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文档简介

,护理安全教育警示,山东一煤矿发生冒顶事故 致2人死亡,山东煤矿安全监察局消息,2015年8月15日13时21分山东省枣庄市一处煤矿发生冒顶事故,导致2人死亡。据介绍,13时21分,枣庄滕州市的柴里煤矿井下一处安装工作面发生冒顶事故,造成2人被困。20时28分,2名被困人员被找到并确定全部遇难。,天津港大爆炸给我们的警示:,2015年8月10号零晨3点EICU一百草枯患者跳楼EICU这一跳给我们什么启示?,关于患者王某跳楼自杀事件的情况通报,一、 事件经过患者王某,男,52岁,因“口服灭草剂百草枯及乙草胺两口”9小时后, 于2015-08-09 00:21入住我院EICU。入院时病情危重,入院后给予积极洗胃、导泻、血液灌流等抢救措施。因所服百草枯毒性大,以致该患者肝肾功能损害逐渐加重,并出现肺功能损害,血氧饱和度下降等一系列不良并发症,上述症状出现后,医生已详细告知了患者亲属。因患者本人十分了解服百草枯的严重后果(患者妻子2013年因百草枯中毒死亡),于2015年8月11日凌晨0时许,开始出现情绪波动,自认为治疗无希望且花费高,要求自动出院放弃治疗。此情况出现后护士给予安慰,效果不好,遂汇报值班医生,值班医生再次给予解释、心理安慰、镇静剂应用等措施,而后患者情绪才逐渐稳定,安静休息。2:54医生巡查患者时,患者处在安静休息状态,生命体征相对稳定。凌晨3时左右,管床护士上厕所让其她护士协助照看,此时患者仍较稳定。当管床护士从厕所返回的那一瞬间,突然发现患者爬到窗台,随即跳下。患者跳楼后,全体医护人员立即启动抢救预案,约2分钟医护人员到达患者坠楼地点,见患者趴在地上,呼唤无反应,立即给予现场心肺复苏,然后将患者转运至抢救室继续抢救。经50分钟抢救无效,向患者亲属宣布死亡。在抢救的同时,110也赶到了现场,经勘查定性为跳楼自杀事件。,关于患者王某跳楼自杀事件的情况通报,二、事件处理经过: 跳楼事件出现后,经调查认为:1、经公安部门现场勘查认定,该患者系跳楼自杀死亡。2、因患者自杀欲望强烈,但跳楼前未表现出来,加之患者床头就是窗户,事出突然,动作快速,值班护士无力阻止没有拉住。3、该患者服药自杀来我院抢救,整个诊疗过程符合诊疗原则,医护人员按规定定时巡查、护理。4、EICU建设符合重症监护室建设标准。为处理此纠纷,院方与法律门诊、卫计局、警务室的人员成立工作组,调处期间邀请镇司法、村领导参与,由于患方要求过高无法调解。希望患者家属冷静地回到依法处理的轨道上来,申请去医调委调解或依法起诉,医院将全力配合。滕州市中心人民医院 2015年 8月18日,EICU跳楼事件再一次给我们敲响警钟:,患者安全应该铭刻在我们每个人心里!生于忧患,死于安乐!居安思危,警钟长鸣!,护理安全警示教育,心,只有安全的呵护才能让它正常搏动,你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人的身体乃至生命。所以,生命的天平将永远不会平衡。,医疗护理安全现状,WHO2011年关于患者安全的报道在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害,而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。美国每年死于医疗事故患者有44000人。英国10%的住院患者出现医疗差错,每天有100名患者死亡,有1000人留下长期或严重的损害。严峻:02年以来医疗纠纷呈显著的上升趋势。调查:326家医院都发生过医疗纠纷(98%),护理安全的重要性,护理安全的重要性,护理安全是护理管理的重点,是护理质量的重要标志之一,其重要性体现在以下三个方面: (一)护理安全直接关系护理效果 (二)护理安全直接影响医院 (三)护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志,(一)护理安全直接关系护理效果,护理工作存在许多不安全因素,这些不安全因素直接影响护理效果。安全、有效的护理可促使患者疾病痊愈或好转,而护理不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化,如疾病恶化,甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见,护理安全与护理效果存在因果关系,护理安全产生高质量的护理效果,护理效果则体现了护理安全。,(二)护理安全直接影响医院的社会效益与经济效益,护理不安全带来的后果,如护理差错或事故,不仅损坏医院患者和公众心目中的形象,给医院的信誉造成负面影响,而且增加医疗费用的支出及物资消耗,医疗成本上升,增加患者经济负担和医院开支。,(三)护理安全是衡量医院护理管理水平的重要标志,护理安全可以综合的反应出护理人员的工作态度,技术水平及护理管理水平。因此护理安全是护理管理的一项重要工作,护理安全管理不落实,护理不安全因素得不到有效控制,就会给病人造成不应有的痛苦,所以护理安全是衡量医院管理水平的重要标志。,护理安全隐患分析,人员素质隐患(一)劳动纪律松散(二)服务意识 欠缺(三)违章违规操作(四)工作责任心差(五)科工作计划欠缺(六)慎独精神欠缺(七)情感身体影响,护理安全隐患分析技术隐患

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