玻璃体切割手术中值得注意的关键点

玻璃体手术中几个值得注意的问题,四川大学华西医院眼科胡玉章,1970年玻璃体切割手术应用于临床,疗效卓越被公认。眼科医生广泛接受并实施该手术。由于经验和认识的不同，在临床实践过程中出现了这样那样的问题。,根据临床上碰到的一些病例提出一些 意见和建议。与同道们讨论、磋商。病例来源云、贵、川、渝,1 手术适应症的选择,例1 患者 男 35岁 右眼前黑影飘动，鼻下 方视野遮挡5天。右 0.5 右眼前节正常，玻璃体混浊+。颞上方球形网脱，黄斑未脱离。十点半钟位赤道前1.5PD大小的马蹄孔。左眼 1.5 眼底（-）,黄斑,马蹄孔,颞上方脱离,视力 0.5,1.5PD,手术方式： 玻璃体切除+硅油填充 术后视力HM 两年前作的Lasik手术瓣裂开混浊、晶体后囊被切一孔，局限性混浊。原颞上方裂孔未封闭，鼻上方和颞下方又出现医源性裂孔。颞上方和下方视网膜脱离。,缺点：玻璃体手术的盲目扩大化； 玻璃体手术基础较差。建议：能从外路做的手术尽量不去行玻 切手术再次手术重新玻切，硅油再填充。3月后取硅油+人工晶体植入术。视力0.08 。,2 手术方式选择不当,男 36岁 因双眼视网膜脱离右眼2月、 左眼2年求治。检查：右0.02 角膜、晶体透明。 视网膜下半脱离， 网膜下可见增殖条带。,左 LP/定位不准， 角膜透明、晶体混浊。眼底模糊，视网膜呈闭斗状脱离， 并与晶体粘联。颞侧大于180度近锯齿缘裂孔， 视网膜严重皱缩。,手术方式：右眼玻切、视网膜大范围切开、切除 +硅油填充 术后视力LP 视网膜全脱呈索状向颞上 方皱缩,缺点：手术步骤选择不当， 应作油液交换而不是气液交换 一旦发现视网膜皱缩或向后滑脱应马上再手术，取出硅油展平视网膜。尽量避免或少作大范围的视网膜切开或切除。特别禁做大面积的视网膜切除,再手术耗时3小时。右眼取出硅油展平视网膜，注入硅油。视力CF/30cm。 术后3月复查，眼底图大面积色素上皮暴露，再次发生增殖。,半月后行左眼玻璃体切割，硅油填充术。术后4个月复查，视力0.05，视网膜复贴。半年后左眼硅油取出，视力0.05 。目前视力： 右 0.03，左 0.05 右眼底同前（硅油未取），左眼视网膜复贴良好。,3.术中增殖膜/带的处理 彻底松解,患者 男 21岁 高中生 农村 右眼失明多年，无光感。 左眼视网膜脱离，行玻璃体切割+硅油填充术。术前情况不详。,独眼 年轻人取出硅油，剪断下方周边部视网膜下增殖条带，松解张力，激光、硅油填充。术后1年半随访，视网膜复贴良好。硅油未取。,患者 男 21岁 军人 双眼Eals病 ，玻璃体积血先后行左右眼玻璃体切割术。术后硅油均进入双眼视网膜下。 右眼无光感，左眼光感。下方巨大裂孔，视网膜卷曲。硅油大量进入视网膜下。经4小时再手术，左眼视网膜平复，视力0.04 。,患者 男 22岁 大3学生。右眼破裂伤，先后5次手术，下半视网膜脱离很高，硅油进入视网膜下。再手术视网膜平复。,以上病例均因玻璃体处理不彻底， 增殖膜未彻底松解，强行将硅油注入眼内。,4玻璃体情况较好无严重增殖，而视网膜下增殖严重者，仍可考虑行外路手术。,手术目的是千方百计使视网膜复贴， 不是一定要将视网膜下的增殖条带取出， 除非由于增殖带严重影响了视网膜的复位。,患者 男 22岁 右眼视力下降两年视网膜下大量增殖条带，视网膜近全脱离。玻璃体无明显增殖，透明。,患者 女 23岁 右眼视力不好多年检查右 0.02 左1.2（矫），视网膜近全脱离。广泛视网膜下巨大增殖条带。,5.术中玻璃体的处理，特别是周边部玻璃体的处理。近年接诊较多玻切术后再脱离的病人，绝大多数再脱的原因： 周边部玻璃体处理不彻底，再加上较长时间的硅油或气体的填充顶压，导致严重的前部PVR形成.,6. 慎用视网膜大面积的切开、切除 油液交换与气液交换,视网膜切开处,箭头所指处是视网膜下未取出的条带,箭头所指处是视网膜下未取出的条带,7.掌握上严下宽的原则。,上严：玻璃体情况较好，无严重增殖，裂孔不很靠后，尽量外路手术。无充分把握尽量不做或少做视网膜大范围的切开或切除。 下宽：对条件很差的眼球，只要患者理解和要求，可很大限度的放宽手术指征。,8. 对独眼患者的手术一定要慎重一眼手术已失败，如无确切的成功把握，第二只眼的手术一定要慎重。必要时转到条件更好的医院手术。 独眼病人也是最易发生医疗纠纷 的根源。,刘某某 男 43岁 公务员 双眼糖尿病视网膜病变 一眼突然看不见，驾车到某医科大学附属医院就诊，术后完全失明。 数月后另眼视力下降。该院再次劝其手术。术后双眼失明。见图：,9. 对年轻人的玻璃体手术 玻璃体较好，粘稠，很不易切净。玻璃体切除不彻底，再加上硅油、惰性气体的刺激、顶压，极易导致前部PVR的形成。在年轻时代玻璃体对视网膜的支撑作用非常重要。,10.玻璃体切割手术专业化高度专业化，专人负责、专人手术。必须具备良好的视网膜脱离的手术基础。学习难度大，培养周期长。21岁军人，双眼Eals病，手术是由一位未经玻切手术训练的白内障医生施行。 痛心！,1