免疫性疾病幼年类风湿性关节炎深度解读PPT课件

幼年类风湿性关节炎,1,近年采用核磁共振（MRI）技术能更为敏感地早期诊断骶髋关节炎。结合病史、HLA鉴定、腰骶疼痛、肌腱附着处炎症、家族史及MRI检查可以对强直性脊柱炎早期与少关节型JRA进行早期鉴别诊断。 少关节型JRA中部分患儿发生有自限的急性虹膜睫状体炎，但很少发生永久性视力损害。少关节型病变若不属于强直性脊柱炎、Reiter氏病、炎症性肠病的早期表现则很少伴有其它全身症状。,2,第一课件网站 ,3,【辅助检查】,炎症反应的证据 血沉增快，急性期反应物（CRP、IL-1和IL-6等）增高。自身抗体 类风湿因子（RF)：阳性时提示严重关节病变及有类风湿结节。阴性时仍有75%患儿能检出隐匿型RF。抗核抗体（ANA） RF阴性多关节型JRA中约25%患儿ANA阳性，RF阳性多关节型JRA近75%患儿ANA阳性，少关节型中约50%患儿ANA阳性，而少关节型及全身型JRA患儿ANA极少阳性。一般而言，阳性以女孩居多。ANA可能与少关节型JRA患儿发生慢性虹膜睫状体炎有关。,4,其他检查 血常规 常见轻-中度贫血，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，可伴类白血病反应。线检查 疾病早期X线仅显示关节骨质疏松，周围软组织肿胀，关节附近呈现骨膜炎。晚期才能见到关节骨破坏，当关节严重破坏时邻近骨组织也可能发生侵蚀，尤其是RF阳性病例，以手腕关节多见。胸部X线还可显示全身型JRA患儿有胸膜炎或心包炎所致心影扩大，以及风湿性肺病变。,5,关节液分析和滑膜组织学 可以鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎及其它少见病如类肉瘤病，滑膜肿瘤等。骨同位素扫描、超声波图像及MRI 对诊断关节病变均有帮助。骨扫描有助于鉴别感染或恶性肿瘤。超声波可以发现儿童关节炎时关节腔渗出和滑膜增厚。MRI能比普通X线检查更敏感地发现较轻的软骨破坏、早期骶髂关节炎和骨侵蚀。,6,【诊断与鉴别诊断】,JRA本身是一个除外诊断，要确诊JRA至少需要观察6周以上，尤其是关节炎症状应有慢性、持续性的特征。 以少关节炎为表现的患儿应注意除外化脓性关节炎、结核性关节炎、骨髓炎、莱姆氏关节炎。 全身症状多的JRA患儿应注意与系统性红斑狼疮、风湿热、传染性单核细胞增多症及白血病、败血症等疾病鉴别。,7,【诊断与鉴别诊断】,有腰、骶部疼痛者要注意考虑儿童强直性脊柱炎、炎症性肠病、Reiter综合征等病。个别JRA患儿有严重的肺部病变时应注意与各型儿童细菌性、病毒性肺炎鉴别。,8,【治疗】,治疗目的：保存关节功能和尽可能减轻关节外症状；对患儿及其家长进行心理支持，告诉其本病的慢性特征，让患儿及其家长树立战胜疾病的信心，保证患儿正常的生长发育。,9,一般治疗：不主张过多的卧床休息，鼓励患儿适当活动，尽可能象正常儿童一样生活。采用医疗体育、理疗等减轻关节强直和软组织挛缩。为减少运动功能障碍，可于夜间入睡时以夹板固定受累关节于功能位。,10,眼科治疗 要与眼科医师一道联合治疗JRA患儿虹膜睫状体炎，对JRA患儿，尤其是少关节型患儿应每季度作一次裂隙灯检查，局部使用皮质激素和阿托品可以有效控制眼部的炎症。局部用药无效时也可以采用全身用药或局部注射皮质激素。,11,药物治疗：水杨酸制剂水杨酸制剂以肠溶阿司匹林（ASP）为代表，推荐剂量为每日6090mg/kg，分34次服。约14周内见效， 病情缓解后使用剂量为1030mg/kg，维持疗程可达数月。副作用包括肝毒性和严重胃肠道反应、呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。赖氨匹林和精氨匹林是ASP新型制剂，疗效同ASP，副作用较少。,12,非甾体抗炎药（NSAID） 许多解热镇痛药均有抗炎、抗风湿作用，鉴于它们在化学结构上与甾体类药物（如肾上腺皮质激素）不同，因此这类药物被统称为非甾体类抗炎药， ASP也属NSAID范畴。现在还没有确切证据表明有另外那一种NSAID类药比ASP更有效。萘普生（每日1015mgKg，分2次）；布洛芬（每日50mgkg，分23次）；甲苯吡咯酸（Tolmetin, 每日2030mgkg，分34次）。但这类药物决不能合用，共同的副作用为出血、胃肠道反应、肝功能损害。,13,甲氨喋呤（Methotrexate, MTX） 近年认为MTX可以作为JRA患儿联合治疗的首选药物，是抗叶酸制剂，其机理可能与抑制叶酸代谢、抗体合成、白三烯生成及抑制IL-1活性等作用有关。主张早期使用，以及用于NSAID治疗无效的全身型或RF阳性JRA。 MTX起效时间约312周，病情缓解后仍需维持一段时间。MTX副作用包括不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、消化性溃疡、贫血和粒细胞减少等。 MTX治疗JRA的推荐剂量为每周10mgm2，良好监测下可增加剂量至30mgm2周。长期使用可能会发生淋巴细胞增殖性疾病；如B细胞淋巴瘤，EB病毒感染等。,14,羟基氯喹（Hydroxycloroquine） 临床观察发现部分类风湿关节炎患儿用抗疟药氯喹治疗有效，但一直因担心其致视网膜不可逆损伤而特别慎用于儿童。而羟基氯喹则比普通氯喹副作用少得多，有人观察使用羟氯喹年以上未见眼部疾患发生。羟基氯喹剂量为每日57mgkg。,15,肾上腺皮质激素（Corticosteroid） 皮质激素可以减轻JRA关节炎症状，但不能阻止关节破坏。长期使用副作用较大，一旦停药将会严重复发。由于JRA的慢性病程常致皮质激素应用数月、数年，其带来的严重副反应将难以避免，因而除非其它药物宣告无效，一般避免使用激素治疗。 本药用药指征：NSAID或其他治疗无效的全身型JRA；虹膜睫状体炎局部治疗失败者。,16,激素用量：泼尼松每日12mg/kg，危重病例可用甲基泼尼松龙冲击，每日5mg/kg，连用3天；以后每日2.5mg/kg，连用3天，后改为泼尼松1mg/kg口服。,17,免疫抑制剂（immunosuppressives） 研究表明环磷酰胺（CTX）治疗成人类风湿性关节炎有效，国内也有CTX治疗JRA的经验，但仍缺乏大系列，严格对照的资料。一般不主张在症状轻，无生命危险的JRA患儿中应用免疫抑制剂。有用环胞霉素A，硫唑嘌呤治疗类风湿关节炎的报告，但其有效性与安全性均需慎重评价。,18,柳氮磺胺吡啶 初用剂量10mg/kgd，最大量为3050mg/kgd，约4周见效，可持续使用3个月或更长时间。金制剂 硫代苹果酸金钠，1 mg/kg周。近1/3患儿可能有严重副作用，如粒细胞减少、血尿、蛋白尿、肝功能损伤等。青霉胺 10mg/kgd，可从小剂量开始，观察疗效，逐渐增加剂量。其他药物 大剂量IVIG；抗TNFa单克隆抗体等。,19,“金字塔” 方案 80年代提出了治疗类风湿关节炎的“金字塔”方案： 以NSAID为一线药物； 以青霉胺，磺胺柳氮吡啶，抗疟药，金制剂等慢作用药物（SARD）为二线药物； 以皮质激素，甲氨喋呤及免疫抑制剂为三线药物构成的一个选药“金字塔”； 治疗从一线药开始，反应不佳再逐渐使用二、三线药。由于等待每一种药物发挥疗效使得病情迁延反复，逐渐加重，造成不可逆的关节损害，错失了控制病情的良机（约1.52年内）。因此认为“金字塔”方案过于保守，,20,试验性治疗,硫唑嘌呤环磷酰胺,氨甲蝶呤,羟基氯喹、柳磺胺吡啶,非甾体类抗炎药物，基本治疗,糖皮质激素,21,“降阶（Step down bridge）治疗”方案 对于顽固性病例，严重危及生命和关节并发症十分突出及激素撤减困难病例可尽早采用联合治疗即