泌尿系统结石的诊治

,泌尿系统结石的诊治和预防,发病率,1、男性多于女性（34/1）；2、上尿路多于下尿路；3、南方地区多于北方地区； 黑龙江省-4% 河南省-12% 贵州省-59%4、原发性结石多于继发性结石。,泌尿系结石按部位可分为上尿路结石、下尿路结石，按X线是否显影分为阳性结石、阴性结石。,损坏肾脏，引起积水、感染、肾衰、癌变,影响尿路结石形成的因素,包括年龄、性别、职业、社会经济地位、饮食成分和结构、水分摄入量、气候、代谢和遗传等因素,形成结石物质排出过多 尿PH改变 尿量减少 尿中抑制物含量减少,结石成分及其性质,病理生理,由于输尿管内径自上而下由粗变细，结石常停留或嵌顿于生理狭窄处，并以输尿管下 l3处最为多见。,梗阻以上肾盂输尿管扩张积水；肾功能减退；双侧输尿管结石可致无尿；结石，梗阻和感染互为因果，结石逐渐增大；肾盂大结石往往症状轻，对肾功能影响小，但长期刺激可产生肾盂癌。,临床表现,疼痛,血尿,与结石的部位、大小、是否移动、梗阻程度有关,4060%，肾绞痛renal colic、腰部胀痛,Hematuria, 80%，镜下2/3、肉眼1/3,肾绞痛Renal colic： 突发腰部刀割样疼痛、表情痛苦、坐卧不宁 放射至下腹、会阴、大腿内侧 面色苍白、全身冷汗、恶心呕吐 阵发性，可自行缓解，缓解后无症状,感染,无尿,尿毒症,发热,肾盂输尿管连接处或上段输尿管梗阻： 腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧睾丸；输尿管中段梗阻：疼痛放射至中下腹部， 右侧极易与急 性阑尾炎混淆。输尿管膀胱壁内段或输尿管口结石 膀胱刺激症状 尿道和阴茎头部放射痛。,影像学检查,在X平片上不同成分结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石。单纯尿酸和黄嘌呤结石为透X线结石，胱氨酸结石密度低，X平片上显影比较淡。,其价值在于了解尿路的解剖，确定结石在尿路的位置，发现尿路平片上不能显示的X线阴性结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度,IVU,KUB,平扫,增强,双输尿管结石磁共振检查,治 疗,根据结石大小、数目、位置；肾功能和全身情况，有无确定病因，有无代谢异常，有无梗阻和感染及其程度确定。,结石小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。,饮食调节,含钙结石应限制含钙、草酸成分丰富的食物 牛奶、奶制品含钙量高 浓茶、菠菜、等含草酸量高 避免高动物蛋白，高糖和高动物脂肪饮食 食用含纤维素丰富之食物 尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏,控制感染,调节尿PH值,肾绞痛治疗,阿托品、黄体酮、杜冷丁,中西医结合疗法,针刺肾俞、京门、三阴交 中草药：金钱草、海金砂。 中成药：净石灵，结石通,结石的大小 小于20mm的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于20mm 的结石和鹿角形结石可采用PNL或联合应用ESWL，若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管。 结石的位置 肾盂结石容易粉碎。结石的成分磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎。 一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。 解剖异常 ESWL治疗次数和治疗间隔时间 推荐ESWL治疗次数不超过35次 间隔时间以10-14天为宜,禁忌症 结石远端尿路梗阻、出血性疾病、安置心脏起搏器患者、血肌酐 2 65molL、急性尿路感染、妊娠妇女下段输尿管结石、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等,适应证 所有需开放手术干预的肾结石。 输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径 1.5cm的大结石。 特殊病人的肾结石：肥胖病人 、合并UPJ梗阻或输尿管狭窄。马蹄肾、孤立肾 、移植肾 、无萎缩、无积水肾结石。,禁忌证未纠正的全身出血性疾病。严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。未控制的糖尿病和高血压者。盆腔游走肾或重度肾下垂者。脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。,适应证 输尿管下段结石。 输尿管中段结石。 ESWL失败后的输尿管上段结石。 ESWL后的“石街”。 结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。 透X线的输尿管结石。 停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难,禁忌症 不能控制的全身出血性疾病。严重的心肺功能不全，无法耐受手术。未控制的泌尿道感染。严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。严重髋关节畸形，截石位困难。,术后放置双J管遇有下列情况，建议放置双J管：（1）较大的嵌顿性结石（1cm)。（2）输尿管粘膜明显水肿或有出血。（3）输尿管损伤或穿孔。（4）伴有息肉形成。（5）伴输尿管狭窄，有/无同时输尿管狭窄内切开。（6）较大结石碎石后碎块负荷明显，需术后排石。（7）碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗。（8）伴有明显的上尿路感染。,适应证 ESWL、URS和/或PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症。ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾脏内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良。,可供选择的手术方式,1）输尿管切开取石术2）肾盂切开取石术3）肾窦肾孟切开取石术4）肾实质切开取石术5）无萎缩性肾切开取石术6）肾部分切除术7）凝块法肾盂切开取石术8）肾切除术 结石引起肾严重破坏、损失功能，或合并肾积脓时，而对侧肾功能良好，可切除病肾,双侧上尿路结石的手术治疗原则 （1）双侧输尿管结石： 先处理梗阻严重侧； 条件许可，可同时取出双侧结石。 （2）一侧输尿管结石、对侧肾结石： 先处理输尿管结石。,（3）双侧肾结石的手术治疗原则 根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾脏。 先处理易于取出和安全的一侧。 若肾功能极坏，梗阻严重，全身情况差，宜先行经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。,（4）双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时： 若全身情况允许，应及时手术。 若病情严重不能耐受手术，留置双猪尾导管引流， 经皮肾造瘘，待病情好转后再行治疗。,治 疗,腔内治疗：经尿道膀胱结石的腔内治疗方法是目前治疗膀胱结石的主要方法，可以同时处理下尿路梗阻病变，例如尿道狭窄、前列腺增生等。 体外冲击波碎石术：儿童膀胱结石多为原发性结石，可选择ESWL；成人原发性膀胱结石3mm可以采用ESWL。,膀胱结石的开放手术治疗：耻骨上膀胱切开取石手术不应作为膀胱结石的首选治疗方法，仅适用于需要同时处理膀胱内其他病变的病例使用。开放手术治疗的相对适应证：较复杂的儿童膀胱结石；巨大结石；严重的前列腺增生或尿道狭窄者；膀胱憩室内结石；膀胱内围绕异物形成的大结石；同时合并需开放手术的膀胱肿瘤。,绝大多数来自肾和膀胱，尿道狭窄，尿道憩室及有异物存在时，可在尿道内形成结石。半数以上尿道结石位于前尿道。,临床表现 急性尿潴留伴会阴部剧痛； 排尿困难，点滴状排尿及尿疼。治疗 前尿道结石：可注入无菌石蜡油后，轻轻推挤，钩取或钳出 后尿道结石：麻醉下，推入膀胱。按膀胱结石处理,1一般性预防方法与上尿路结石保守疗法相同。