视野检查的临床应用

视野检查的临床应用视野检查的临床应用视野检查的临床应用视野学的基础知识一 视路的解剖生理学基础1 视网膜细胞 感光细胞： 视锥细胞、视杆细胞起连接作用的细胞：双极细胞、水平细胞、无长突细胞向视中枢传导神经冲动的细胞：神经节细胞神经纤维 平面 乳斑束上下方弓形神经纤维鼻侧放射状神经纤维纵面 深层(靠近脉络膜) 起源于视网膜周边的神经纤维走行于视网膜神经纤维层的深层进入视乳头的周边部。中间 乳斑束在视网膜神经纤维层的中间进入视乳头。浅层(靠近玻璃体) 起源于视网膜中部及视乳头周围的神经纤维位于视网膜神经纤维层的表浅部进入视乳头的中心部。(后两部分在视盘表面行程较长，因此视盘缺血性损害较易累及这些神经纤维)2 视神经 由视网膜神经节细胞发出的神经纤维构成。在解剖学上分为四段：球内段，眶内段，管内段，颅内段。3 视交叉 位于第三脑室的前壁和底部的交界处，其下为脑垂体。在视交叉处视神经纤维形成半交叉，即来自于双眼鼻侧半视网膜的神经纤维相互交叉至对侧，而来自于双眼颞侧视网膜的神经纤维不交叉。4 视束 起源于视交叉后部，分为左右两支向后绕过大脑脚止于外侧膝状体。左侧视束 左半视网膜的神经纤维右侧视束 右半视网膜的神经纤维 5 外侧膝状体 为丘脑的一部分。起源于视网膜神经节细胞的轴突在外侧膝状体更换神经元后形成视放射。6 视放射 上 对应下方视野(传递上部视网膜神经冲动)中 对应黄斑部下 对应上方视野(传递下部视网膜神经冲动)(下部的神经纤维在行程中与内囊的感觉、运动神经相当接近，因此，内囊病变常常引起双眼同侧上象限性偏盲和对侧偏瘫。)7 视皮质 位于枕叶距状裂上下唇 上唇 对应下方视野(传递视网膜上部神经冲动)枕尖 对应黄斑部下唇 对应上方视野(传递视网膜下部神经冲动)(双眼视野并没有完全重叠，在视野的颞侧大约 30范围是单眼视觉，与这部分视野相对应的神经纤维位于视皮质的最前方，该区的损害可引起对侧眼单眼视野缺损，典型表现为颞侧“新月形缺损” 。更常见的是枕叶中后部损害引起的双眼同侧性偏盲伴对侧眼颞侧“新月形回避” 。)二 正常视野1 正常视野 当正常眼(单眼或双眼)固视下所能看见的空间范围称为正常视野。(1) 范围：单眼上方 56，下方 74，鼻侧 65，颞侧 91，约成不规则的椭圆形。(2) 各部分光敏感正常。除生理盲点外，正常视野不应该出现光敏感下降的区域和暗点。中心固视点的光敏感最高，随着偏心增加，光敏感下降。2 生理盲点 颞侧距中心固视点 15.5，水平径线下 1.5。 对称性三 异常视野异常视野是指视野缺损和或光敏感下降。其表现类型有以下几种：1 暗点 光敏感低于视野中其它点的一个点或区域。相对暗点 仅对刺激较弱的白色或其它颜色的光标辨别不清。绝对暗点 对最大强的光标均看不见。暗点形状 位置 受损神经纤维 常见疾病中心暗点位于中央固视区，同时伴有中心视力减退多半是黄斑受损或乳斑束神经纤维受损所至多见于黄斑疾病，如老年黄斑变性，黄斑区出血渗出，斑痕形成等;某些青光眼。中浆，黄斑缺损等。哑铃状暗点位于中央固视区的暗点与生理盲点相连接成哑铃状可能与乳斑束神经纤维受损有关多见于青光眼，有时也可见于烟和酒中毒的病人鼻侧阶梯鼻侧水平径线处上下方的视野损害不一致，而发生错位或缺损深不一致视网膜神经纤维束受损的特殊表现，相当于颞侧水平合缝处的神经纤维束受损是青光眼早期视野改变的典型表现旁中央暗点位于中央视野 5_25 的Bjerrum 区内，向生理盲点的上方或下方延伸。形状象弓形弯曲，靠近生理盲点较窄，而远离生理盲点端较宽。视网膜神经纤维束受损 多见于各种类型的青光眼的早期视野损害弓形暗点位于固视点的上或下，与生理盲点相连，并向周边呈弧形扩展，鼻侧宽于颞侧。视网膜颞侧弓形神经纤维束受损青光眼视野损害的典型特征，也可见于视神经供血不足以及任何位于视神经和视交叉间的神经纤维病变，或视乳头病变。环形暗点上下方弓形暗点环绕中央固视区在鼻侧周边水平合缝相连接进一步发展将会导致中心管状视野或/和颞侧新月形残留。视网膜颞侧弓形神经纤维束受损青光眼的晚期表现2 局限性缺损(1) 颞侧扇形缺损 颞侧视野出现尖端指向生理盲点的扇形或楔形缺损。可以是青光眼早期视野改变。(2) 象限性缺损 即缺损占据视野的一个象限，多见于视交叉以上的视通路上的损害和病变。(3) 偏盲 视野缺损一半称为偏盲，多为直切，也可为横切。盲区的边缘可以直线垂直通过注视点，把视野分为两半， 也可避开中央固视区，在中央保留一小部分视野称为黄斑回避。直切常见于视交叉及视交叉以上的占位性疾病或颅脑损害；横切多见于上半部或下半部的视网膜损害。3 视野向心性收缩 视野向心性收缩表现为：整个视野的周边出现相对或绝对性缺损，并有向心性发展的趋势。功能性 癔症 表现为管状视野、螺旋形视野、色视野颠倒。器质性 视网膜变性、球后视神经炎、视神经萎缩、晚期青光眼及双侧同向偏盲之后。其它 奎宁、水杨酸中毒，此外年龄、瞳孔缩小、屈光间质浑浊也可造成这种视野改变。4 普遍敏感性下降整个视野呈现较低的敏感性，虽然最常见于青光眼的视野改变，但也要排除因年龄、瞳孔缩小、屈光间质浑浊等原因造成的这种改变。5 生理盲点扩大 生理盲点的纵径大于 9.5，横径大于 7.5时应考虑生理盲点扩大。常见于视乳头边缘的有髓神经纤维，高近视眼视乳头周围脉络膜视网膜萎缩斑，视乳头视网膜炎和视乳头水肿等疾病。视野的检查一 光及其计量单位背景光亮 asb光标强 dB二 原理1 动态视野检查 将同一刺激强的光标从周边不可见区移向中心可见区，以探测其刚好能被看见的位置。2 超阈值静态检查 在某一光标的等视线范围内，该光标属超阈刺激，超阈值的光标更易被看见，若在一等视线范围内某处看不见理应可见的超阈值光标，则可能存在异常。3 静态阈值检查 在视野中某一点呈现一系列不同刺激强的光标，50%可见性的光标刺激强即该点阈值。三 程序和方法1 程序 筛选 一般 普查、特殊职业人员体检特殊 主要针对疑有某种特殊疾病的患者阈值 定量、随访、科研2 方法 对比法 主要用于某些特殊情况，如卧床、儿童、智力低下者难以完成较复杂的视野检查时。视野计 动态静态 静态阈值超阈值静态四 影响因素1 年龄 随着年龄增加，视网膜平均敏感性下降，等视线向心性缩小。按Octopus 的标准，年龄每增加 10 岁，平均光敏感下降 1dB。2 受检眼的明适应或暗适应程 在暗适应状态，除黄斑中央凹外，视网膜对光的敏感性提高;反之，在明适应状态，黄斑部的功能处于最佳状态。视野计恒定的背景照明除与光标刺激形成一定的对比外，另一重要作用即维持视网膜的适应状态。(1)因此，在做视野检查时，受检眼应充分适应视野计背景照明，否则不同适应程可使视网膜处于不同的应激状态，得到不同的视野检查结果。多数视野计的背景照明标准为 31.5asb，接近普通办公室照明，在这种照明条件下，视网膜通过自动调节适应该照明水平。 暗光背景下，对视野缺损的检出更为敏感。有的视野计，如 Octopus，背景照明为 4dB 的暗背景。背景越暗，所需适应时间就越长。(2)最重要的是，每次做视野检查，视野计的背景照明必须一致。(3)对于视力极差(2.5mm，但不需要过大，扩瞳患者不能做该检查。4 屈光不正 未矫正的屈光不正不能使光标在视网膜平面形成焦点，而未形成焦点的模糊物象比实际物象面积略大，亮略暗。在视野检查中，一个模糊光标对视网膜的刺激强的影响取决于视网膜成像的部位。首先，与中心视网膜相比，周边视网膜有更好的空间积累效应。物象面积增大所增加的光刺激强可在一定程上弥补物象亮降低所减少的刺激强。因此，在检查 35以外视野时，未矫正的屈光不正对检查结果的影响较小。然而，在空间累积效应相对较差的中心视网膜，可因未形成焦点的模糊光标亮降低，以及光标与背景的对比减小，使有效刺激强下降，从而可产生假性弥漫性光敏感降低或等视线向心性缩小。因此，在做中心 30范围视野检查时，应常规根据受检眼的屈光状态和受检者的年龄选用合适的矫正镜。5 固视情况 在视野检查中，固视的好坏对结果的精确性影响很大。良好的固视也是完成视野检查的必要条件，固视不良者，甚至生理盲点也不能定位。同时受测试者也要神志清醒。6 学习效应 初次接受检查者在再次复查时，等视线常比初次结果略大，这种通过熟悉检查程序而使视野扩大的效应称为学习效应。7 文化水平 8 其他 (1)过长的检查时间会使受检者疲劳，假阳性增多，其结果不稳定也不可靠。一般认为视野检查每眼不宜超过 15_20 分钟。(2)上睑位置，检查时应将瞳孔完全暴露出，以免影响检查结果。对于上睑下垂者，应用胶布将上睑提起。电脑自动视野计的应用一 BIO1000 型电脑自动视野计的概述1 主要结构 微型计算机系统、彩色喷墨打印机、视野计测试半球(CCD 摄像头)、电动腮托、电动升降机、应答器。2 主要性能 能针对易损区(黄斑区、旁中心区、中心视野)分布检测点，具有实时的瞳孔监视系统，计算机可发出语音提示病人应注意的事项。3 主要用途 主要用于各级医院、医疗研究单位，开展青光眼的辅助诊断和研究。二 检查参数 1 视标亮 030dB2 视标大小 号3 视标持续时间 200500ms4 视标间隔时间 300800ms5 视标颜色 红色 黄色 6 固视灯 一点固视 绿色7 背景光亮 315asb三 检测项目1 阈值测试程序(1) 旁中 025 56 点 普查、青光眼、视神经疾病(2) 周边 3060 58 点 视网膜、青光眼疾病(3) 黄斑 010 48 点 黄斑、视网膜、视神经、晚期青光眼疾病 2 筛选测试程序(1) 周边 3060 58 点 周边筛选、视神经、视网膜、青光眼(2) 0 75 142 点 全视野筛选、视神经、视网膜、青光眼3 快速阈值测试程序(1) 中央 030 60 点 普查、青光眼、视神经、视网膜疾病(2) 周边 3060 58 点 视网膜、青光眼4 青光眼测试程序(1) 中心阈值 030 60 点 普查、青光眼、视神经、视网膜疾病(2) 青光眼阈值 030 66 点 青光眼(3) 中心筛选 030 60 点 普查、青光眼、视神经(4) 青光眼筛选 030 66 点 普查、青光眼、视神经5 特殊测试程序（1）糖尿病 060 56 点(阈值)(2) 神经病学 020 20 点( 阈值，垂直径线两侧)(3) 鼻侧阶梯 3060 14 点( 阈值，视野鼻侧)(4) 中央低视力 030 60 点( 阈值)(5) 上睑下垂 80 43 点( 筛选，上部视野)(6) 颞侧新月型 608023 点( 阈值)(7) 盲点区 57 点(阈值)四 视野机操作与使用方法1 开机