产褥期并发症

产褥期并发症佳木斯大学附属第一医院妇产科 张丹凤电话教 学 大 纲第一节 产褥感染【目的要求】1. 了解产褥感染与产褥病率的概念。2. 掌握产褥感染的常见病因、诊断及防治措施。第二节 晚期产后出血【目的要求】1. 掌握晚期产后出血的病因与临床表现。2. 掌握晚期产后出血的诊断、预防及治疗。,产褥感染,明确几个概念,正常产褥子宫复旧恶露,产褥期,从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复至正常未孕状态所需的一段时期，称为产褥期。包括功能和形态的恢复，一般规定为6周心血管功能、心理功能的恢复可能需要数月 子宫复旧在胎盘娩出后，子宫逐渐恢复至未孕状态的过程。子宫复旧主要表现为宫体肌纤维缩复与宫内膜的再生,产褥期临床表现,生命体征 产后体温多数在正常范围，有些产妇产后24小时内体温稍升高，但不超过38。可有泌乳热(breast fever)，一般持续416小时后降至正常。产后脉搏略缓慢，6070次分，约于产后1周恢复正常产妇由妊娠期的胸式呼吸变为胸腹式呼吸，呼吸深慢，1416次分。血压在产褥期平稳，无明显变化。,恶露 （Lochia）,产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜、上皮细胞、细菌等经阴道排出，称恶露,产褥感染(puerperal infection)是指分娩和产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。发病率为 6%,威胁产妇生命的四大疾病,产褥感染,妊娠期高血压疾病,妊娠合并心脏病,产科出血,产褥病率(puerperal morbidity)是指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测4次体温，每次间隔4小时，其中有2次体温达到或超过38。产褥病率多由产褥感染所引起，亦可由泌尿系统感染、呼吸系统感染及乳腺炎等引起。产褥感染是常见的产褥期并发症。至今产褥感染对于产妇仍构成严重威胁。,分娩 24 小时后至产后 10 天内 , 凡体温有二次达到或超过 38 者称为产褥病率。,产褥感染,乳腺炎,上感,泌尿系感染,主要原因,产褥病率的原因,产褥病率的原因,女性生殖道的自然防御机能,【 病因病理】 ( 一 ) 病因 1. 感染来源 (1) 自身感染 即正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体,当出现感染诱因时可致病。免疫力-细菌毒力-细菌数量,(2) 外来感染 由被污染的衣物、用具、各种手术器械及物品等接触后造成感染。,2. 病原体种类 常见的致病菌主要有 : 需氧性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧性链球菌、脆弱类杆菌、葡萄球菌、产气夹膜杆菌、真菌以及衣原体、支原体等。,需氧性链球菌,外源性产褥感染的主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最强，能产生外毒素和溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。,大肠杆菌,大肠杆菌与其相关的G-、变形杆菌是菌血症和感染性休克的主要病原菌。 寄生在外阴、会阴、尿道口周围，在不同环境对抗生素敏感程度有很大差异，需行药物敏感试验。,葡萄球菌,主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口严重感染。 表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。,厌氧性链球菌,存在于正常阴道中，以消化链球菌和消化球菌最常见。 当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常气味。,厌氧类杆菌,为一组厌氧的G-杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起感染临近部位血栓性静脉炎。,变形杆菌,淋病双球菌,脆弱类杆菌,真菌,梭状芽孢杆菌,衣原体,支原体,支原体和衣原体均可在女性生殖道寄生，可引起生殖道的感染。有致病作用的支原体是溶脲支原体和人型支原体，衣原体主要为沙眼衣原体，其感染多无明显症状，临床表现轻微。,产褥感染常见病原体特点,3. 感染诱因 内因 分娩破坏了生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会。,主要诱因各种产科手术操作产道损伤产程延长胎膜早破,其它诱因 贫血、营养不良、慢性疾病、临近预产期性交、羊膜腔感染、产前产后出血、宫腔填纱、产道异物、胎盘残留等。,宫腔感染,（二）病理 1、会阴、外阴、阴道、宫颈感染 分娩后阴部损伤或手术产导致感染，伤口呈炎性或化脓性反应。,急性外阴炎,阴道粘膜充血,宫颈炎,盆腔结缔组织炎,2、子宫内膜炎、子宫肌炎 细菌由胎盘剥离面入侵，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎、侵及子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。个别严重者可形成肌壁间脓肿。,病原体侵入子宫,病原体侵入子宫肌层,在绝大多数情况下，引起产后子宫内膜炎的病原微生物都是细菌，而且都是女性下生殖道的内源性细菌。产后子宫内膜炎通常是需氧菌和厌氧菌的混合感染。,子宫感染发生机制,阴道内源性细菌,到达:子宫下段、子宫腔、胎盘剥离面、子宫切口和各种撕裂口,细菌在所到达部位定植、生长、繁殖,感染出现形成子宫内膜炎、子宫肌炎、宫旁组织感染和浆膜炎,并发症：宫旁组织和盆腔腹膜，输卵管周围炎、输卵管肌炎、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿、盆腔腹膜炎和弥漫性腹膜炎，败血症、脓毒血症，转移性肺脓肿，中毒性休克,胎膜早破、临产阴道检查和阴道操作,胎儿宫内监测,适宜的生长环境：手术创伤、胎盘胎膜残留、积血和血块、渗出物、坏死脱落组织、手术缝线、异物、缺血缺氧环境,直接侵犯、淋巴途径、腹腔播散和血行转移,子宫内膜炎,子宫肌炎,3、急性盆腔结缔组织炎、输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴及血行向宫旁、阔韧带及腹膜后组织延伸，并累及输卵管，引起急性盆腔结缔组织炎，局部充血、水肿，还可发生盆腔血栓性静脉炎、盆腔脓肿等。,4. 急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，宫腔、输卵管感染及盆腔腹膜炎性渗出与大网膜粘连 , 形成急性盆腔腹膜炎。 腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，可在子宫直肠陷凹内形成局限性脓肿。 感染扩散至腹腔形成弥漫性腹膜炎 , 可出现严重的毒血症。 脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻、里急后重与排尿困难。,5. 血栓性静脉炎 厌氧菌为常见病原体，可分泌肝素酶分解肝素，促进凝血。 下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。血流受阻，下肢水肿，皮肤发白，称股白肿。 血栓脱落 , 可在肺、脑、肾等部位产生迁徙性脓肿。,6. 脓毒血症、败血症 感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症。 细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症。 病情进一步加重形成中毒性休克。,剖宫产手术切口感染临床特点,发生率3-15%糖尿病、肥胖、营养不良、手术止血不良血肿形成、使用免疫抑制剂或糖皮质激素病原菌：金黄色葡萄球菌、粪肠球菌和大肠埃希菌,腹部切口感染临床特点,1.疼痛 48h后，静止状态状态下疼痛，跳痛、刺痛或胀痛，夜间明显2.发热 3d后体温持续上升，或暂时回复，3-4d反弹3.渗出 48h后血性渗出 4-5d，脓性分泌物,腹部切口感染临床特点,4.红、肿、硬结和压痛 3d后，局限性或大面积发红、水肿，压痛，伴或不伴波动感5.伤口裂开 部分或全层,剖宫产手术切口感染临床特点,分型：腹部伤口蜂窝组织炎腹部伤口脓肿坏死性感染,剖宫产子宫切口感染,术后4周突发无痛性的阴道大量出血，可2000ml症状与出血量相关：阴道出血为新鲜血体温正常，腹部无压痛，阴道及宫颈无损伤及炎症，子宫大小正常，无压痛血常规提示：贫血，白细胞正常B超无阳性发现，可有少量光团（血块）,临床表现,一、病史 多有难产、产程过长、手术产、急产、胎膜早破以及产后出血等病史。,症状,1. 发热 发生时间 一般在产后 3-7 天。 会阴、外阴、阴道、宫颈部位的感染者， 发热多不明显。 会阴切口化脓 , 则体温可明显上升 , 甚至出现寒战。,子宫内膜炎或子宫肌炎，体温多可超过 38。 血栓性静脉炎常有高热 , 可达到39。 弥漫性腹膜炎时 , 可出现反复寒战高热 , 体温可高达40 。,2. 腹痛 当感染波及到子宫、输卵管、盆腔结缔组织或盆腔腹膜时 , 均可出现不同程度的腹痛 , 从下腹部开始 , 逐渐可波及全腹。,腹膜有炎症时 , 疼痛往往剧烈并伴有恶心呕吐。,3. 恶露异常 重度子宫内膜炎 , 恶露可明显增多 , 混浊 , 有臭味。 轻度子宫内膜炎 , 恶露常不多 , 且无臭味。,会阴疼痛,4. 其他 下肢血栓性静脉炎 , 则有下肢疼痛与肿胀 , 站立时加重 , 行走困难。,脓毒血症、败血症 , 则可出现持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克 , 甚至死亡。,体征,体温升高,脉搏增快,下腹轻压痛,下腹压痛明显,腹肌紧张及反跳痛,外阴感染,于会阴切口或裂伤处,可见红肿,触痛,或切口化脓,裂开。,妇科检查,阴道与宫颈感染则粘膜充血、溃疡, 脓性分泌物增多。,宫体或盆腔感染则子宫双合诊检查有明显触痛,大而软,宫旁组织可有明显触痛,增厚或触及包块。,实验室及其他检查,血常规 白细胞总数明显升高,中性粒细胞增高。,尿常规检查,宫腔分泌物检查,后穹隆穿刺,分泌物涂片,C-反应蛋白,药敏实验,细菌培养,3.B超检查 可了解子宫的大小,宫腔内情况及子宫复旧情况 , 并可了解盆腔及腹腔内情况。,CT及核磁共振,详细询问病史 分娩过程,全身及局部检查,排除引起产褥病率的其他疾病与伤口感染等。,【诊断与鉴别诊断】,产褥感染的诊断依据有两点：一是病人有发烧，体温38C；二是排除了其他感染性疾病。腹痛、恶露有臭味、白细胞增高是产后子宫内膜炎的特征。 腹痛是阴道分娩后产后子宫内膜炎的可靠征象，但是剖宫产后的妇女，术后几乎都有不同程度的腹痛，这就使得医师很难将术后子宫触痛与内膜炎所致腹痛加以鉴别。 一般情况下，发热 表明有感染，剖宫产术后尤其明显。总之，产后24小时内出现体温38C，大多数情况下表示有产后子宫内膜炎，是最常见的产褥感染形式。,产褥感染诊断流程,产妇有寒战、发热、疼痛、异常恶露等不适 早期识别产褥感染的高危因素,全面的体格检查排除其他器官系统引起的 感染,腹部及盆腔检查初步确定产褥感染的部位及类型,血常规及C反应蛋白,监测病情变化,恶露、宫腔分泌物培养脓肿穿刺物培养血培养同时做药物敏感试验,确定病原体选择抗生素,B超、彩超、X线、CT、MRI,协助诊断,1. 产褥中暑 发于炎热夏季 , 为产妇产褥期内在高温闷热环境中出现的一种急性热病。主要表现为恶心、呕吐、心悸、发热,甚至谵妄、抽搐、昏迷。, 鉴别诊断 ,非感染性发热因素,非感染性发热因素,2.产后虚脱 产后24小时内，一过性发热，大量出汗，轻度体温升高，不超过38度，休息补液好转3. 乳汁淤积 产后2-4天发热，乳房饱胀、硬结、触痛，乳汁排出后体温恢复正常4. 产后伤口愈合过程 一般在术后3天内发热，体温不超过38度,1.急性乳腺炎,乳汁淤积期蜂窝组织炎期乳房皮肤潮红、肿块、发热、疼痛静脉扩张腋下淋巴结肿大,感染性发热因素,1.急性乳腺炎,脓肿形成期波动感表皮破溃脓液自乳头流出脓瘘或乳瘘,2. 产褥期上呼吸道感染 产后发热,但多以咽痛、头痛、咳嗽、咯痰为主要症状,下肢无压痛 , 子宫复旧好,恶露正常。,3.泌尿系统感染,肾盂肾炎：寒战高热，右侧腹痛，沿输尿管部位放射膀胱炎：继发于产后尿潴留，尿痛明显，尿急轻尿频、尿急、尿痛、腰痛及血尿肋脊角叩痛尿常规：红细胞及白细胞尿培养：细菌生长,一般治疗 半卧位,以利恶露排出。,治疗,加强营养纠正贫血,补液,维持水及电解质平衡及,物理降温,输血,二、药物治疗 1. 抗生素的应用 根据细菌培养及药敏试验选择适当的抗生素静脉滴注。 对革兰氏阳性球菌有效的有青霉素或氨苄西林 。 对革兰氏阴性杆菌有效的有氨基糖甙类抗生素,如庆大霉素、丁胶卡那霉素等。 需加用抗厌氧菌药物, 如甲哨唑等。 感染严重者,选用广谱高效抗生素如新一代头孢霉素等。,开始必须根据临床表现和临床经验选用广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果再作调整。抗生素使用原则：应选用广谱抗生素，同时能作用革兰阳性菌和阴性菌、需氧菌和厌氧菌的抗生素；给药时间和途径要恰当；给药剂量要充足，要保持血药有效浓度。,抗生素,对厌氧菌感染应用,注意抗生素对哺乳的影响,2.皮质激素的应用 短期加用肾上腺糖皮质激素，以提高机体应激能力,抑制炎症反应,缓解中毒症状。以氢化可的松0.1g静脉滴注 ,1次/日。,对特殊情况的处理,清除宫腔残留,后穹隆切开引流,开腹切除脓肿,血栓静脉炎治疗 1、一般措施。 2、大量抗生素。 3、肝素治疗。 以肝素钠 150U/(kg.d), 稀释于 5% 葡萄糖溶液500ml中静点，6小时一次，体温下降后改为2 次/ 日 ,连用 47 天。 4、口服双香豆素、潘生丁等。 5、无效者考虑结扎卵巢静脉或髂内静脉。 6、切开病变静脉直接取栓。,双香豆素、潘生丁,手术取出血栓,严重病例积极抢救,【预防】 加强孕期卫生宣教，临产前2个月避免性生活及盆浴。 加强营养,增强体质。 及时治疗外阴阴道炎及宫颈炎等慢性疾病和并发症，避免胎膜早破滞产、产道损伤与产后出血。 产时严格无菌操作,产后严密观察,对可能发生产褥感染者,应用抗生素预防。,【预后】 一般轻中度感染 , 经积极治疗可痊愈。 如病情严重, 不及时治疗抢救,可发展为败血症、中毒性休克,危及生命。,晚期产后出血,第二节 晚期产后出血,分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血。表现为阴道流血少量或中等量，持续或间断；亦可表现为急骤大量流血，同时有血凝块排出。多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。,病因与临床表现,1、胎盘胎膜残留：阴道分娩最常见的原因，多发生于产后10日血性恶露持续时间长，以后反复出血或突然大量流血。检查子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。2、蜕膜残留：蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，不见绒毛,病因与临床表现,3、子宫胎盘附着面感染或复旧不良：子宫内膜修复,需68周。若胎盘附着面感染、复旧不全可引起血栓脱落，血窦重新开发，导致子宫出血。 产后2周左右突然大量阴道流血。检查子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。4、感染：引起子宫复旧不良，血窦关闭不全导致子宫出血,病因与临床表现,5、剖宫产术后子宫伤口裂开 多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。近年广泛开展子宫下段横切口剖宫产，横切口裂开引起大出血的报道已不罕见，应引起重视。引起切口愈合不良造成出血的原因主要有： （1）子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足。术中止血不良，形成局部血肿或局部感染组织坏死，致使切口不愈合。 （2）横切口选择过低或过高：1)横切口过低，宫颈侧以结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。2)横切口过高，切口上缘宫体肌组织与切口下缘子宫下段肌组织厚薄相差大，缝合时不易对齐，愈合不良。,病因与临床表现,（3）缝合技术不当：组织对位不佳；手术操作粗暴；出血血管缝扎不紧；切口两侧角部未将回缩血管缝扎形成血肿；缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良等，切口均可愈合不良。 （4）切口感染：因子宫下段横切口与阴道靠近，术前有胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、术中出血多或贫血，易发生切口感染。 上述因素均可因肠线溶解脱落，血窦重新开放，出现大量阴道流血，甚至引起休克。多发生在术后23周。6、其他:产后子宫滋养细胞肿瘤，粘膜下子宫肌瘤等,诊断,1、病史：若为阴道分娩，注意产程进展及产后恶露变化，有无反复或突然阴道出血若是剖宫产，了解手术指征、术式及恢复情况2、症状及体征：阴道流血:胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血多在产后10日内发生。胎盘附着部位复旧不良多发生在产后2周左右；可以反复多次流血或突然大量流血剖宫产子宫切口裂开或愈合不良流血多发生在术后2-3周，常突然大量流血，可致休克,诊断-症状及体征,腹痛和发热，伴恶露增加、恶臭全身症状：贫血、休克体征：子宫复旧不良时子宫增大、软，宫口松弛、有时可触及组织或血块，伴感染者子宫明显压痛。,诊断,3、辅助检查：血常规：贫血、感染超声检查：子宫大小、残留物、子宫切口愈合细菌培养及药敏试验：宫腔分泌物、发热血培养血-HCG测定：胎盘残留、绒毛膜癌病理检查：刮出物及切除子宫,治疗,1、少量或中等量阴道流血予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗2、 疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全输液、备血及准备手术条件下刮宫（防子宫穿孔），刮出物送检病理。术后予广谱抗生素、缩宫素及支持治疗,治疗,3、疑剖宫产子宫切口裂开少量阴道出血，住院，予广谱抗生素、支持治疗阴道出血多，可剖腹探查术。可行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行介入治疗。若组织坏死范围大，酌情作低位子宫次全切除或全宫切除术4、 肿瘤引起的阴道出血，相应处理,【预防】,剖宫产时合理选择切口；避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合。晚期产后出血产妇可追溯到第三产程和产后2小时阴道流血较多或怀疑胎盘胎膜残留病史。因此，产后应仔细检查胎盘、胎膜，若有残缺，应及时取出， 不能排除胎盘残留时，应探查宫腔。术后应用抗生素预防感染。,思考题：1.产褥感染三大主要症状2.产褥感染的诊断要点3.晚期产后出血的常见病因及临床表现,122,第三节 产褥期抑郁症Postpartum Depression,概念,产褥期抑郁症（postpartum depression, PPD）是指产妇在产褥期间出现抑郁症状，是产褥期精神综合征最常见的一种类型。其发病率国外报道约为30%，通常在产后2周内出现症状。,124,临床表现,情绪改变自我评价降低创造性思维受损，主动性降低 对生活缺乏信心，觉得生活无意义,125,125,126,127,127,产褥期抑郁症的诊断标准（美国精神病协会，1994）,1.在产后2周内出现下列5条或5条以上的症状，必须具备（1）（2）两条（1）情绪抑郁（2）对全部或多数活动明显缺乏兴趣或愉悦（3）体重显著下降或增加（4）失眠或睡眠过度（5）精神运动性兴奋或阻滞（6）疲劳或乏力（7）遇事均感毫无意义或有自罪感（8）思维能力减退或注意力不集中（9）反复出现想死亡的想法2.在产后4周内发病,128,治疗,129,预防,从社会因素、心理因素及妊娠因素等多方面入手。产后进行自我问卷调查（如Edinburgh产后抑郁评分系统）对于早期发现和诊断很有帮助。,130,预后,该病预后良好，约70%患者于1年内治愈。再次妊娠复发率约20%。,病案,病史：产妇产钳助产产后12天，发热及下腹疼痛2天，一直血性恶露，前来就诊。查体： T38.9, Bp12080mmHg，P108次/分，双乳房无红肿及压痛，下腹有压痛及反跳痛。妇检：阴道粘膜充血，脓血性分泌物，宫颈闭合，子宫增大如孕2+月，质略软，压痛（+），双附件触痛。 B超提示“宫腔异常回声，约433cm”。诊断，如何处理？,病例讨论,病历资料： 某患者，26岁，93天前因“孕足月，胎膜早破，胎位不正”在当地医院行剖宫产术，术后7天拆线，无不适，恶露50多天干净。术后67天清晨起床时突然阴道大出血伴恶心、呕吐、头晕、出冷汗等，急送至当时做剖宫产的医院，经输血700ml，输液，用抗生素及缩宫素后好转，10天后出院。4天前（即术后89天），又出现阴道大出血，重现上述症状再住入该院，输血1000ml，抗生素及缩宫素用后仍出血不止，而转如上级医院治疗。入院查体：T36度，P89次/分，R21次/分，BP90/60mmHg，一般情况差，贫血，双肺散在细湿音，下腹疤痕愈合好，腹软，无压痛反跳痛，未扪及肝脾，移动性浊音（），肾区无叩痛。妇科检查：大小阴唇及阴道下段黏膜浅表溃疡及檫伤并附着稀薄脓性分泌物；子宫稍丰满，活动受限，无明显触痛；双附件未扪及包块，查WBC4.7X109/L，N0.79，L0.21，HGB79g/L，BPC128x109/L，凝血功能正常；B超提示子宫正常大，附件无异常；宫颈分泌物细菌培养及药敏试验为非D族肠球菌生长，对氨苄青霉素及氟哌酸敏感；血HCG3.1ng/ml。,