眼科学角膜病PPT课件

角膜病,1,角 膜 病,2,一角膜组织结构及生理特点,上皮层（复层鳞状上皮）-可再生。与结膜上皮相延续。 前弹力层-抵御细菌。基质层（有序排列的纤维细胞）-无再生能力。后弹力层-可再生，抵抗机械力。内皮细胞层-无再生，可移行。构成房水屏障。,3,二，解剖及生理,透明， 无血管，神经末稍丰富，相对免疫赦免器官。移植成功率高。较大的屈光作用，总屈光力为43.25D，占整个眼球屈光力的（58.60D）3/4。矫正潜力大。角膜横径：11.512mm，垂直径：10.511mm。中央厚0.5mm，角膜缘厚约1mm。角膜营养来自角膜缘血管网和房水中的葡萄糖。氧约80%来自空气。表面有泪膜滋润。,4,角膜炎总论,定义：角膜的防御能力减弱，外界或内源性治病因素侵袭角膜组织引起的炎症。病因：上皮损害微生物感染。1.感染源性；2.内源性；3.局部蔓延。病理： 角膜浸润 -溃疡（后弹力层膨出、角膜穿孔 角膜瘘、 眼内炎、眼球萎缩 ）- 炎症消退期- 愈合期（ 愈合留云薄翳、斑翳或白斑、粘连性白斑、角膜葡萄肿、继发性青光眼）,5,角 膜 浸 润,6,后 弹 力 层 膨 出,7,角 膜 穿 孔,8,角膜云翳,9,角 膜 斑 翳,10,角 膜 白 斑,11,眼内炎图片,12,角 膜 新 生 血 管,13,眼 球 萎 缩 图 片,14,*1.临床诊断：临床表现：疼痛，畏光，流泪（刺激症状）+睫状充血或混合型充血+角膜浸润或溃疡形态特征。强调病因诊断！-感染或非感染性。询问病史：有无外伤史，全身疾病，局部炎症。*2.实验室诊断：病变部位微生物检查并作药敏试验。 今年来角膜共焦显微镜对感染性角膜炎-棘阿米巴性角膜炎、真菌性角膜炎具有较高早期诊断价值，还可以在治疗过程中多次使用以判断治疗是否有效。怀疑免疫性角膜炎需要进行相应的免疫性检查。,诊 断,15,治疗原则：控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合及减轻疤痕形成。方法：1.细菌性角膜炎：敏感的抗菌药物治疗。早期-一种或多种广谱抗菌药物；实验室明确病原菌-敏感的抗生素治疗。 2.真菌性角膜炎：抗真菌药物。缺乏高效、低毒、广谱的理想药物，明确多采用联合用药以提高理想。 3.单纯疱疹病毒性角膜炎：原发复发，目前也无特效药。注意：1.糖皮质激素应用：细菌性角膜炎急性期一般不用，慢性期病灶愈合后可酌情使用；真菌性角膜炎禁用！单纯疱疹病毒性角膜炎只能用于非溃疡性角膜基质炎。 2.并发虹睫炎：减轻炎性渗出，采用热敷，散瞳等方法。 3.溃疡面处理：搔刮，烧灼，结膜瓣覆盖或角膜移植。预防角膜穿孔，降眼压，加压包扎。 4.前房积脓过多，予前房冲洗灌药。 5.恢复期抑制疤痕形成，角膜移植。,治 疗,16,角膜移植图(penetrating keratoplasty),17,细 菌 性 角 膜 炎,定义：细菌感染引起的角膜炎症，导致角膜上皮缺损和角膜基质坏死，又称“细菌性角膜溃疡”。病源学:葡萄球菌（最常见）、铜绿假单胞菌、肺炎球菌、和大肠杆菌。 局部因素：角膜外伤、剔除角膜异物、角膜接触镜、慢性泪囊炎、干眼、长期应用皮质激素滴眼液。 全身因素：年老衰弱、维生素A缺乏、糖尿病、酗酒、免疫缺陷病。,18,临 床 表 现,刺激症状+睫状充血/混合性充血+角膜病变（角膜上皮溃疡，溃疡下面边界模糊、致密的浸润病灶，周围组织水肿-浸润病灶迅速扩大，形成溃疡，溃疡表面及结膜囊有脓性/粘液性分泌物，可伴不同程度前房积脓）。,19,几种球菌至角膜溃疡病灶特点,革兰氏阳性球菌：发生于已受损角膜。圆形或椭圆形局灶性脓肿，周围有灰白色浸润区，边界清晰，严重-角膜基质脓肿和角膜穿孔。肺炎球菌性角膜炎：常见于外伤/慢性泪囊炎。中央基质深部椭圆形溃疡，带葡行性边缘，其后弹力膜有放射状皱褶，常伴有前房积脓及角膜后纤维素沉着，也可至角膜穿孔。革兰氏阴性球菌：表现为迅速发展的角膜液化坏死。绿脓杆菌-角膜异物术后、角膜接触镜引起，角膜浸润扩展迅速，基质广泛液化坏死，表面有大量粘稠的脓性/粘液脓性分泌物，略带黄绿色，溃疡周围基质可见灰白色或灰白色浸润环，伴大量前房积脓，严重-穿孔、内容物脱出、全眼球炎。,20,诊 断,1.临床表现+体征。2.实验室检查：浸润病灶刮取病变组织，图片染色查找细菌-药敏试验，为筛选敏感抗生素提供依据。,21,治 疗,对角膜损害迅速，对疑是细菌性角膜炎应立即给予积极治疗。开始（广谱抗生素：一种/两种/多种）-细菌培养+药敏试验（敏感抗生素）。革兰氏阴性球菌：首选头孢菌素-头孢唑林。革兰氏阴性球菌：氨基糖甙类-妥布霉素/庆大霉素。多种细菌或革兰氏染色不明确：开始予头孢菌素+氨基糖甙类。氟喹诺酮类+头孢菌素是治疗细菌性角膜炎合理选择。链球菌、链球菌性角膜炎：首选青霉素。最有效治疗途径：局部用药。药水、眼膏、凝胶剂。急性期：强化的局部抗生素给药模式（高浓度的抗生素眼药水频繁滴眼1530m/次，2436h后30m/次）。眼药水可冲走眼病细菌、有害毒素和酶；眼膏、凝胶剂增加药物在眼表停留时间，保留眼表湿润，保证用药持续性，特别适合儿童。全身用药：一般不需。局部+全身用药-角膜溃疡穿孔、角膜炎向眼内/全身播散，巩膜化脓、角膜/巩膜穿通伤后并发角膜感染。并发虹睫炎：减轻炎性渗出，采用热敷，散瞳等方法。溃疡面处理：搔刮，烧灼，结膜瓣覆盖或角膜移植。预防角膜穿孔，降眼压，加压包扎。 角膜移植-溃疡穿孔，眼内容物脱出。,22,单纯庖疹病毒性角膜炎,定义：单疱病毒引起的角膜感染，简称“单疱角膜炎”。是致盲角膜病最主要原因。临床特点：反复发作，多次发作使角膜混浊逐次加重，最终可导致失明。病原学：单纯庖疹病毒（HSV）。多数是HSV-1型。,23,临 床 表 现,原发性单纯庖疹病毒感染：常见于幼儿，在口唇部，眼部不受累。主要表现角膜上皮病变，临床表现不典型，只有10%患儿发生角膜基质炎和葡萄膜炎。复发性单纯疱疹性病毒感染：有典型临床表现。（1）上皮型角膜炎：占2/3.针尖样小疱-点状-树枝状-地图状。角膜知觉减退是其特征。多数经治疗12周愈合，基质浅层浸润数周至数月吸收-角膜斑翳，对视力影响小。（2）营养性角膜病变：基底膜损伤、泪膜不稳定、神经营养障碍。圆形或椭圆形，可位于角膜上皮/基质浅层/深层，位于睑裂区，浸润轻微，边缘呈灰色增厚。（3）基质型角膜炎：免疫性和坏死性两种。1)。免疫性基质型角膜炎:盘状角膜炎。2）坏死性基质型角膜炎。（4）角膜内皮炎：盘状（最常见）、弥漫性和线状。,24,诊 断,病史+角膜树枝状、地图状溃疡病灶/盘状角膜基质炎等体征。实验室检查。,25,治 疗,抑制病毒在角膜内复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。上皮型：抗病毒；基质型角膜炎：抗病毒+抗炎；内皮型角膜炎：抗病毒+抗炎+保护角膜内皮细胞功能。1.药物治疗：眼药水、眼膏。对病情严重，多次复发或角膜移植术后患者，需口服抗病毒药物，时间不少于2W;盘状角膜炎，抗炎使用激素。虹睫炎-扩瞳。2.手术治疗：穿孔-穿透性角膜移植。术后：局部激素+全身抗病毒治疗预防复发。3.预防复发：2年内。口服阿昔洛韦400mg 2次/日，1年，可降低复发率。,26,真菌性角膜炎,定义：由治病真菌引起的感染性角膜炎症。病原学：曲霉菌属（烟曲霉素）、镰孢菌属、弯孢菌属、和念珠菌属4大类。注意：前三类属丝状真菌，多见于农业或户外工作人员，其工作及生活环境潮湿，外伤是最主要诱因，其它诱因（长期使用激素/抗生素造成眼表免疫环境改变/菌群失调，过敏性结膜炎、佩戴隐形眼镜、角膜移植或屈光手术等）念珠菌属酵母菌，多继发于原有眼表疾病或全身免疫力低下患者。；,27,真菌性角膜炎临床表现,多有植物性（树枝、甘蔗叶、稻草角膜外伤史）或长期使用抗生素和激素病史。起病缓慢，亚急性经过。症状：刺激症状轻，伴视力障碍。体征：角膜浸润病灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有基质溶解形成的浅沟或抗原抗体形成的免疫环。有时角膜感染病灶旁可见“伪足”或卫星样浸润灶。角膜后斑块样沉着物。前房积脓呈灰白色、粘稠或糊状。,28,真菌性角膜炎,29,真 菌 性 角 膜 炎,30,真 菌 性 角 膜 炎 免 疫 环,31,真菌性角膜炎角膜后斑块样沉着物,32,真菌性角膜炎前房积脓,33,真菌性角膜炎前房积脓,34,真菌性角膜炎诊断与治疗,外伤病史+角膜病灶-初步诊断；实验室检查找到真菌和菌丝-确诊。治疗：局部使用抗真菌药物。包括多烯类或嘧啶类。一线药：0.15%两性霉素B和5%那他霉素眼药水。注意：联合使用抗真菌药物有协同作用，可以减少单一用药的药物用量，降低毒副作用。较为肯定的联合用药方案：氟胞嘧啶+两性霉素B或。氟康唑，利福平+两性霉素B。后期并发症处理。,35,棘 阿 米 巴 性 角 膜 炎,病因学：棘阿米巴原虫感染引起。临床表现：85%与角膜接触镜有关。单眼发病，刺激症状明显，长达数月。诊断：角膜病灶找到棘阿米巴原虫/角膜刮片培养成棘阿米巴原虫。治疗：早期-病灶区角膜上皮刮除。药物：氨基糖甙类、聚双胍类、双咪/联咪类和咪唑类。,36,非 感 染 性 角 膜 炎,角膜基质炎神经麻痹性角膜炎:三叉神经受损，角膜知觉减退，造成上皮脱落，用眼液，角膜接触镜，包眼治疗。暴露性角膜炎丝状角膜炎免疫性角膜炎浅层点状角膜炎,37,角膜基质炎图,38,角膜炎各论,细菌性角膜炎与真菌性角膜炎鉴别 细菌性 真菌性 起病 急，发展快 慢，病程长 诱因 外伤 植物外伤 症状 重 轻 分泌物 黄，量多 无 溃疡 类圆形，有匐行 不规则形，有 溃疡 边，表面粘性物 卫星灶，反应环 溃疡 早期穿孔。 表面干燥。 积脓 有，多形成液平 有，浓稠无液平 刮片 G+或G-细菌 真菌丝,39,细菌性 真菌性 治疗 常用抗生素治疗 抗真菌药治疗 庆大霉素，万古 二性霉素，克霉唑 霉素，妥布霉素 酮康唑，那他霉素 绿脓杆菌首选多 氟康唑，伊曲康唑 粘菌素B。根据 根据药敏用药。 药敏用药。,40,角膜营养不良与变性,角膜软化症：VITA缺乏。早期夜盲。全身皮肤及上皮组织干燥。迅速补充VITA及VITB纠正水电解质失调。角膜老年环：角膜周边基质中类脂质沉着。带状角膜变性：累及前弹力层的表浅角膜钙化变性。因眼表疾病，VITD中毒，高钙血症。刮去角膜上皮EDIT液侵洗角膜。边缘性角膜变性：男性双眼发病。眼上下方灰白混浊，新生血管。,41,角膜边缘变性(Terrien marginal degeneration),42,角膜营养不良与变性图,43,角膜先天异常,圆锥角(keratoconus)：角膜中央进行性变薄前突。视力急剧下降，角膜水肿。隐形眼镜，或角膜移植。大角膜(macrocornea)：横径大于12MM。小角模(microcornea)：横径小于10MM。,44,角膜肿瘤(tumor of cornea),角膜皮样瘤(dermoid tumor of the cornea)：来自胚胎性皮肤，侵及角膜实质浅层，位于颞下方角膜缘处。可手术切除，并作角膜板层移植。原位癌(carcinoma in site)：多见于老年人，好发于角膜结膜交界处，灰白色半透明。病程长。愈后良好。角膜鳞状细胞癌：角膜缘处，菜花状，血管丰富，易出血。,45,角 膜 接 触 镜,46,角膜接触镜引起的角膜并发症,用于矫正散光，治疗多种角膜病。病因：镜片的质量、带镜者的健康状况、卫生习惯、适应症的选择、持续戴镜时间、取镜片和清洗消毒方法等。并发症（1）镜片缺陷、镜片沉积物（有机 性、无机性和混合性，其中蛋白质最常见）； （2）角膜接触镜引起的角膜、结膜异常：中毒性结膜炎、过敏反应、巨乳头性结膜炎、角膜上皮损害、角膜基质浸润、角膜内皮变化、角膜新生血管、感染性角膜炎。,47,48,准分子激光屈光性角膜手术种类及角膜并发症,常见屈光性手术：放射状角膜切开术(RK)；准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)；准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK);准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK);机械法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(Epi- LASIK);前弹力层下激光角膜磨镶术（SBK）；飞秒激光（Femto- LASIK ）；经上皮PRK（Trans-spithelial）；飞秒激光基质透镜切除术（FLEx）；小切口飞秒激光透镜切除术（SMILE）。屈光性手术合并