消化系统总论 胃食管反流病

（General Introduction of Gastrointestinal Disease）,Dept. of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,消化系总论,目录,消化系统结构功能特点与疾病的关系 消化性疾病的分类消化系统疾病的诊查消化系统疾病的防治进展和展望,消化系统组成,食管胃肠肝胆胰,基本生理功能 ：,消化系总论,消化系统协调的运动和各种物质的分泌,消化系统的生理学与病理生理学,摄入食物,消化、分解、吸收、加工,吸收营养、排泄废物,运动功能,消化系总论,消化系统的生理学与病理生理学,运动功能障碍,胃肠道动力障碍性疾病,分泌功能,分泌功能障碍,消化、吸收不良,内因子：由壁细胞分泌、能与itB12结合的一种物质，它的缺乏可造成巨幼细胞贫血。,消化系总论,消化系统的生理学与病理生理学,功能调节,自主神经系统-肠神经系统，下丘脑精神因素,脑-肠肽：在胃肠道和胰腺内存在多种能分泌肽类的内分泌细胞，其所分泌的肽类激素也存在于脑内，是神经信息的传递物质。,消化系总论,消化系统的生理学与病理生理学,胃肠道免疫,胃肠道相关淋巴组织（黏膜相关淋巴组织） 感染、炎症、损伤、肿瘤等胃肠道与肝脏的单核巨噬细胞微生态,消化系总论,消化系统的生理学与病理生理学,肝脏的生理功能,合成碳水化合物、蛋白质、脂质、维生素解毒合成胆汁药物代谢免疫器官：先天性、获得性免疫,消化系总论,消化系统疾病的病因和病理学,病因学,感染、炎症、溃疡、良性或恶性肿瘤、血管病变等,感染、理化因素、营养缺乏、代谢-吸收障碍、变态反应、自身免疫等。,病理学,消化系总论,消化系统疾病分类按器官分类,食管疾病：咽下困难、胸骨后疼痛、烧灼感、反食 常见疾病：胃食管反流病、食管癌、贲门失弛缓症胃、十二指肠疾病：上腹部不适、饱胀、疼痛、厌食、恶心、呕吐、嗳气、反酸等 常见疾病：胃炎、消化性溃疡、胃癌、十二指肠炎等小肠疾病：脐周腹痛、腹胀、腹泻，粪便呈糊状或水样；血便、腹块、梗阻等 常见疾病：急性肠炎、肠结核、克罗恩病、小肠肿瘤、吸收不良综合征等,消化系总论,消化系统疾病分类按器官分类,结肠疾病：下腹痛、腹泻、便秘、黏液、脓血、里急后重 常见疾病：结肠炎、肠易激综合征、溃疡性结肠炎、结肠癌等肝脏疾病：肝区不适或疼痛、乏力 常见疾病：病毒性肝炎、酒精性肝病、自身免疫学肝病、药物性肝病、肝脓肿、原发性肝癌、肝硬化等胆道疾病：右上腹痛、黄疸 常见疾病：胆石症、胆囊炎、胆管炎、胆管癌等,消化系总论,消化系统疾病分类按器官分类,胰腺疾病：中上腹痛、小肠吸收不良、代谢紊乱 常见疾病：急、慢性胰腺炎、胰腺癌腹膜、肠系膜疾病：腹痛、压痛、腹水 常见疾病：腹膜炎、肠系膜淋巴结核、腹膜转移癌等,消化系总论,消化系统疾病分类按病理生理分类,消化吸收障碍：萎缩性胃炎、胃泌素瘤、胰腺炎胃肠道转运异常：胃肠梗阻、贲门失弛缓免疫调节异常：炎症性肠病、自身免疫性肝病炎症：病毒性肝炎、炎症性肠病代谢性异常：非酒精性脂肪肝、药物性肝病肠道血供异常：缺血性肠病肿瘤功能性疾病：肠易激综合征,十二指肠球部溃疡,慢性萎缩性胃炎,食管溃疡,胃溃疡,消化道出血,溃疡性结肠炎,克罗恩病,胃腺癌（溃疡型）,消化系总论,消化系统疾病的诊查,病史与症状,体征,辅助检查,诊断：包括疾病的诊断、严重度、 分期、基础病变或病因,消化系统的症状,厌食、纳差：胃癌、胰腺癌、慢性胃炎、病毒性肝炎等；尿毒症、全身感染性疾病等恶心、呕吐：胃癌、胃炎、幽门梗阻、胆总管炎、肠梗阻；颅内压增高、尿毒症、酮症酸中毒嗳气：精神因素、吞咽动作过多、胃、十二指肠疾病所致咽下困难：咽、食管、或食管周围器质性病变、食管运动功能障碍烧心：胃食管反流病,消化系统的症状,腹胀：胃肠积气、腹水、胃肠运动功能障碍腹痛：部位、诱因、发作时间、持续性、性质、程度、放射痛、缓解因素等腹块：发现、发展的情况、伴随症状腹泻：小肠病变、结肠炎症、溃疡等里急后重：直肠激惹症状，炎症或肿瘤便秘：全身性疾病、功能性便秘等呕血、黑便、便血：出血量、出血部位等黄疸：肝细胞性、梗阻性、溶血性体重减轻、消瘦,消化系统的体征,面部：肝病面容、面部表情口腔：口腔溃疡、舌炎皮肤：黄疸、肝掌、蜘蛛痣腹部： 轮廓、蠕动波、腹壁静脉曲张 压痛、反跳痛、腹肌强直、肝脾 移动性浊音、振水音、鼓音、肠鸣音 直肠指检神经系统检查：肝性脑病,辅助检查,胃肠道疾病 血常规、生化缺乏特异性诊断价值、但可用于评估病情 血沉、C反应蛋白炎症性肠病 电解质 低蛋白血症炎症性肠病、吸收不良等 肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA50,血液检查,辅助检查,肝病 肝功能ALT、AST、GGT、胆红素、白蛋白、胆固醇、凝血酶原时间 病毒性肝炎血清标志 免疫球蛋白、抗线粒体抗体、抗核抗体、抗平滑肌抗体等 AFP,血液检查,辅助检查,粪常规隐血、脂滴粪便幽门螺杆菌抗原检测尿胆红素、尿胆原,粪常规、尿常规,辅助检查,诊断Hp感染的非侵入性试验,13C-、14C-尿素呼气试验,肝穿刺、粘膜病变活检、脱落细胞（刷检、腹水）,活组织、脱落细胞学检查,食管24小时pH值监测、阻抗、食管压力测定、 胃排空测定、肛门直肠测压等,消化道动力学检查,辅助检查,内镜检查,胃镜结肠镜小肠镜十二指肠镜超声内镜,History of Endoscope,Fibre Endoscope (1957 Hirschowitz in America)Manufacture in Japan,1963Fibre colonscope in 1962ERCP Mucune in 1968,History of Endoscope,Electroendoscope1983，Welch Allyn company in AmericaCCD(微型摄像机),History of Endoscope,Ultrosonic endoscope1957，Wild and Reid 1015MHz Probe Cancer of rectum1968，渡边 前列腺超声。1976年，Franzin将探头插入食管腔内心脏的M超。1980年，Dimagno and Green首次应用内镜和超声组合在一起的电子线阵型超声胃镜做动物实验获得成功。,Capsule Endoscope,Given影像公司研制的Given诊断成像系统，主要由三部分组成：内镜胶囊、信号记录器和图像处理站。M2A：Size 11mm27mm，weight 3.7g. Max angula140，freguence 2/s，lasting time68 hours。Main elements：CCD，micro-exchange device，light source and battery；,Capsule Endoscope,Given数据记录仪：重305g，束于患者腰部,可记录10小时以上。RAPID电脑工作站：国产OMOM胶囊和其类似,Double-baloon enteroscopy, DBE,构造上与普通电子小肠镜基本相似，头端多一气孔；内镜视角120度，长度为2.0m，外径8.5mm, 外套管外径12.2mm，通2.2mm的工作钳道。由主机部分、内镜、外套管和气泵四部分组成。内镜和外套管前端各安装一个可充气、放气的气囊，两个气囊分别连接专用气泵。,Advancement of DBE by the anterograde approach,The Fujinon balloon pump controller,DBE,插镜方法插镜方法一般操作经口检查操作技巧经肛门检查操作技巧判断位置小肠镜治疗操作技巧,DBE has facilitated the diagnosis of jejunal adenocarcinoma（空肠腺癌）,DBE is helpful in localizing primary neuroendocrine（神经内分泌) tumors of the small bowel.,The most common cause of small-bowel bleeding is angioectasias血管扩张,Typical hamartomatous polyp (错构瘤息肉) in patients with PeutzJeghers syndrome,Note the cobblestone appearance (鹅卵石样表现) of the mucosa.,Confocal laser endomicroscopy,共聚焦内镜，是共聚焦激光显微镜和传统电子内镜的有机结合。不仅可观察上皮表层结构，而且可进行断层扫描，观察粘膜深层结构。放大1000倍,不需活检和组织病理检查而获得组织学诊断。,普通内镜色素内镜共聚焦内镜,内镜色素染色技术,应用色素染色法作为诊断癌瘤的辅助方法，其诊断率一般为80，最高可达90。常用染色剂：Lugoss碘液，美兰，靛胭脂等,染色内镜,早期食管癌,食管32-35cm不典型增生癌变,染色内镜,辅助检查,超声：胆囊、胆石症、肝脏、胰腺、脾脏、腹水、门脉X线：腹部平片、钡餐、钡剂灌肠、DSACT、MRI、MRCPPET-CT放射性核素：胃排空、肝肿瘤,影像学检查,消化系总论,消化系统疾病的防治原则,消除病因,预防为主,尽早治疗,预防复发,防止并发症和后遗症,消化系总论,一般治疗,饮食营养、改变不良生活方式 精神心理治疗,药物治疗,对因治疗 对症治疗,手术治疗,内镜下治疗：ESD、EMR、POEM、ERCP 外科手术、介入治疗,消化系总论,进展和展望,疾病谱的变化：西方常见病在我国发病率逐年增高,内镜进展：外科手术 内镜下治疗,针对病因的治疗：乙肝、克罗恩病,消化道肿瘤：仍未难点、综合治疗、早癌筛查,（Gastro-esophageal reflux disease, GERD）,Dept. of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,胃食管反流病,GERD 定义,胃十二指肠内容物反流至食管引起的不适症状和/或组织学改变,反流性食管炎（reflux esophagitis, RE),非糜烂性反流病（non-erosive relux disease, NERD),Barrett食管,RE,Barrett食管,GERD 流行病学,欧美国家十分常见，症状以烧心、反酸为主随年龄增加发病增多40岁以上多见 男女比例接近RE、Barrett食管男女比分别为2:1-3:1和10:1,病因和发病机制,下食管括约肌（LES）压力降低 正常静息状态下LES压力胃内压 引起LES压力降低的因素： 食物（高脂肪、咖啡、巧克力。） 药物（CCB、地西泮、抗胆碱能药。） 激素（胆囊收缩素、胰高血糖素。）,抗反流功能下降,食管上括约肌,过度段,食管下括约肌（LES）,平滑肌,横纹肌,病因和发病机制,一过性下食管括约肌松弛（TLESR）增多 与吞咽无关的LES松弛 胃扩张、腹内压增高可诱发TLESR发生,抗反流功能下降,食管下括约肌（LES）,病因和发病机制,胃食管交界处结构改变 胃食管交界处组成：膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃之间的His角 最常见异常：食管裂孔疝,抗反流功能下降,食管下括约肌（LES）,病因和发病机制,食管清除能力： 推进性蠕动、唾液的中和、食团 重力 食管体部推进性蠕动波幅30mmHg则无法清除反流物,清除能力降低,食管清除能力,病因和发病机制,食管黏膜防御作用： 上皮前：黏液层、HCO3-浓度 上皮：上皮细胞间连接结构、上皮运输、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能 上皮后：组织的基础酸状态、血供黏膜防御屏障受损，即使正常反流也可以导致RE,食管黏膜防御作用减弱,病因和发病机制,食管感觉过敏 NERD患者痛阈降低、酸敏感增加,食管感觉异常,胃内容量增加、胃食管压力梯度增加、 胃分泌增加等,胃排空延迟,婴儿、妊娠、肥胖、硬皮病、糖尿病、 腹水、十二指肠胃反流等,其他,病理,基底细胞层增生、超过黏膜全层15%乳头突起数量增多，超过黏膜全层的2/3， 有丝分裂细胞增多黏膜上皮血管化，血管扩张，形成血管湖上皮层表面见未成熟细胞、气球状细胞炎性细胞浸润，N、E与炎症的严重程度相关黏膜糜烂、溃疡、肉芽组织形成、纤维化鳞状上皮间隙增宽Barrett食管：柱状上皮取代食管鳞状上皮,临床表现,反流症状 反流：胃或食管内容物不费力的反流到口咽部，无恶心、干呕、腹肌收缩先兆反流物刺激食管引起的症状 烧心（GERD特征）：胸骨下段、上腹部、咽喉 多于屈曲、弯腰、平卧、腹内压增高发生 吞咽困难：食管黏膜炎症、食管狭窄 胸痛：食管痉挛,典型症状：烧心、反流不典型症状：咳嗽、咽炎、哮喘、胸痛等,临床表现,食管外刺激症状 哮喘、咳嗽、声嘶、中耳炎等 与反流相关的哮喘可无烧心症状 反复发作的吸入性肺炎、可有肺间质纤维化,典型症状：烧心、反流不典型症状：咳嗽、咽炎、哮喘、胸痛等,并发症,食管狭窄：引起吞咽困难、呕吐、胸痛等癌变：Barrett食管有癌变倾向出血：食管黏膜糜烂、溃疡,实验室及辅助检查,食管下段黏膜破损-诊断食管炎（RE）RE洛杉矶分级： A级：黏膜破损长径5mm B级：黏膜破损长径5mm C级：黏膜破损融合食管周径的75% D级：黏膜破损累及食管周径75%NERD：无黏膜破损，但放大内镜可见微小病变BE：活检确认有肠化,内镜检查一线检查,实验室及辅助检查,尤其对于症状不典型、无RE、或典型症状治疗无效时有诊断价值远端食管pH 4的时间百分比4%，Demeester评分14.72视为病理性反流结果阴性不能排除GERD诊断,食管pH监测确诊酸反流,实验室及辅助检查,食管体部动力障碍、LES压力降低,食管测压食管动力异常,吞 咽,UES一过性松弛,食管体部蠕动波,EGJ松弛,静 息,实验室及辅助检查,核素检查,食管滴酸试验-酸敏感,24h胆汁监测-胆汁反流,食管内阻抗测定-鉴别液体、气体或混合反流， 对于弱酸、非酸反流有敏感性,食管吞钡检查-重度食管炎、狭窄、食管裂孔疝,诊断,内镜下发现食管下段黏膜破损，排除其他原因的食管炎可确诊RE有典型烧心、反流症状，内镜下无食管炎，但食管pH检测阳性可确诊NERDPPI试验性治疗（内镜下无食管炎，或未行内镜检查患者）： 口服标准剂量PPI，bid，1-2周，症状缓解则为（+）不典型症状，如咳嗽、哮喘等，结合内镜、食管pH监测综合判断诊断GERD后，还需了解食管动力、LES压力、食管裂孔疝等,鉴别诊断,烧心患者如PPI治疗无效，则考虑功能性烧心或非酸反流胸痛为主需鉴别冠心病吞咽困难徐考虑食管运动功能紊乱、食管癌、贲门失弛缓等内镜