ERCP业务学习

ERCP诊疗简介,肝胆外科 陶杰,内镜逆行胰胆管造影（ERCP）是将纤维十二指肠插至十二指肠降部，找到十二指肠主乳头，由活检管道内插入塑料导管至乳头开口部，注入造影剂后进行x线透视或摄片，以显示胰胆管进行的各项治疗。,ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography）,ERCP已经成为多种诊断和治疗相结合的内镜综合诊疗技术，是诊治胆胰疾病最重要的手段。-经乳头胆管插管的成功率95%-清除胆总管结石的成功率90%-缓解梗阻性黄疸的成功率85%,ERCP相关解剖,乳头解剖,乳头的解剖,占86%,占8%,占6%,ERCP的临床应用,ERCP适应症： 1.急性梗阻性化脓性胆管炎； 2.疑有胆管结石、肿瘤、炎症或寄生虫者； 3.急性胆源性胰腺炎； 4.不能明确的上腹痛及肿块，临床上疑有胆胰疾病患者； 5.阻塞性黄疸诊断困难者; 6.无手术适应证的胆道及胰头部肿瘤; 7.怀疑有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者； 8.胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸，发热及狭窄，瘘形成者；,ERCP适应症： 9.慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆道梗阻，胰腺囊肿等； 10.怀疑有十二指肠乳头病变者； 11.胆囊切除或胆管手术后症状复发，疑有胆道损伤者； 12.因胆胰疾患需收集胆汁，胰液或行壶腹括约肌（Oddi括约肌）测压者。其他如Oddi括约肌功能障碍者。,ERCP禁忌症： 同上消化道内镜检查的禁忌证有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段患者。有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌症患者。非结石嵌顿性急性胰腺炎。有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术患者。,ERCP相关并发症的发生情况,总体并发症发生率 7.92% 急性胰腺炎 4.31% 急性胆管炎 1.41% 消化道出血 1.71% 肠穿孔 0.26% 重症并发症 0.37% 死亡率 0.26% 国内李兆申2009年报道。,常见ERCP高风险因素,患者因素：年轻女性，腹部手术史，消化道重建，乳头旁憩室，胆管不扩张，胆红素正常，抗凝药物等；操作因素：反复胰管插管造影，乳头预切开，长时间操作，初学者操作等。,成像配套系统,ERCP体位,十二指肠镜,十二指肠镜为侧视镜。镜身长l.56一1.57 m，由光学系统、先端部、弯曲部、插入部、钳部等部分组成。配有图象处理系统。,常规乳头分类,绒毛形,颗粒型,裂口型,纵口型,硬化单孔型,憩室旁乳头,常用耗材,鼻胆管,正常胆管影像,胆管结石,肝内胆管结石,胆道肿瘤,胆道狭窄,胆道蛔虫,慢性胰腺炎,胰腺分裂症,主副胰管完全分离,主副胰管之间有交通,2.病人穿着不宜穿着太厚，去除金属饰品或其他影响摄影的衣着。,4.酌情备静脉降压药。左上肢建立静脉通路。,1.入院常规检查完善，术前备药齐全。禁食不禁饮。,3.携带CT片、MRCP片等。,病人准备,术前准备,无需常规预防使用抗菌素；尚未证实某种药物能预防胰腺炎发生（吲哚美辛）；深度镇静/全麻,ERCP+EST取石,EST网篮取石,乳头切开的范围,球囊取石,胆道塑料支架及金属支架,鼻胆管引流的护理,饮食护理,术后并发症的观察和护理,术后护理,鼻胆管引流的护理,1引流管的固定：固定于鼻翼两侧及面颊部，最好标记鼻胆管出鼻孔处位置。其余体外部位妥善固定，防止打折。2引流液的观察：有无引流，量及性状。必要时冲洗，早期发现口咽部弯曲打折。,饮食护理,术后禁食24-48h。若淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等情况可尽早进食。早期避免粗纤维食物摄入，防止对术后十二指肠乳头的摩擦导致渗血，有并发症者可适当延长禁食时间。,术后常见并发症,急性胰腺炎,胆道感染,消化道出血,穿孔,床旁免X线内镜胆道内外引流术,内引流：塑料支架外引流：鼻胆管,适应症：1.急性重症胆管炎患者；2.适用于病情极危重、不宜搬运的患者；3.孕妇,不适宜射线照射患者。4.不宜常规采用。,操作,急性重症胆管炎时，胆管内压力增高，使壶腹内胆管开口部分增大，插管成功几率明显增加，回抽并收集胆汁容易。,操作,随机对照研究,内引流组：塑料支架内引流（ERBD）22例外引流组：鼻胆管外引流（ENBD） 20例,结果,内外引流效果基本一致，且床旁免X线下操作并没有增加并发症及风险性；内引流操作更为简单，手术耗时少，一次置管成功率更高；但由于免X线操作，支架内引流或鼻胆管外引流放置的位置无法得到保证，支架或引流管容易发生脱落，引流效果受到影响，因此不宜常规采用。,护理配合,患者侧卧位或仰卧位。术中尽量保持患者头位左侧，及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，防止窒息。观察生命体征。,常见简称,EST:十二指肠乳头括约肌切开ENBD：鼻胆管引流ENPD：鼻胰管引流ERBD：塑料胆道支架引流术EPBD：十二指