颅内高压、脑损伤病人的护理

颅内压增高与脑疝病人的护理,概 述,1.颅内压：成人正常值为70200mmH2O（0.72.0kPa）儿童为50100mmH2O（0.51.0kPa）2.颅内压增高 当颅内压持续高于正常范围时，称为颅内压增高。3.引起颅内压增高的原因可归纳为三类（1）颅腔内容物体积或量增加（最常见）（2）颅腔占位性病变（3）颅腔容积缩小,临床表现,1.颅内压增高“三主征” 包括头痛、呕吐、视神经盘水肿（见下图），是其主要临床表现 。,临床表现,2.意识障碍：颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。 3.生命体征紊乱：血压增高，尤其是收缩压升高、脉搏徐缓、体温升高、呼吸深慢并不规则甚至呼吸停止，即库欣反应。,临床表现,4.脑疝（1）小脑幕切迹疝：进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐散大。（2）枕骨大孔疝：意识障碍和瞳孔改变出现较晚。病人早期可突发呼吸骤停而死亡（见右图）。,大脑镰下疝（上）、小脑幕切迹疝（中）和枕骨大孔疝（下）,辅助检查,1腰椎穿刺：直接测量颅内压并取脑脊液检查，但当颅内压明显增高时应禁忌，以避免引发脑疝。2影像学检查：头部线、CT、MRI、DSA等检查有助于明确病因和病变部位。,治疗原则,1.非手术治疗：包括限制液体入量，应用脱水剂和糖皮质激素，亚低温冬眠疗法等以减轻脑水肿，降低颅内压。2.手术治疗：对于颅内占位性病变，争取手术切除。有脑积水者，行脑脊液分流术。脑室穿刺外引流术等均可缓解颅内高压，脑疝形成时应紧急手术治疗。,护理措施,（一）一般护理 1.体位：床头抬高1530，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿。2.吸氧：持续或间断吸氧3.控制液体摄入量：不能进食者，一般每日遵医嘱输液不超过2000ml。,护理措施,（二）病情观察观察病人意识状态、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。意识状态是最重要的观察指标，目前通用的是格拉斯哥昏迷记分法（GCS）。评定睁眼、语言及运动反应，以三者总和分来表示意识障碍轻重，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分,格拉斯哥昏迷计分表,最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分，脑死亡。,护理措施,1防治颅内压增高的护理（1）脱水疗法护理：常用的高渗性脱水剂是20甘露醇。（2）应用糖皮质激素护理。（3）亚低温冬眠疗法护理。,护理措施,2对症护理。3脑疝的急救与护理（1）保持呼吸道通畅并吸氧.（2）快速静脉输入甘露醇、呋塞米（速尿）等脱水剂和利尿剂（3）紧急做好手术前准备。,护理措施,4脑室引流的护理（1）注意引流管的连接和位置：引流管开口要高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压（2）注意引流速度和量：每日引流量以不超过500ml为宜。（3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角及折叠，不可用盐水冲洗。,（4）观察并记录脑脊液的颜色、量及性状（5）严格遵守无菌操作原则，注意保持引流装置的无菌状态。（6）拔管：开颅手术后脑室引流管一般留置34日。 拔管前试行夹闭引流管12天。,护理措施,健康指导,1介绍疾病有关的知识和治疗方法，指导病人学习和掌握康复的知识和技能。2防止剧烈咳嗽、便秘、负重等使颅压骤然增高的因素，以免发生脑疝。3颅脑手术后可能遗留神经系统功能的障碍，病人应遵循康复计划，循序渐进地进行多方面的训练，以最大程度恢复其生活能力。,颅高压歌诀,颅高压，三主征，头痛呕吐视盘肿。脱水首选甘露醇，激素冬眠颅压减。,经典例题,1.颅内压增高的重要客观体征是A.视力减退 B视野缩小 C.视神经乳头水肿D.双侧动眼神经麻痹 E.视神经萎缩2.脑水肿进行脱水治疗的常用药物是A.速尿 B.地塞米松 C.氢化可的松D.20%甘露醇 E.50%葡萄糖液,C,D,经典例题,3.颅内压增高的早期，生命体征改变表现为A.体温高、呼吸快、血压升高 B.呼吸急促、脉速、血压降低 C.呼吸困难、脉速、脉压缩小 D.体温高、脉搏快、血压升高 E.呼吸慢、脉搏慢、血压升高,经典例题,4.格拉斯哥昏迷计分法的依据是A.生命体征、感觉 B.瞳孔、反射、感觉 C.头痛、呕吐、视神经 D.睁眼、语言、运动反应E.感觉、运动、语言,经典例题,5.颅内压增高“三主征”为A.头痛、偏瘫、视野缺损 B.头痛、呕吐、视神经乳头水肿 C.血压升高、脉搏减慢、呼吸减慢 D.头痛、复视、呕吐 E.头痛、呕吐、失眠,经典例题,6.对颅内高压病人处理，下列哪项是错误的A.密切观察病情变化 B. 保持出入量平衡C. 保持大便通畅 D. 呼吸不畅可气管切E. 应用冰帽降温,B,颅脑损伤病人的护理,概 述,颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤，三者可单独或合并存在。其发生率仅次于四肢损伤，常见于交通、工矿事故、坠落、跌倒、钝器和锐器等直接或间接暴力对头颅的伤害。对预后起决定作用的是脑损伤的程度和处理结果。,头皮解剖额顶枕部,Page 25,病因,头皮损伤由直接外力所致。应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其他脑损伤，要询问病人受伤后的意识状况和有无其他不适。,临床表现,1. 头皮血肿（1）皮下血肿：血肿体积小，张力高，压痛明显（2）帽状腱膜下血肿：血肿较大，易于扩散，触之较软，有明显波动感。（3）骨膜下血肿：血肿也较大，但不超越颅缝，张力较高，可有波动，应注意是否伴颅骨骨折。,临床表现,皮下血肿,帽状腱膜下血肿,骨膜下血肿,临床表现,2. 头皮裂伤：多因钝性及锐器打击所致，出血较多，可致休克。3.头皮撕脱伤：是最严重的头皮损伤。多因发辫受机械牵拉，大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。伤后失血多，易发生休克，应及时处理。,治疗原则,较小的头皮血肿一般在12周可自行吸收，早期可予冷敷；血肿较大者可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。头皮裂伤要争取在24小时内清创缝合。头皮撕脱伤除紧急加压包扎、防治休克外，要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮,1.病情观察：密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。2.伤口护理：注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。3.预防感染：遵医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。,护理措施,脑损伤病人的护理,病因及分类,1.根据伤后脑组织与外界是否相通，将脑损伤分为开放性和闭合性两类。2.根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类。前者如脑震荡、脑挫裂伤；后者包括脑水肿和颅内血肿等。,临床表现,临床表现,辅助检查,X线平片、CT、MRI能清楚显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。,硬脑膜外血肿 急性硬脑膜下血 肿脑内血肿,处理原则,1.脑震荡：一般卧床休息12周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好2.脑挫裂伤：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水、电解质和酸碱平衡；防治脑水肿，对症处理等；重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。3.颅内血肿：采取钻孔置管引流术或开颅清除血肿,护理措施,（一）急救护理 1.妥善处理伤口：开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口局部不清洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压。遵医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。2.防治休克：有休克征象者应积极补充血容量并查明有无其他部位的损伤和出血，如多发性骨折、内脏破裂等，及时做好手术前准备。,护理措施,3.做好护理记录：记录受伤经过，异常表现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活动等,护理措施,（二）一般护理1.体位:抬高床头1530。昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位。2.保持呼吸道通畅：及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰，痰液黏稠时要给予雾化吸入；必要时置口咽通气管，或行气管切开术和人工辅助呼吸。,护理措施,3.营养支持：无法进食的病人应及早采用胃肠外营养。待肠蠕动恢复后，可采用鼻胃管补充营养。4.做好基础护理：预防压疮；保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩；留置导尿时，要定时消毒尿道口；防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免诱发颅内压增高。,护理措施,（三）病情观察1.病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容，目的是观察病情变化及治疗效果，及时发现和处理继发性病变。2.重点是观察病人意识状态、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化。,护理措施,（四）治疗配合1. 应用脱水剂、糖皮质激素、亚低温冬眠疗法等措施降低颅内压。2.应用抗生素防治颅内感染。3.对癫痫病人应掌握其发作先兆，做好预防措施；发作时应专人护理，保持呼吸通畅。,护理措施,4.昏迷者按昏迷常规护理，眼睑不能闭合者涂眼膏，预防角膜炎或角膜溃疡。5.高热病人，注意降温。6.做好手术病人术前常规准备和术后脑室引流的护理。,健康教育,脑损伤后遗留的语言、智力或运动功能障碍，通过康复训练在伤后12年内有部分恢复的可能。协助制订康复计划，鼓励病人尽早开始康复训练，如语言、运动等方面的功能锻炼；耐心指导，以改善生活自理的能力和社会适应能力。,经典例题,1. 病人，男性，21岁，因车祸致头部外伤，当时昏迷10分钟，清醒后诉头痛、恶心。经过治疗后再次昏迷，诊断为硬膜外血肿，手术前为防止脑疝形成的主要措施是A. 保持呼吸道通畅 B. 快速静滴甘露醇C. 头部冰袋降温 D. 应用肾上腺皮质激素E. 限制液体入量,B,经典例题,23共用题干：李某，男性，头部外伤后昏迷2小时，曾呕吐数次。入 院时测血压150/80mmHg，脉搏60次/min，呼吸 12次/min。应考虑“脑挫裂伤”，给予非手术治疗2.为及时发现小脑幕切迹疝，应重点观察A瞳孔、肢体活动 B血压、脉搏、尿量C意识、肌张力 D呼吸、体温、血压E压迫眶上孔的反应,A,经典例题,3.降低颅内压的主要措施是A床头抬高1530 B限制每日输液量C按时使用甘露醇 D吸氧、物理降温E保持呼吸道通畅,C,经典例题,4.急性硬脑膜外血肿，意识障碍的典型表现是A.昏睡 B.昏迷程度逐渐加深 C.中间清醒期 D.持续昏迷 E.昏迷后清醒5.脑挫裂伤临床表现哪项错误A.意识障碍可有中间清醒期 B.昏迷多30minC.有局灶症状、体征 D.脑脊液检查可有红细胞E.头痛、恶心、呕吐,C,A,经典例题,6.脑外伤病人抬高床头 1530的目的是A.减轻脑水肿 B.预防肺部并发症 C.防止呕吐误吸，利于进食 D.改善呼吸状态E.减轻头痛7.张先生，25岁，因车祸入院。查体：嗜睡，呼唤能睁眼，回答问题错误，对疼痛刺激能定位。其Glasgow昏迷分级计分为A.9分 B.10分 C.11分 D.12分 E.13分