产程图在头位难产中应用

产程图在头位难产中应用,产程是各种分娩因素相互作用的总的表现过程。1954年Friedman首先介绍应用宫颈扩张曲线记录观察产程的经验，此后进一步研究宫颈扩张曲线和胎先露下降曲线的结果，阐明了两者之间的关系。应用产程图观察产程，方法简单、易行、实用，可一目了然地看到产程的经过，便于及时发现产程异常，判断分娩的难易，及时对产程进行处理，改善母婴预后。 1,一、临产的诊断,临产开始的重要标准为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒以上，间歇56分钟左右，同时伴随进行性子宫颈管展平、子宫颈口扩张和胎先露部下降。 2,二、产程分期,分娩全过程是从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。临床一般分为三个产程。第一产程（宫颈扩张期）第二产程（胎儿娩出期）第三产程（胎盘娩出期） 3,宫颈扩张及胎头下降：宫颈扩张速度和胎头下降速度是产程观察的主要内容，只有了解宫口扩张和胎头下降规律才能避免在产程进展中进行不适当的干涉。 4,三、产程的临床经过,宫颈扩张的速度潜伏期 慢 1cm/23小时 需8h 16h 潜伏期延长23cm 加速阶段34cm 1.52h活跃期 快 最大倾斜阶段 49cm 2h 需4h 8h 活跃期延长310cm 减缓阶段910cm 30min 5,胎头下降是以胎头颅骨最低点与坐骨棘的关系表明。胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期平均每小时下降0.86cm，可作为估计分娩难易有效指标之一。 6,四、产程图的构成,产程图是由两大部分：上部是产程曲线，下部是附属表格，合称产程图。1、介绍本院产程图样胎心率、宫缩、宫口扩张与胎头下降、血压(曲线)血压、处理、备注、签名 7,2、产程曲线的描绘是在产程观察中，把每次肛查或阴道检查所得宫颈扩张及先露高低的情况记录在坐标图上，用红园点表示宫颈扩张程度，蓝园点表示先露下降程度（水平），每次检查后用红线连接红园点，用蓝实线连接蓝园点，绘成两条曲线。横坐标表示时间，以小时为单位，纵坐标表示宫颈扩张及先露下降的程度。以厘米为单位。宫口扩张3公分作为活跃期的起点，以起点标志点处取与之相距4小时的纵坐标10的标志点画一斜行连线，称为警戒线。与警戒线相距4小时之处再画一条与之平行的斜线称为异常线。警戒线与异常线之间的区域称为处理区。在处理区内都应进行处理，这样使难产因素的异常程度纠正，产程活跃期不超过正常上限。经过处理区内处理，产程超过异常线时，常提示难产因素不易纠正，需要再行仔细检查、分析、估计能否经阴道分娩，决定分娩方式。 8,3、附属表格部分，记载检查日期、时间、孕周、骨盆情况、预产期、血压、胎心、宫缩等以及其它特殊发现和重要处理，在表达时间关系上，应与产程曲线记录相一致。4、为排除假临产，当宫口扩张2公分以上时才开始记录产程图，以避免假临产者的产程图记载冗长的缺点。借助产程图的观察记录，随时可掌握临产时间、产程进展及母儿情况，曾给予何种主要处理、效果如何等，便于对产妇进行分析，拟定进一步处理方案。 10,五、异常产程图的表现及处理,（一）潜伏期异常的表现及处理异常分娩者的临产，多伴有原发性宫缩乏力、宫缩欠规则，间隔时间与收缩时间常不能按正常规律进行，使用强镇静剂后仍不能抑制宫缩，由于宫缩存在，影响产妇正常生活时，应视为临产，不能认为尚未正式临产而加以忽视。宫口扩张2cm时应开始绘制产程图，描绘产程图以前的情况可记录于产程记录单上，绘产程图时，应追溯确定临产时间，并把临产开始作为产程曲线的开始绘于产程图上，以便明确潜伏期的长短。潜伏期超过16小时，称为潜伏期延长。对于潜伏期已超过68小时，有潜伏期延长倾向者应及时处理。 11,方法1、静滴催产素维持良好的宫缩；2、人工破膜加速产程进展和早期明确有无头盆不称；3、对宫颈坚硬者可行徒手扩张宫颈和宫颈旁封闭，以解除宫颈坚硬，加速产程进展；4、对经积极处理46小时，宫口开大仍不足3公分，或宫口开大3公分但先露在-2以上，跨耻征阳性或可疑，应诊断为头盆不称，行急诊剖宫产。 12,（二）活跃期异常的表现及处理产程图中，活跃期异常诊断明确。1、当宫口扩张延缓及阻滞或（和）胎先露下降延缓及阻滞时，即可表现为宫口扩张曲线超过警戒线进入处理区，此时应仔细进行阴道检查，注意头盆不称或胎头位置异常，胎头未破者行人工破膜。2、当宫口扩张45公分时出现延缓或阻滞常为胎头在入口处受阻，应注意骨盆入口有无狭窄或胎头高直位、前不均倾位、额先露、巨大儿等。3、宫口扩张78公分出现延缓或阻滞者，特别是伴有胎先露下降延缓或阻滞时，更应注意持续性枕横位及枕后位或中骨盆狭窄的可能，诊断为胎头位置异常者应尽可能手法纠正。 13,根据阴道检查结果，结合胎儿大小、胎方位、胎心情况、羊水情况，慎重估计阴道分娩的可能性。1、明确异常者可考虑剖宫产。2、无明显异常存在，即使宫缩强度中等，应静滴催产素维持良好的产力，观察13小时，若经处理后宫口开全，先露下降，多可能经阴道分娩。3、若宫口仍不能开全，且有宫颈扩张或先露下降阻滞，超过产程图的异常线，提示有较明显头盆不称剖宫产。 14,（三）、第二产程异常的诊断及处理,1、宫口开全1小时，胎头未拨露，提示胎先露下降延缓或阻滞，应行阴道检查。2、若先露在+2以上或虽达+3，但有胎头变形及颅骨重叠明显，胎头在耻骨联合上可触及，应行剖宫产。3、若先露+2以下，耻骨联合上触不到胎头，提示无明显头盆不称。如为持续性枕后位或枕横位者则应徒手旋转胎位，静滴催产素加强宫缩，待第二产程达2小时时，胎头多已降至+3或更低，可用产钳或胎吸助产。 15,六、产程图具体应用的一些问题,1、何时记录产程图多数产妇根据宫缩已达每间隔56分钟1次，宫缩强度已使产妇日间无法工作，夜间不能成眠，宫缩又不能被强镇静剂（如杜冷丁、安定、吗啡）抑制，且伴有宫口扩张者为临产。临产时间确定后即应在产程图表上开始记录描绘产程图。 16,2、记录产程图应注意的问题2.1记录产程图时应包括临产后产妇在家待产的时间。2.2少数产妇诉说在家已“发作”12天，但检查又无滞产表现，此种情况应仔细追问病史、分析判断临产时间，对虽已有宫缩但尚能进行正常活动的一段时间不予计入产程时间。 17,2.3 一些产妇宫缩不规则，自称影响工作和睡眠，未能确定是否临产者可给予强镇静剂，继后宫缩消失者为假临产，不应计入产程。宫缩转为规则且宫颈口在短期内扩张至23cm进入活跃期者，则应将前一段时间不能进行正常工作或睡眠的时间也计入产程。若宫缩仍不协调，每10分钟有12次，又不能被强镇静剂阻断者也应定为临产，应将宫缩不规则的一段时间也计入产程，并高度警惕入口面受阻的难产倾向。 18,2.4宫缩不规则者，在入院观察期未辨明情况前，可暂时将检查情况记录在产程记录中，供以后描绘产程图之用。 19,3、如何处理产程图与产程记录的关系如同时描绘产程图和作产程记录必然增加工作人员的负担，也不能坚持。先作产程记录以后再补绘产程图，则又失去使用产程图的意义。产程图的特点是简明，因而不可能包罗万象，不能完全代替产程记录，但应避免内容的重复。故凡产程图已有的项目，能满足反映产程情况要求者，可不必重复。 20,以下情况则需在产程记录中作详细的补充：完整的阴道检查记录；对诊断和处理的讨论意见；胎儿宫内情况发生变化时的严密观察记录；与家属谈话内容及同意手术的签字；其他检查的重要结果如骨盆线摄片测量、B超检查胎方位、胎儿情况、胎儿大小结果及母血、胎儿头皮血化验等。总之产程图只记录最简单的与产程有密切关系的发现和结果，而产程记录可补充其不足，两者相辅相成，既不更多增加工作量，又能提高产科质量。 21,4、哪些情况不需绘制产程图早产多胎臀位经产妇5、宫口扩张3cm及胎先露-2cm的重叠绘制 22,6、Fr