精神科急诊处理PPT课件

精神科急诊湖南省脑科医院王超英,1,目 的重视规范 统一对象、标准、评估方法、诊断鉴别思路、基本治疗处理指南了解、初步掌握常见急诊的临床表现和处理,主要内容概述常见综合征实用性 技能性,目的、内容,2,急诊精神病学临床精神病学的重要内容之一 急诊医学的重要分支之一在相应的机构中（法律认可）；对有急诊情况；在特定时间；快速准确；有计划；治疗和干预。涉及： 服务对象 急诊标准 不同特点 步骤流程（家属陪伴、肇事肇祸、突发事件） 常见综合征（疾病）,概 述,3,服务对象及标准（686）,精神障碍急性起病，或病情急剧变化（本身、治疗）需紧急处理者； 遭受突然的精神创伤需紧急处理者； 如自然灾难；重大生活变故（下岗、离婚、亲人意外死亡等），使当事人突然陷入精神活动的普遍紊乱，如绝望、情感麻木，或自杀、冲动伤人心理危机状态需紧急处理者：严重（危害到自身或他人安全；包括自身躯体、崩溃、意外以及他人安全等）；,常见原因：精神症状、药物、精神应激,4,狭义：精神病专科医院 急诊、门诊紧急处理、病房紧急处理广义：精神病专科医院内各种急诊； 综合医院急诊科急诊、各科急会诊； 社区急诊（包括出诊）； 自然灾害的紧急救援等；,5,识别症状；症状严重度（目前、再发的风险等）；可 能病因；诊断鉴别诊断；紧急处理；目的：及时缓解或临时控制症状；尽可能避免恶化和意外发生（特别是安全）；为系统治疗提供初步、基本条件；,不同特点,6,精神科急诊更复杂、更严重 更强调即刻行为观察和言语交流；更强调心理社会因素和文化的影响；更强调和非医务人员的广泛合作；其它： 如涉及更多法律问题等医疗保护性住院；强制治疗、住院；保护性约束；危险病人隐私告之问题等！,7,五步： 接诊（待） 评估 诊断及鉴别诊断 治疗 安排 ,步骤流程,8,评估 快速； 精神状况检查要灵活、重点突出、注意观察 - 重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊前用药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依赖；有无精神病 性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理社会因素及在发病中的作用等。-,评估、诊断和处理原则,9,诊断、鉴别诊断： 先确定主要症状和综合征，（或初步疾病学） 观察后能诊断者再与疾病学诊断； 危险行为的背后是精神病性症状所支配了解和识别症状是预防危险行为发生的基础,10,思维方法： 精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致； 精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致； 精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍等所致； 精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有关 -,11,处理： 初步治疗（紧急处置） 初步诊断与鉴别诊 断之后；少数在检查中（前）即初步处理（约束）等； 药物治疗 危机干预 其它 营养支持，纠正水、电解质紊乱等等 安排急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。,12,注意事项：确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；交待好病情；,13, 药物快速镇静法 氟哌啶醇510mg im（预防锥外反应：im东莨菪碱0.3mg/次）；氯丙嗪50mg im；氯硝西泮1-2mg im 或静推、地西泮5-10mg、劳拉西泮1-2mg im等 口服：传统抗精神病药、利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800 mg/日；碳酸锂0.25-0.50g Tid，丙戊酸盐0.2-0.4g Tid；苯二氮卓类等 急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、严重自杀自伤者：注射典型抗精神病药（氟哌啶醇510mg、氯丙嗪50mg im ），或非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类药,基本治疗指南,14,急性焦虑状态 注射苯二氮卓类情感暴发 注射苯二氮卓类意识障碍躁动（谵妄） 注射氟哌啶醇EPS 东莨宕碱、异丙嗪、安坦、苯二氮卓类其他：ECT(MECT)、营养支持、病因治疗、针对性药物、危机干预等等；,15,冲动和暴力行为兴奋状态自杀自伤木僵急性应激（危机）严重睡眠障碍,具体内容常见综合征,幻觉和妄想状态 惊恐发作 谵妄 戒断综合征 精神药物过量与中毒 常见精神药物不良反应精神、躯体,16,20032006（802）幻觉妄想 （21.4%）兴奋状态 （14.0%）焦虑状态 （10.8%）抑郁状态 （7.9%）反应状态 （6.7%）癔症样发作 （6.1%）意识障碍 （5.0%戒断反应 （4.0%）缄默或（亚）木僵状态 （3.0%）,19721982（1622）幻觉妄想 （9.4%）兴奋状态 （28 .8%）焦虑 （1 .8%）抑郁 （1 .5%）情感暴发 （26 .4%）意识障碍 （15 .9%）伤人（4 .0%）、自杀（2.2%）、毁物（0.8%） 其它（4.6%）木僵、拒食（4 .1%） （0.7%）,临床症状研究比较,17,（2003-2006） （ 1972-1982）待诊217例 （27.1%） （6.8%） 精神分裂症197例 （24.6%） （15.5%）抑郁障碍62例 （7.7%） （0.5%）分离（转换）性障碍56例 （7.0%） （45.0%）应激相关障碍55例 （6.9%） （6.1%）器质性精神障碍53例 （6.6%） （10.8%）酒药依赖43例 （ 5.4%）神经症性障碍38例 （4.7%） （5.0%）急性短暂性精神病性障碍30例 （3.7%）药物过量或副反应 （3.9%） （7.2%）,临床诊断研究比较,18,什么是冲动行为？暴力行为？ 指受精神症状影响的异常行为 与冲动和暴力有关的精神症状包括： 幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激 情、意识障碍，以妄想最多见 攻击对象多为亲朋好友、熟人或邻居,冲动和暴力行为,19,精神分裂症：主要受幻觉妄想影响；亦可为兴奋等； 心境障碍：急性躁狂发作；抑郁发作的扩大自杀 器质性精神障碍： 判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致： 突发性、紊乱性、波动性、突然消失 癫痫性人格改变的患者，更具有残忍性和毁灭性 精神活性物质滥用 ：醉酒、戒断 人格障碍：反社会型、边缘型 偏执性精神障碍 ；家庭暴力等；,常见原因和临床表现,20,2004年8月4日北大医院幼儿园有15名儿童被该园51岁的门卫徐和平砍伤！一名儿童伤重死亡，二名儿童伤势较重，另有3位老师受伤。现场目击者说凶案发生前凶手有些反常，随后警方证实犯罪嫌疑人有精神分裂偏执症的精神病史。,21,05年7月6日至8日在新世界商场地下超市男卫生间、天坛公园、北京站等处先后放置了4枚爆炸装置，其中在北京站站前广场所放置的一枚爆炸装置引爆。20岁男子魏某因脑瘫精神发育迟滞；想证明自己不笨！,06、2、25一辆黑色帕萨特在昆明市区违禁左转，造成4死22伤！肇事的轿车系该市政协办公厅机关车辆，司机是政协办公厅行政处车队驾驶员林某。回答“为何违禁左转”时，林某说：“今年年初我经常睡不着。那天，我吃了一些安眠药，到晚上我和妻子开车出去，我一直觉得后面有人跟踪，所以就转了过去”。,22,长沙芙蓉区税务局2010.7.30爆炸案刘赘衡疑有人害致4死20伤,23,评估 冲动与暴力可能性？意图强烈程度？可否被控制？可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？) 5 级 1、口头威胁、喊叫； 2、打砸，局限在家里，针对财物、能劝止； 3、明显打砸，不分场合，针对财物，不能劝止； 4、持续打砸，不分场合，针对财物或人，不能劝止； 5、不分场合，持危险武器针对人的任何暴力行为，纵火、爆炸等；,暴力行为评估,24,如果上述有1个肯定、则必须注意: 不要单独检查病人 不要将病人带到一个关闭的空间如办公室等 不要与病人对抗 处于约束中的病人一般有暴力行为、不宜立即解除,25,非药物干预： 1、安全技巧：保持一定距离；避免直接目光对视；不随便打断患者谈话；要有安全逃离通道；及时发现愤怒迹象；取走凶器 2、检查技巧：避免过度刺激；足够个人空间；随和语调和姿势；尊重、认可病人的感受，表示随时帮助；多做言语安抚减少恐惧；无效时约束 药物治疗 ：快速镇静治疗（包括口服）ECT(MECT)严重者通常应住院治疗（强制）,处 理,26,应急处置安全第一,暴力行为者的安全：电源、高压线、高处其它病人的安全：转移、保护、家属要积极配合家属的安全参与处理暴力行为的工作人员的安全围观者的安全：应劝撤开，以利处理暴力行为,27,应急处置安全第一,掌握言语安抚方法在什么时候、什么情况下使用有适当的人员参与约束病人熟悉身体约束的技术参与身体约束时穿着应合适,28,应急处置安全第一,劝诱病人停止暴力行为，好言抚慰，答应任何要求。但严重的精神病患者及脑器质性患者的暴力行为较难用对话方式解决。 身体约束或隔离：劝诱无效则采取约束保护；不是惩罚，是为了保护病人或他人 制服病人：如病人无凶器，一般需4人，同时行动，每人固定一肢体，尽快将病人处于仰卧体位。行动中不要使病人受到伤害对有严重躯体疾病的患者更应特别仔细，忌用力过度。有凶器则要请保安、警察协助。,29,又称精神运动性兴奋 指患者动作和言语明显增多，常因缺乏自我保护导致外伤，或扰乱他人。较长时间兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不足，容易导致脱水、电解质紊乱，全身衰竭 需紧急处理,兴奋状态,30,精神分裂症： 不协调性兴奋 躁狂发作 ： 协调性兴奋 分离（转换）障碍 ：情感爆发 应激（反应性）精神障碍： 人格障碍：反社会型、冲动型 器质性精神障碍： 类躁狂症状：情绪易激惹、行为冲动，阵发性发作 癫痫患者发作后：意识模糊，恐惧或愤怒，行为混乱，伤人毁物，持续几分钟到几天，终止突然，事后遗忘。,常见原因和临床表现,31,1、药物控制 快速镇静治疗； 或口服利培酮、喹硫平、苯二氮卓类等 ； 可合并碳酸锂0.25-0.50g Tid，或丙戊酸盐0.2-0.4g Tid、卡 马西平0.1-0.2g Tid 等2、ECT 3，对症处理 保护性约束；补液、营养支持；纠正水、电解质紊乱；抗 感染；严重兴奋躁动，需专人护理；4、视病情和条件住院治疗,处 理,32,概念：蓄意自我致死 有精神障碍则并列诊断大多数自杀死亡都经过自杀者计划，采取措施防止被发现。多数情况下，自杀者会发出预警信号。国际上将自杀分为3种 ： 自杀成功； 自杀未遂 必须要干预； 自杀意念 最好的干预时机 准（类）自杀 呼救或威胁,自 杀,33,我国自杀率 22.2人/10万，女性自杀多于男性，农村高于城市。精神疾病是自杀的主要原因之一，占总自杀的1/3， 评估、 鉴别有无自杀、再自杀（观念、行为）以及原因：是精神科急诊的重要任务之一,34,抑郁发作 精神分裂症 受命令性幻听的支配；受被害妄想的折磨而 逃避迫害自杀行为 物质滥用 酒依赖和吸毒患者伴有严重抑郁情绪；伴有人格障碍；出现酒精性幻觉或妄想；出现戒断综合征引发自杀行为 心理因素引起的自杀 如失恋、下岗、家庭冲突、婚姻不和、人际关系紧张、经济拮据、被羞辱等促发自杀行为：借以摆脱困境、表达受伤的感情或唤起他人注意,常见原因和临床表现,35,评估的误区 谈论自杀的人不会自杀； 询问患者自杀问题会刺激自杀行动 当激越的患者突然平静下来，不要认为病情好转而掉以轻心，很可能已下自杀决心；自杀企图严重的患者会故意否认 如何评估：逐步深入接近主题的询问方法。 你是否觉得不高兴，没有希望了？ 你是否感到绝望？ 你是否觉得活着没有意思，或者活着很累？ 你是否想过死了算了？ 你是否想过具体的方法，准备何时实施？,自杀的评估,36,自杀危险严重程度：级别越高，危险程度越严重 第一级：只存在无望感。 第二级：有轻生观念，但无具体打算。 第三级：有自杀企图，并有实施的计划，如积 攒药物，或观察过自杀适合的场所等。 第四级：有过自杀行为（自杀未遂史）。,自杀风险度的评估,37,年龄婚姻性别经济状况自杀未遂史自杀家族史自杀计划和可完成的具体方法自杀方法的致死性精神症状和诊断缺乏社会支持等,自杀和再自杀的评估,38,一般性干预：情感关注，仔细倾听，亲切晤谈、唤起生欲，对有自杀企图患者尽快与其家人朋友联系，不要独处，收藏危险品； 治疗： 对抑郁发作和精神分裂症：以ECT效果最好，需联合药物与心理治疗。 酒中毒和吸毒患者：以戒酒、戒毒治疗为主，如抑郁发作状明显，可合并抗抑郁剂。 器质性精神障碍：以治疗原发疾病为主，抑郁发作状明显时可辅以抗抑郁治疗。 心理因素所致自杀：以心理治疗为主，辅以药物治疗,处 理,39,自杀未遂的紧急处理：相应处理并非精神科急诊医学服务 如上吊未遂 大多数病房内企图上吊受害者不会使用足以造成脊髓损伤绳索或高度坠落。窒息过程中脑缺氧是最可能死因。 发现时，应立即支撑患者重量；松解或剪断绷带；将患者平放，保持颈部稳定，开始基本的复苏（呼吸道畅通，建立静脉通道等）。 优先气道处理：如果可能，给予100%纯氧；可给予经鼻或口的气管插管。评估意识水平，完整的神经系统检查，以及颈部软组织的损伤程度。预防： 相当困难，有时防不胜防； 有明显自杀想法或有自杀行为者：24小时专人“贴身”陪护 应尽可能住院治疗。 （可随访，提供应急危机卡；）,处 理,40,概念： 蓄意伤害自体的行为；可切割、吞服异物或服用超过治疗剂量的药物常见障碍: 自杀未遂致自伤； 蓄意自伤综合征（青春后期）； Munchausen综合征； 精神障碍所致 精神分裂症（幻觉妄想）； 抑郁症； 精神发育迟滞、痴呆； 人格障碍（边缘、表演性）； 重大生活事件刺激； 癫痫：意识障碍为非蓄意自伤，也应特别重视,自 伤,41,评估当前和以后自伤、自杀的危险、目前存在的健康和社会心理问题。评估的主要内容自伤行为本身；自伤行为的准备、掩盖、真实意图和行为结局（如意外被发现） （致命？计划还是一时冲动？是否为自杀未遂） ；,评 估,42,患者精神状态；最近生活事件，如导致伤出现的事件和环境，目前的心理压力（如经济法律或人际关系问题） ； 既往内科/精神科病史；以往自伤行为；易激惹、愤怒、暴力倾向；酒精或药物滥用；自杀、自伤或精神疾病家族史。,是否为自杀未遂） ；,43,进一步自伤的危险 既往有过自伤行为，再次自伤可能性极高（如习惯性割脉；反复过量用药）。其他危险因素如社会人口学因素（单身或离异、青壮年、失业、社会阶层较低），物质滥用/犯罪/精神科治疗史、人格障碍,44,识别不是自伤而是强烈自杀意图的危险因素： 如在他人不容易发现或救助的时间、地点行动；采取了措施 防止被发现；做了死亡准备如立遗嘱；为自杀行动做准备（如购买工具、储存药片）；事前向他人诉说自杀意图或行 动后未向可能提供帮助的人示警识别高自杀危险的因素： 如社会人口学因素、躯体疾病（如疼痛、残疾或致死性疾病）、精神疾病（尤其是精神分裂症或抑郁症）、酒瘾、反社会性人格障碍。,45,非精神科医学急诊服务： 脸部或其他脆弱部位（如阴茎）有伤口，且可能有深层次结构（神经、血管、肌腱）损害；患者吞食或向身体部位（如阴道、肛门）插入尖锐物体，一旦医学状况恢复良好就尽快转回精神科病房。对当前有自杀意图者： 多数需要精神科住院处理，必要时强制住院。 对精神疾病患者，即便当前并无自杀意图，也建议精神科住院治疗。紧急处理快速镇静治疗； 其他 ECT、抗精神病药、抗抑郁药、抗癫痫药、心理治疗、加强监护等；,处 理,46,木 僵,概念：一种高度的精神运动性抑制状态。 程度较轻者：言语和动作明显减少、减缓，称亚木僵状态； 严重时随意运动完全抑制，全身肌肉紧张，对内外刺激无反应。 特点： 木僵患者：一般无意识障碍，各种反射保存，通常注视检查者或追视移动物体，但通常抗拒检查，可出现违拗行为，事后能回忆。 昏迷患者：严重意识障碍，各种反射均减弱或消失，常闭眼，眼睑松弛，清醒后不能回忆。,47,常见原因和临床表现,紧张型精神分裂症：不动、不食、不饮，双目凝视，表情呆板，可大小便潴留，含唾液，全身肌张力增高，蜡样屈曲或空气枕头。持续时间不一，可与兴奋状态交替发作。抑郁发作：通常无违拗现象，肌张力正常。耐心询问可微弱回答或点头摇头示意，也可见眼角噙泪，嘴角抽动，以示情绪反应。心因性木僵：强烈精神创伤引起，常伴有意识模糊，事后多不能回忆。持续短暂。器质性疾病：急性严重的脑损害，伴有意识障碍和病理反射征。药源性木僵：使用抗精神病药治疗中出现，常在药物使用早期、快速加量或大剂量使用时，伴有急性锥体外系反应如肌张力增高等。,48,处 理,1对症治疗 首先确定木僵原因，然后针对不同类型木僵采取治疗：（1） 紧张性木僵： ECT；静脉滴注舒必利100300mg日（2）抑郁性木僵：ECT；能口服时给予抗抑郁药；（3）心因性木僵 可自行缓解 或静脉滴注舒必利100300mg日（4）器质性木僵 对因或静脉滴注舒必利100300mg日（5） 药源性木僵 按药物反应处理,49,2. 通常应住院治疗生活照顾。如病人能接受喂食，应耐心喂饲；拒食者，应采用鼻饲：保证足够蛋白质、热量和维生素。维持水、电解质、能量代谢平衡。加强观察：可突然转入兴奋状态而伤害他人，需评估暴力行为和肇事肇祸危险，同时防止其他病人攻击或伤害木僵病人。避免刺激病人：木僵病人意识大多清晰，医护人员在病人面前的言语和行为必须注意。,50,幻觉和妄想状态,急性幻觉状态： 突然大量持久的幻觉，以听幻觉和视幻觉多见。多对患者不利如听到恐吓、辱骂或威胁的声音。常常继发妄想，恐惧或愤怒，可出现逃避、自伤自杀或暴力攻击等异常行为。 急性妄想状态： 突然大量持久的妄想，多为被害妄想、关系妄想、影响妄想，内容混杂，常常影响患者的意志行为，如拒食、逃避或攻击。,51,常见原因和临床表现,精神分裂症 最常见精神活性物质所致精神障碍 酒精性幻觉症：意识清晰状态下可有丰富听幻觉、 被害妄想与嫉妒妄想； 震颤谵妄：可有明显的听、视幻觉，多为小动物或昆虫，带有恐惧情绪，兴奋躁动等紊乱行为 致幻剂或麻醉品引起幻觉症：摄入致幻剂如南美仙人掌毒碱，或印度大麻、可卡因、苯环己哌啶后，可出现急性幻觉状态，有听、视和时空感知障碍等。急性脑器质性精神障碍 谵妄状态心境障碍：伴精神病性症状 癔症性精神障碍,52,处 理,非药物干预 同自伤自杀或冲动暴力等； 药物治疗 药物快速镇静治疗； 之后相应系统治疗抗精神病药、抗抑郁 药、戒酒、脱毒治疗、 心理治疗等；视病情和其他条件住院治疗,53,惊恐发作,经常首先到内科急诊。临床表现 绝大多数没有任何诱因，突然出现惊慌、恐惧、紧张不安或难以忍受的躯体不适感。 感到大祸临头或濒临死亡感，感到自己会失去控制或会发疯。 有的患者不敢活动，死死抓住他人；有的患者则来回踱步或搓手顿足，甚至惊叫呼救。 常有心悸气短，手足发麻、眼花或眩晕、颤抖、肌肉抽动或下肢无力，大小便紧迫感等自主神经症状 每次发作数小时，一月内可数发，间歇期可无明显症状。,54,鉴别诊断,躯体疾病 心脏疾病 、甲状腺功能亢进 、嗜酪细胞瘤 药物 如过量服用咖啡因、苯丙胺、拟交感神经药 精神疾病伴发 精神分裂症、抑郁症 癔症 恐惧症、强迫症等,55,处 理,1、心理治疗： 认知、支持性、正确对待（去除）精神诱因、合理安排工作、学习、增强病人治疗信心、寻找应对方法等：2. 药物治疗 发作过程中：苯二氮卓类快速镇静治疗； 立即予以地西泮10 mg静脉缓慢推注，或氯硝西泮1-2 mg肌注，或劳拉西泮2-4 mg，口服或舌下含服。 发作频繁者： 可用苯二氮卓类，如地西泮 2.5-5mg Tid，或阿普唑仑0.4-0.8mg Bid。三环类抗抑郁剂，如多塞平25-50mg Tid，或新型抗抑郁剂，如SSRI类帕罗西汀 20mg Qd，或-受体阻滞剂普萘洛尔5-10mg Tid。3、通常不需要住院治疗,56,谵 妄,概念： 各种原因引起的大脑皮层功能障碍而表现出急性脑器质性综合征，以意识内容的改变和精神活动的异常为主要特征。 谵妄状态一般可持续57天，而获缓解。如基本病情继续发展，未予控制，则可继以昏迷、死亡或残留遗忘、痴呆综合征。特征： 1、意识模糊，定向障碍；注意损害。 2、精神运动紊乱：兴奋、躁动不安，行为无目的性，与环境不协调；也可减少，刻板、摸索等；,57,3、认知功能紊乱：幻觉或错觉，以幻视多见，内容多为恐怖或迫害性，可因攻击或逃避迫害而产生冲动行为；思维障碍，患者对提问多不回答，或回答不切题，有时喃喃自语，思维不连贯，表述混乱； 短暂、片断的妄想，内容多为被害性质，可继发冲动、伤人的异常行为；4、睡眠觉醒周期紊乱；5、情绪紊乱：抑郁、焦虑、恐惧、激惹、欣快或淡漠、茫然 多急性发生，一天之内可有波动，傍晚或晚上加重；,58,常见原因,很多疾病都可以引起谵妄。最常见原因：感染（特别是肺部和泌尿道感染），其次药物（尤其是抗胆碱能药物）及内科疾病（尤其是造成心肺功能全或衰竭的各种疾病）。容易产生谵妄的病人：老年，儿童，心脏手术后，烧伤，脑伤、脑疾病者，药物依赖者。老年期谵妄常见病因： 心衰、肺炎、泌尿感染、癌症、低血钾、脱水、脑梗塞；老年痴呆； 某些不直接影响脑部的躯体疾病如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄。,59,处 理,1.寻找和治疗导致谵妄的基本病因，积极处理原发疾病。2。支持性处理： 置于易观察的单人病室，重点照顾和观察，最好有专人陪伴。保持环境安静，避免各种刺激。酌情加床档或保护性约束。若病因不明确，可先对症处理：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，保证营养供给。,60,3控制精神症状，对症控制兴奋不安： 小剂量、短时间使用氟哌啶醇5-10mg im；奋乃静4-10mg /日，新型抗精神病药利培酮 2-4mg /日，或喹硫平 50-100 mg/日等；一旦控制即应停药。（地西泮有可能加重意识混浊）； 酒精戒断者发生的谵妄：苯二氮卓类药物。 严重抗胆碱能药物中毒者：毒扁豆碱12mg静脉缓慢注射或肌注，可在15分钟后再给药一次，本药禁忌症包括：心脏病史、哮喘、糖尿病，消化性溃疡及膀胱或肠道阻塞。应用时要小心，以免抽搐发作和心律紊乱。,61,戒断综合征,概念： 停用或减少精神活性物质的使用后所致的综合征，临床表现为精神症状、躯体症状或社会功能受损。精神活性物质：来自体外、影响大脑精神活动并导致成瘾的物质，包括酒精、阿片类（如海洛因、吗啡、度冷丁）、大麻、镇静催眠药、中枢兴奋剂（如冰毒、摇头丸、可卡因）、致幻剂（如麦角酰二乙胺）、氯胺酮（又名K粉）等。以阿片类物质的成瘾性最大。戒断综合征症状及病程：与使用物质种类和剂量有关。,62,常见原因和临床表现,酒精戒断综合征 ： 单纯性戒断症状：通常于停饮4-6小时后出现坐立不安、出汗、心动过速、震颤、恶心、呕吐、易激动等。震颤谵妄：通常于停饮3-5天以后，常伴有严重听幻觉和视幻觉、定向障碍、注意缺损和失眠，若不及时处理，可因呼吸或心力衰竭而死亡。吗啡戒断综合征 ： 停药5-6小时以后，表现为强烈渴求吗啡类药物，流涕流泪、肌肉疼痛或抽筋、胃肠痉挛、恶心呕吐、腹泻、瞳孔扩大、反复寒战、心动过速、睡眠不安。,63,苯二氮卓类戒断综合征 ： 症状于停药1-3天以后，表现为焦虑、震颤、恶心或呕吐、心慌、头痛、虚弱、失眠，严重者表现类似震颤谵妄或癫痫发作。一般持续3天-2周。中枢兴奋剂戒断综合征： 苯丙胺停用可出现焦虑、抑郁、精神运动性迟滞或激越、胃肠道痉挛等，严重者可出现自杀。,64,处 理,对症紧急处理 快速镇静治疗氟哌啶醇10mg肌注，氯丙嗪、异丙嗪各25-50mg肌注，苯二氮卓类（口服、肌注） 其他：支持疗法如补液、纠正电解质紊乱。戒酒、戒毒 ：紧急处置后通常建议应收入封闭式专科病房。预防戒断综合征 ：可递减饮酒或药量（毒品除外）；或较弱作用的代用品替代，逐渐减量至停用。,65,精神药物过量与中毒,原因:误服、自杀、个体差异、药物过敏表现:呕吐、头痛、头昏、抽搐、震颤、嗜睡、昏迷、冲动、兴奋、狂躁、烦躁、心电图异常、肝、肾功能损害等处理原则：立即洗胃、催吐、输液加速排泄 对症处理 预防并发症 调整药物，加强护理,66,精神药物过量与中毒,药物种类不同，临床表现各异：1、苯二氮卓类中毒 轻度中毒者：嗜睡、乏力、倦怠、肌张力降低、眼球震颤、构音困难和共剂失调等；严重者：昏睡、昏迷、呼吸抑制。2抗精神病药物中毒 氯丙嗪、氯氮平中毒：主要表现为意识障碍、低血压、低体温、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小，可有癫痫发作。 氟哌啶醇和奋乃静中毒：轻度意识障碍、烦躁不安、急性锥体外系反应，如动眼危象、角弓反张和扭转痉挛等，中毒1周后可出现黄疸及肝脏功损害。,67,精神药物过量与中毒,3. 三环类抗抑郁药物中毒 成人顿服1.5-2.0g可致严重中毒，顿服2.5g可致死。中毒表现为意识模糊（谵妄或昏迷）、激越性兴奋、共剂失调、腱反射亢进，可出现癫 痫发作，伴口干、瞳孔散大、心率加快、尿潴留、肠麻痹、体温升高等抗胆碱能反应，以及心脏毒性反应如各种类型传导阻滞、各种心律失常、心力衰竭或心脏骤停，后者往往是药物致死的主要原因。4锂盐中毒 治疗剂量与中毒剂量接近，故锂盐中毒多发生于治疗中。慢性肾脏病者易发生锂盐中毒。锂盐与其他药物如利尿剂合用也容易发生。 轻度者出现倦怠、迟钝、恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤、腱反射亢 进。中毒加深表现为意识模糊、共济失调、癫痫发作、高热、肌张力增高，严重者昏迷。可伴发心、肾功能障碍，血锂浓度一般高于 2.0mmol/L。（1.4mmol/L正常上限),68,处 理,一般处理 ：对意识清醒者催 吐：如饮温开水500-600 ml刺激咽部后壁或舌根 部引起呕吐，有明显意识障碍者不宜催吐。洗胃：极为重要，服药6小时内最好，超过此时间，也要洗，用温开水或15000高锰酸钾溶液洗胃。 吸附：洗胃后胃管注入10-20g调成糊状的活性炭。导泻：从洗胃管内注入20-30g硫酸钠。 促进排泄：补液利尿，4000ml/天，并用利尿剂如速尿20-40mg im或iv，必要时可重复使用。 透析治疗 应用于上述处理仍不见效的严重中毒者。,69,急诊常见精神药物不良反应,急性肌张力障碍静坐不能直立性低血压皮疹恶性综合症粒细胞缺乏症药源性癫痫5-羟色胺综合症药源性帕金森综合症排尿困难麻痹性肠梗阻,70,一 急性肌张力障碍,抗精神病药物，尤其是哌嗪类和丁酰苯类药物容易引起。常发生于治疗初始24小时内，男性青少年多见。临床表现： 个别肌群持续性痉挛，如斜颈或颈后倾、动眼危象、角弓反张、牙关紧闭等，伴有焦虑、烦躁及心率增快、出汗等植物神经症状，持续几分钟到几小时。 易误诊为癔症、破伤风、癫痫、脑膜炎或脑炎等疾病。处理：立即肌注东莨菪碱0.3mg或苯甲托品2mg，10分钟后症状可缓解。预防措施： 口服抗胆碱药如安坦2mg 或苯甲托品2mg Bid。效果不显：减量或换药如氯氮平、利培酮、喹硫平。 重症肌无力和青光眼患者禁用抗胆碱能药，可试用组胺药如二乙氨苯嗪（敌哌生）250mg，肌注；,71,二 静坐不能,多发生于抗精神病药物治疗第2-3周表现：双腿强烈的不自主感，感到身不由己被驱动感，如刚躺着又想坐着、坐着又想走，伴有明显焦虑或紧张情绪，易产生自杀念头。容易误诊为精神症状加重，致使继续加药而不良反应更明显。处理：同上，若无效，可再用阿普唑仑0.4mg或心得安10mg Tid，或换其他锥外不良反应小药物。,72,三 药源性帕金森综合症,抗精神病药物，尤其哌嗪类和丁酰苯类容易引起女性和老年患者多见。多在2周后出现。表现：肌肉僵直、肢体肌张力呈齿轮样增高、动作减少缓慢、小步态、静止性震颤、面具脸、流涎、构音困难、吞咽困难、嘴唇快速震颤，伴抑郁、焦虑情绪处理：上述三种均属锥外不良反应，处理同上,73,四 排尿困难,抗胆碱能作用强药物如三环类抗抑郁药容易发生：因抗胆碱能作用抑制膀胱括约肌舒张，使其收缩作用相对增强所致。男多于女，前列腺疾病男性容易发生处理： 肌肉注射毒扁豆碱1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暂时缓解症状。 反复发生者：减量或改用抗胆碱能作用小的新型抗抑郁剂如帕罗西汀、氟西汀等。,74,五 麻痹性肠梗阻,抗精神病药物、三环类抗抑郁药： 较强抗胆碱能作用抑制肠壁平滑肌收缩。表现：腹胀、停止排气、排便、肠鸣音消失，腹痛不明显，应排除其他原因所致的机械性梗阻。腹部X片有助于诊断。处理： 急诊发现应住院治疗或处理后严密观察； 停用相关精神药物，包括安坦等抗胆碱能药物。 禁食及胃肠减压。 对症处理，如纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 拟胆碱药物如新斯的明使用应慎重。,75,六 直立性低血压,阻断外周肾上腺素受体所致，氯丙嗪、泰尔登和氯氮平等抗精神病药及单胺氧化酶抑制剂、三环类等抗抑郁药较易引起。临床特点： 基础血压偏低或年老体弱者易发生。 多发生治疗初期。常在体位突然转换，如由卧转直立时 表现头晕、眼花、心慌，甚至晕厥，查体可见脸色苍白、脉速和血压降低。处理： 平卧，取头低足高位。 血压持久不升：苯肾上腺素10mg肌肉注射，或去甲肾上腺素0.5-2mg加入5%葡萄糖液或生理盐水100ml内静脉滴注，不宜用肾上腺素，使血压更低。预防：改变体位时动作缓慢，必要时更换新型精神药,76,七 皮 疹,氯丙嗪多见、也见于卡马西平。斑丘疹、多形性红斑或荨麻疹：似过敏反应，治疗14周，颜面、躯体、四肢；剥脱性皮炎：严重者出现，如卡马西平。光敏性皮炎：经过日晒后在暴露部位出现红斑、红肿或丘疹。处理： 过敏性皮疹：停药或换药，扑尔敏4mg 2-3次/日 剥脱性皮炎：停药，加用皮质激素。 光敏皮炎：可自行消失，避免暴晒。,77,八 恶性综合症,罕见、致命： 所有抗精神病药都可发生。常见于剂量过大、加药过快者。氟哌啶醇最常见。多发生于治疗初期。表现： 持续高热；肌肉僵硬、吞咽困难；大汗和自主神经症状如心动过速、 排尿困难和血压升高；严重者意识障碍、呼吸困难，甚至死亡。实验 室：白细胞增高、肌酸磷酸激酶升高。 处理： 急诊发现应住院治疗 立即停