急性脑血管病抗血小板调脂策略管理课件

急性缺血性脑血管病抗血小板调脂策略管理,目 的,通过对一例已过溶栓时间窗的脑梗死患者治疗过程的解读来了解：如何评估缺血性卒中的风险？如何为患者制定最适宜的急性期和二级预防药物治疗方案,病例摘要-病史,患者,女性,42岁,突发右侧肢体无力伴言语障碍2天。既往有高血压病史5年,间断服用降压0号,否认糖尿病史,否认高血脂病史,否认房颤或其他心脏病史。发生卒中前服用阿司匹林每日100 mg。查体:神清,Bp160/90 mmHg,NIHSS 15分。心电图正常。,病例摘要-辅助检查,头颅CT发现左侧基底节区及侧脑室旁低密度病灶,考虑急性脑梗死。经颅多普勒超声(TCD)检查：左侧大脑中动脉(MCA)收缩期血流速度(Vs)=350 cm/s，并有涡流和杂音，符合重度狭窄；左侧MCA频谱中出现高强度信号，即微栓子信号（MES），提示有动脉-动脉栓塞。,病例摘要-辅助检查,血 TG 1.9 mmol/L，HDL-C 0.85 mmol/L，LDL-C 2.5 mmol/L。空腹血糖 5.5 mmol/L。超声心动图正常。颈动脉超声显示双侧颈动脉有粥样斑块形成。头MRI在左侧基底节区、侧脑室旁、内交界区及前交界区多发急性梗死灶。MRA示双侧颈内动脉末端及MCA狭窄,左侧MCA最重。,讨 论,脑梗死的病因即CISS分型？脑梗死的发病机制？如何抗血小板治疗？如何调脂治疗？如何为患者制定最适宜的急性期和二级预防药物治疗方案,大动脉粥样硬化,心源性,穿支动脉疾病,其他病因,病因不确定,多病因,无确定病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉斑块堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,主动脉弓,颅内外大动脉,检查欠完整,CISS中国缺血性卒中亚型,主动脉弓粥样硬化性脑梗死,急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄50%）的证据；没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；存在潜在的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块4mm和/或表面有血栓）,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6.,颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死,无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）； 需排除心源性卒中；排除其他可能的病因。,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6.,心源性卒中诊断标准,急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；有潜在心脏栓塞源的心脏疾病证据；如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6.,心源性卒中潜在疾病,二尖瓣狭窄 心脏瓣膜置换既往4周内的心肌梗死 左心室附壁血栓左心室室壁瘤 任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子病窦综合症 扩张性心肌病射血分数50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）；有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）；排除了其他病因。,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6.,病因不明,未发现能解释本次缺血性卒中的病因。分三种情况： 多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关 无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。,Gao S, Wang YJ, Xu AD, Li YS, Wang DZ. Chinese ischemic stroke subclassification. Front Neurol. 2011;2:6.,如何识别脑动脉粥样硬化易损斑块？,CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）,颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）,经食道超声HRMRICTA,第一步 寻找动脉粥样硬化斑块,第二步 寻找易损斑块,第二步，寻找易损斑块,直接证据?,识别易损斑块（纤维帽完整性、溃疡、回声等）,颈动脉超声,斑块回声：低回声是血栓、出血或胆固醇 中等回声是纤维组织 高回声则代表钙化,DSA溃疡,易损斑块?,无溃疡狭窄,J.K. Lovett, et Circulation. 2004;110:2190-2197.,有溃疡狭窄,有溃疡狭窄,DSA上溃疡和不规则狭窄与病理上的斑块破裂、斑块内出血、大脂核有很好的一致性,有溃疡狭窄,共128例,不规则狭窄,Duplex、CTA、DSA,直接证据?,FLAIR,T2,增强前T1,增强后T1,易损斑块,Swartz RH. Neurology. 2009 Feb 17;72(7):627-34.,高分辨磁共振（HRMRI）,HRMRI,增强后T1,增强后T1,易损斑块,Duplex、CTA、DSA,HR-MRI,直接证据?,增强3T-MRI与TEE比较,TEE,常规-MRI,增强-MRI,MRA,主动脉弓易损斑块定义：表面血栓或斑块4mm,CTA识别主动脉弓斑块,Duplex、CTA、DSA,HR-MRI、TEE、CTA,HR-MRI,识别斑块易损的直接方法,第二步，寻找易损斑块,没有孤立存在的皮层梗死80% 的皮层梗死有微栓子信号,皮层微小梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志,大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死灶的特点及其代表的意义,大脑中动脉狭窄，急性多发梗死的特点和意义,急性多发梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志,椎动脉狭窄急性多发梗死灶,交界区梗死发病机制：栓子清除下降,交界区梗死,动脉-动脉栓塞,严重狭窄低灌注,（分水岭区梗死）,MES,微小皮层梗死,动脉-动脉栓塞脑结构影像特点,急性多发梗死,区域性梗死,交界区梗死,第二步，寻找易损斑块,微栓子信号在哪些病人中被检测到?,心脏房颤人工心辦膜病卵圆孔未闭动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化颅內大动脉粥样硬化主动脉弓粥样硬化颈动脉内膜剥脱术介入检查和治疗血管造影动脉内支架,MES的存在说明斑块易损结论,MES（）,病理溃疡和血栓形成,彩超低回声和溃疡,DSA溃疡,很好的相关性,MES是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志,第二步，寻找易损斑块,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,斑块延伸或血栓形成,机制：载体动脉斑块堵塞穿支,载体动脉堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,穿支动脉孤立梗死载体动脉狭窄,动脉到动脉栓塞,多发皮层或皮层-皮层下流域性梗死灶单发皮层或皮层-皮层流域性梗死灶，MES（+）脑结构影像学无梗死灶，MES（+）,椎动脉狭窄多发皮层梗死灶,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,多发、皮层或区域性梗死MES（+）,栓子清除下降：低灌注+动脉到动脉栓塞,Alex Frster, Nat Clin Pract Neurol. 2008 Apr;4(4):216-25.,单纯低灌注不容易导致卒中发生，包括交界区梗死但改善灌注能增强微栓子清除能力，降低交界区卒中风险,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵塞穿支,机制,大动脉粥样硬化缺血性卒中,低灌注/栓子清除下降,混合机制,穿支动脉孤立梗死载体动脉狭窄,多发、皮层或区域性梗死MES（+）,交界区梗死,诊治解析-诊断依据,高血压病史-危险因素；TCD及MRA示左侧MCA狭窄50%；无房颤等心脏病史,心电图和超声心动图正常,排除心源性栓塞；本次卒中的发病原因是大动脉粥样硬化-颅内动脉粥样硬化。 TCD在狭窄的左侧MCA监测到MES MRI在左侧MCA分布区检测到多发急性梗死灶 支持左侧MCA狭窄处粥样硬化斑块不稳定,有动脉-动脉栓塞。基底节区的梗死灶提示狭窄的动脉粥样硬化可能有血栓形成，覆盖了穿支动脉开口交界区的梗死灶提示MCA狭窄后远端低灌注,使该部位清除栓子的能力下降,这可能部分参与了该部位梗死的形成。,诊 断,1. 缺血性卒中:脑梗死 A 发病原因:大动脉粥样硬化性脑梗死;责任动脉是左侧MCA B 发病机制:动脉-动脉栓塞、血栓形成和低灌注2. 高血压病,诊治解析-危险分层,他汀类药物预防缺血性卒中/TIA专家建议将卒中二级预防分为3层： 极高危级：即有缺血性卒中/TIA，同时有动脉-动脉栓塞证据，或有脑动脉粥样硬化易损斑块证据的患者；极高危级：有缺血性卒中/TIA，伴冠心病、糖尿病、不能戒烟或代谢综合征中任何1种危险因素者；高危：即其他缺血性卒中/TIA患者。,风险评估,根据他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识的标准，该患者有动脉-动脉栓塞的证据，属于极高危级。直接证据：TCD在狭窄的左侧MCA监测到MES；间接证据：MRI在左侧MCA分布区检测到多发急性梗死灶。,脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的分层用药,其它缺血性卒中或TIA（除外心源性）,缺血性卒中或TIA，伴以下任一危险因素：颅内外动脉粥样硬化糖尿病冠心病代谢综合征持续吸烟,缺血性卒中或TIA，属于以下任一种情况：有动脉-动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据,临床描述,强化降脂,2.1mmol/L（80mg/dl）,极高危(II),强化降脂,立即启动,标准降脂,2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目标值,他汀治疗方案,启动他汀的LDL-C,危险分层,极高危(I),极高危(II),高危,2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875,降脂策略,共识告诉我们极高危不论其血脂情况如何都应该立即启动强化降脂。LDL-C的目标值2.1mmol/L（80mg/dl）。如果患者的基础LDL-C过高，难以降到80mg/dl以下又该怎么办呢？共知还告诉我们降低40%也是可以的。该选择什么样的他汀药物降低LDL-C，从各种研究来看10mg阿托伐他汀可以降低37%，20mg为43%，每增加一倍剂量大概降低6%。而其他他汀药物20mg都不能使LDL-C降低40%，所以这个患者必须选择阿托伐他汀，至少20mg/日。,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药（根据共识）,抗血小板策略,治疗经过,患者当日即给予氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d、阿托伐他汀20 mg每晚1次以及扩容治疗。入院后每日进行TCD微栓子监测,MES数量逐渐减少,至第7天消失。双重抗血小板治疗持续至第7天MES消失后改为单用氯吡格雷,住院期间一直应用阿托伐他汀,入院后给予硝苯地平30 mg每日1次,血压维持在130140/8090 mmHg。因患者不愿考虑支架治疗,2周后病情稳定出院,出院时NIHSS=8,继续使用氯吡格雷、阿托伐他汀和硝苯地平,并建议患者定期复查肝肾功能及血脂和血糖。,专家点评,北京协和医院高山教授：缺血性卒中的病理生理分型是治疗的基础，诊断急性脑梗死或TIA后要进行分型。第一步：区分心源性或非心源性，常通过病史、临床特点和梗死灶就能确定；第二步：对于非心源性患者，要进一步识别是否为大动脉粥样硬化性梗死，需要进行颈动脉超声、TCD、MRA、CTA或DSA等能诊断脑动脉狭窄性病变的检查；第三步：如果确定为大动脉粥样硬化性梗死，则需要识别是动脉-动脉栓塞、低灌注亦或多重作用。超声属无创检查，TCD不仅具有快捷、可靠、可床旁检查以及可多次重复等优点，还能提供动脉粥样硬化斑块是否稳定的信息，应该作为急诊头颅CT后的必须检查。,该病例危险分层属于极高危级，所以在急诊室尚未检查血脂就给予了强化他汀治疗，依据来自TCD检查结果。他汀治疗并不是只有急性期才需要进行的短期治疗，极高危级患者的不稳定斑块经治疗后逐渐稳定，但并没有消失，因此，将进入长期抗动脉粥样硬化的卒中二级预防，也就是说出院后仍需长期他汀治疗。,总 结-诊断,对于一名初步诊断为脑梗死的病人，要通过相应的检查进行CISS分型，这些检查包括：1.颅内外血管的影像检查；2.心脏和主动脉弓的检查，包括心律和心脏彩超；3.高危因素的量化评价。,总 结-抗血小板,急性期卒中的处理首选阿司匹林抗血小板，可以迅速起效。对于二级预防而言，按照循证医学的证据级别（级），肠溶阿司匹林和波力维则是首选单药治疗的药物，其中波力维疗效好于阿司匹林。以华人卒中患者为主要入组