小儿腹泻课件

小儿腹泻Infantile Diarrhea,儿科：黄珊,1,一、概述二、病因三、发病机制四、临床表现五、辅助检查六、诊断及鉴别诊断七、治疗八、护理计划,2,一、概 述,（一）定义,小儿腹泻或称腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱。是婴幼儿最常见疾病之一6个月2岁多见，1岁以内约占1/2,3,（二）分类,按病因分 感染性、非感染性按病程分 急性：2周 迁延性：2周2个月 慢性：2个月按病情分 轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或 全身症状 重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身 感染中毒症状,4,（三）易感因素,1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟2.机体防御功能差 1）婴儿胃内酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SIgA 均较低3）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调 3.人工喂养发病率高,5,二、病 因,（一）感染性腹泻1.肠道内感染 病毒、细菌、真菌、寄生虫2.肠道外感染 症状性腹泻3.肠道菌群紊乱 抗生素相关性腹泻 （二）非感染性腹泻1.饮食因素 喂养不当、过敏、双糖酶缺陷2.气候因素,6,二、病 因,（一）感染性腹泻1.肠道内感染,小儿腹泻肠道内感染 小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原 小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见,7,二、病 因,2.肠道外感染,上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。,3.肠道菌群失调,长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。,8,二、病 因,（二）非感染因素,1.饮食因素食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻 大豆或牛奶过敏双糖酶缺陷 尤其乳糖酶 2.气候因素腹部受凉致肠蠕动增加天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多,9,三、发病机制,腹泻常有多种机制共同作用“渗透性”腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常,10,三、发病机制,病毒性肠炎,11,三、发病机制,肠毒素性肠炎,12,三、发病机制,侵袭性肠炎,13,三、发病机制,饮食不当引起腹泻,14,四、临床表现,（一）急性腹泻的共同临床表现,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状 大便次数增多，稀便或水样， 黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球全身中毒症状 无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调 无精神好，数日痊愈,15,四、临床表现,（一）急性腹泻的共同临床表现,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及 电解质紊乱 全身中毒症状 发热，烦躁或萎靡、嗜睡， 甚至昏迷，休克消化道症状 腹泻加重，大便量多，有粘 液，甚至粘液脓血便水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,16,四、临床表现,脱水程度 吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度脱水性质 水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见脱水表现 皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍,脱 水,17,四、临床表现,18,四、临床表现,低钾血症原因吐、泻丢失大量含钾消化液进食少，钾的摄入量少缺钾时肾脏继续排钾在脱水、酸中毒纠正后出现 低钾症状表现 精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、 肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等,19,四、临床表现,低钙血症和低镁血症原因多见于活动性佝偻病和营养不良患儿腹泻丢失钙、镁进食少，使钙、镁吸收不良脱水和酸中毒纠正后 血清钙表现 手足搐搦或惊厥 应用钙剂无效时 低镁血症,20,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,1.轮状病毒肠炎,发病季节：秋冬季节多见发病年龄：6个月2岁多见症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻； 全身感染中毒症状较轻大便性状：“三多”量多、水多、次数多， 黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便， 无腥臭味大便镜检：偶有少量白细胞。 自限性疾病：自然病程约38天,21,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,2.产毒性细菌引起的肠炎,发病季节：夏季多见症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血大便镜检：无白细胞 自限性疾病：病程约37天,22,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,3.金黄色葡萄球菌肠炎,发病：使用大量抗生素后症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和 电解质紊乱大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味大便镜检：大量脓细胞和G+球菌粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性,23,（二）几种常见类型肠炎的临床特点,4.真菌性肠炎,发病：使用大量抗生素后致病菌：多为白色念珠菌症状：腹泻，常伴鹅口疮大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝真菌培养：（+）,24,（三）迁延性和慢性腹泻,恶性循环,25,五、辅助检查,（一）大便常规无或偶见白细胞 非侵袭菌或病毒感染较多的白细胞 各种侵袭菌感染所致（二）十二指肠液检查（三）结肠纤维镜 慢性腹泻,26,六、诊断及鉴别诊断,1.临床诊断发病季节+病史+临床表现+大便性状 临床诊断2.病情诊断有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡3.病因诊断,27,六、诊断及鉴别诊断,1.大便无或偶见少量白细胞者 （1）生理性腹泻 （2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病2 .大便有较多的白细胞者 （1）细菌性痢疾 （2）坏死性肠炎,28,七、治 疗,（一）急性腹泻的治疗,1.饮食疗法坚持继续喂养严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水）调整饮食 母乳喂养继续哺乳暂停辅食；人工喂养可喂等量米汤或稀释牛奶；病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆类代乳品或去乳糖奶粉腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐,29,（一）急性腹泻的治疗,2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,（1）口服补液适应症 脱水的预防及轻、中度脱水者液体种类 口服补盐液（ORS）补液方法 轻度脱水5080mlkg， 中度脱水80100mlkg 812小时内将累积损失量补足,30,（一）急性腹泻的治疗,（2）静脉补液适应症 中度以上脱水或吐泻重或腹胀者三定 补液总量、补液种类、补液速度原则 先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,31,（一）急性腹泻的治疗,第一天补液,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量根据脱水程度确定轻度脱水 90120mlkg中度脱水 120150mlkg重度脱水 150180mlkg,32,（一）急性腹泻的治疗,第一天补液,补液种类 根据脱水性质确定累积损失量 等渗性脱水 1/2张 常用11液、 231液 低渗性脱水 2/3张 常用432液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液 判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理继续损失量 继续腹泻、呕吐的量 ，1/2张液体生理需要量 1/5张液体，常用生理维持液,33,（一）急性腹泻的治疗,第一天补液,补液速度 根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定扩容阶段 适应症：重度脱水有周围循环衰竭者 补液种类：21等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 补液量：20ml/kg（总量300ml） 速度：3060分钟内快速输入,34,（一）急性腹泻的治疗,第一天补液,补液速度 扩容阶段补充累积损失量阶段 不需要扩容者从本阶段开始 补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）的1/2 液体选择：取决于脱水性质 速度：812小时内滴完，约810ml/(kgh),35,（一）急性腹泻的治疗,第一天补液,补液速度 扩容阶段补充累积损失量阶段维持补液阶段 补充生理和继续损失量 补充量： 总量减累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/21/3张含钠液 速度：余下的1216小时输完，约为5ml/(kgh),36,（一）急性腹泻的治疗,第一天补液,纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行处理重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正,37,（一）急性腹泻的治疗,第一天补液,纠正低血钾见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿补钾浓度：0.150.3%（0.3% ）静脉补钾时间：不能少于68小时补钾时间： 46天禁忌：静脉直推！,38,（一）急性腹泻的治疗,第一天补液,纠正低血钙和低血镁出现抽搐：10%葡萄糖酸钙510ml+葡萄糖液1020ml，静脉缓注补钙无效：25%硫酸镁0.1mg/kg，深部肌肉注射，每6 小时1 次，每日34 次，症状缓解后停用。,39,（一）急性腹泻的治疗,第二天补液,补充继续损失量和生理需要量继续损失量 “丢多少补多少”，用1/21/3张液生理需要量 6080ml/kg，1/5张液1224小时内匀速滴入继续补钾，供给热量,40,（一）急性腹泻的治疗,3.药物治疗抗生素水样便者：一般不用抗生素黏液脓血便者：先根据临床特点经验性选择抗生素，然后依据便培养和药敏试验结果进行调整微生态制剂 双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂 肠黏膜保护剂 蒙脱石粉（思密达）避免用止泻剂,41,（二）迁延性和慢性腹泻治疗,1.病因治疗2.营养治疗 调整饮食、要素饮食、静脉营养3.药物治疗抗生素仅用于分离出特异病原者微量元素和维生素微生态调节剂和肠黏膜保护剂 中医治疗,42,八、护理计划,【护理诊断目录】一、腹泻二、有体液不足的危险三、组织灌注量减少四、有皮肤完整性受损的危险五、体温过高六、知识缺乏七、潜在并发症：酸碱平衡失调和水电解质紊乱,43,八、护理计划,一、腹泻【相关因素】1、喂养不当2、腹部受凉3、肠道外感染【预期目标】患儿排便次数正常，大便成形,44,八、护理计划,【护理措施】1、开放静脉通道，遵医嘱补液及抗生素治疗2、观察大便的颜色、次数、量、性状及呕吐物的性质和量。3、饮食：（1）、饮食应清淡。易消化、少油腻，保证营养、热量。禁食生、冷、硬、辣、粗纤维含量高的食（2）、少食多餐（3）、可食大蒜、葱，鼓励喝含乳酸杆菌多的饮料，忌食牛奶（4）、可进食米汤4、留取大便标本送检及培养,45,八、护理计划,5、及时更换尿布，保持臀部清洁。6、增加口服液体量的摄入，提供患儿喜爱的饮料，保证足够的水分，鼓励其应用含高钾、钠的饮料，如橘子、柚子汁。7、向家长说明正确的喂养方法及方案。注意讲究饮食卫生，如小儿使用的餐具要严格消毒，护理小儿应及时洗手。8、保持床单清洁、干燥，随脏随换9、病室环境保持空气清新。,46,八、护理计划,二、有体液不足的危险【相关因素】与腹泻、呕吐、丢失过多液体有关【预期目标】1、患儿皮肤黏膜保持湿润，弹性较好2、患儿水电解质平衡【措施】1、遵医嘱静脉补液，输液原则：先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。2、鼓励患儿增加口服液体的摄入,47,八、护理计划,3、观察记录体重，患儿皮肤弹性、口唇黏膜干燥程度、有无眼泪、前囟凹陷程度，尿量及尿色的变化。4、观察大便次数、量、性质及呕吐物的性状和量。5、保持口腔清洁，呕吐物及时清洗口腔。 三、组织灌注量减少【相关因素】休克,48,八、护理计划,【预期目标】患儿末梢循环良好，血压正常。【措施】1、提供安静、安全的环境，确保患儿休息。2、密切监测血压，心率情况。3、头枕冰袋，减少脑组织耗氧量。4、开放静脉，保证液体输入，必要时开放两条静脉通路。5、盖好棉被，注意保暖。6、遵医嘱吸氧，氧流量0.51.5L/min,49,7、准备好抢救的药品及物品8、做好口腔护理，每日两次，张口呼吸时，可用生理盐水纱布覆盖于嘴上。9、密切观察尿量，并记录。四、有皮肤完整性受损的危险【相关因素】与大便次数多，刺激臀部皮肤有关【预期目标】患儿皮肤清洁完好，无破损。,八、护理计划,50,【措施】1、运用柔软的棉质尿布，勤更换，每次便后用温水清洁臀部，并擦干。局部潮红时，涂红臀软膏并按摩片刻，促进局部血液循环。2、避免使用不透气的塑料布或尿不湿，防止尿布皮炎的发生。3、翻身时避免拖、拉、拽等动作发生，防止皮肤擦伤。4、床单被罩保持清洁干燥，平整无皱褶碎屑。,八、护理计划,51,八、护理计划,5、及时更换潮湿的衣物，减少对皮肤的刺激。6、给患儿提供高蛋白、高维生素的饮食。如牛奶、肉类蔬菜和水果。7、遵医嘱应用止泻药，并且观察疗效及不良反应。五、体温过高【相关因素】肠道感染,52,八、护理计划,【预期目标】患儿体温恢复正常范围【措施】1、给予物理降温，如冰袋冷敷，温水擦浴。2、按时测量体温，并详细记录，如体温突然升高或者下降应随时测量、记录。3、鼓励患儿多饮水。4、出汗后及时更换衣物，以防感冒。5、遵医嘱给予降温药，并且观察药物及不良反应。,53,八、护理计划,六、知识缺乏【相关因素】患儿及其家长缺乏饮食知识及腹泻患儿的护理知识【预期目标】1、患儿家长能在护理人员的指导下正确护理患儿。2、家长能说出腹泻的病因和预防措施。,54,八、护理计划,【措施】1、腹泻脱水患儿除严重呕吐者暂禁食4-6小时（不饮水）外，均应继续进食，母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；人工喂养者，可喂米汤或稀释的牛奶或其它代乳品，腹泻次数减少后，给予半流质如粥，面条等，少食多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。2、注意腹部保暖，对腹胀时给予热敷。,55,八、护理计划,3、注意饮食卫生，食物新鲜，食具清洁消毒，饭前便后洗手，勤剪指甲。4、患儿接触的玩具应及时清洗，消毒。5、护理小儿应洗手。6、指导患儿家长出现精神萎、尿量减少、易惊等现象，及时通知医生处理。七、潜在并发症：酸碱平衡失调和水电解质紊乱。,56,八、护理计划,【相关因素】严重的腹泻、呕吐有关【预期目标】纠正水、电解质紊乱，保持酸碱平衡。