入建议在设备抽离后重新评估重新植入的必要性（I，C）一旦认定需要重新植入，建议先进行几天或者数周的抗菌药物治疗（IIa，C）对于起搏器依赖且需先进行合适的抗菌药物治疗的患者，可以考虑行暂时的同侧固定策略（IIb，C）不建议常规植入临时起搏器（III，C）,特殊IE:心脏辅助设备相关IE（CDRIE）,5.预防在植入设备之前建议常规抗菌药物预防（I，B）除非是紧急手术，否则在植入血管内或心脏内异物之前应找出感染的源头，评估至少 2 周（IIa，C）,特殊IE:右心IE,出现以下几种情况则考虑手术治疗（IIa，C）在合适的抗菌药物治疗之后仍然无法根除微生物，或者菌血症仍持续，超过 7 天反复出现肺栓塞，瓣膜赘生物20 mm，不管是否合并右心衰继发于重度三尖瓣反流的右心衰，且利尿剂治疗效果较差,主要见于药物滥用者，金葡菌常见,49,发病率0.006%孕产妇死亡率接近33%，常见并发症心功能不全、动脉栓塞TEE检查宜监护胎心状况治疗须考虑抗生素对胎儿的影响药物治疗无法控制病情后才建议对孕妇进行外科瓣膜手术及终止妊娠,特殊IE:妊娠合并IE,特殊IE：ICU中,手术治疗后IE患者血流动力学不稳定、严重脓毒症IE重症患者的死亡率仍很高29%-84%诊断标准同前，然而临床表现可能不典型葡萄球菌属最常见真菌性感染,特殊IE：非细菌性血栓性心内膜炎（NBTE）,纤维蛋白、血小板聚集于瓣膜上难诊断附着部位很少炎症-松散，易栓塞非细菌性心内膜炎是一种与许多疾病相关疾病癌症、结缔组织疾病、自身免疫性疾病，血液高凝状态、败血症、严重烧伤、肺结核、