业务学习百草枯中毒PPT课件

百草枯中毒,肾内科 彭珊珊,1,总纲,1,1 概述、机制、分型,2 临床表现,3 诊断及治疗原则,4 护理诊断及措施,5 新进展,2,百草枯(Paraquat, PQ),又名对草快，国内商品名为克芜踪， “龙卷风”“天除”“迅达”“迅锄”“一把火” “一扫光”“草枯宁”联吡啶类 除草剂， 20%百草枯溶液为绿色， 不会损害植物根部， 环保农药，广泛应用。百草枯是速效触灭型除草剂， 喷洒后能够很快发挥作用， 接触土壤后迅速失活,3,概述,进入人体的百草枯被肺细胞摄取,其浓度比血液高1090倍,在肺内产生大量活性氧自由基,造成细胞脂质过氧化,破坏细胞膜结构,引起肺内出血,肺水肿,透明膜变,肺纤维化,肾及心肌细胞坏死,肝损伤等多器官功能损坏。可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收，我国报道中以口服中毒多见。口服：吸收率为515%，吸收后2小时达到血浆浓度峰值，并迅速分布到肺、肾脏、肝、肌肉、甲状腺等，口服5ml一小口即为致死量，病程进展快且尚无特效解毒药物，临床上病死率很高。肺泡细胞对百草枯具有主动摄取和蓄积特性，肺含量较高，存留时间较久。故肺脏损伤为最突出表现。百草枯大部分在2日内以原形经肾脏排泄。早期中毒患者多死于多脏器损害,后期多死于肺纤维化。,百草枯中毒机制,4,概述,严重程度分级,5,临床表现-消化系统,口服中毒者有口腔烧灼感，唇、舌、咽黏膜糜烂、 溃疡，吞咽困难。剧烈呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃穿孔。部分患者中毒后23日出现中毒性肝病，表现肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功能异常。,6,临床表现-呼吸系统,肺损伤是最严重的表现。小剂量中毒者早期可无呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、紫绀，双肺可闻及湿罗音。大剂量服毒者可于2448h出现肺水肿、肺出血，常在13日因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。经抢救存活者，部分患者12周后可发生肺间质纤维化，肺功能障碍导致的顽固性低氧血症，呈进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。,7,临床表现-肾脏,中毒后1-3天可出现尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素氮 升高。严重者发生急性肾功能衰竭。早期肾损害预示预后不良。,8,临床表现-中枢神经系统、皮肤粘膜,可表现为头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐。皮肤接触百草枯后，局部可出现暗红斑、水泡、溃疡，高浓度的百草枯液接触指甲后，可致指甲脱色、断裂，甚至脱落。眼部接触后可引起结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡等。其他：可有发热、心肌损害、纵膈及皮下气肿、鼻出血、贫血等。,9,PQ的早期诊断,有百草枯服毒史和早期临床表现。毒物检测可见不同程度百草枯成分。X线片、CT可见肺水肿、间质性肺炎、胸膜炎、间质肺纤维化、心影扩大或显示心包积液。血检验示白细胞升高，肝功能下降。ECG见心肌缺氧损伤或坏死等表现。血气分析示低氧血症、呼碱或呼酸，尿定性检测：尿液中加碳酸氢钠和硫代硫酸钠 变蓝色或绿色为阳性 变黑表示 百草枯浓度很高,10,PQ的处理原则,早诊断、早治疗是治疗成功的关键！,无特效解毒剂，必须在中毒早期控制根治病情发展，阻止肺纤维的发生,阻止毒物继续吸收,加速毒物排泄,防止肺纤维化,对症与支持疗法,11,PQ的治疗及处理,阻止毒物的进一步吸收！催吐，洗胃，特殊导泻 应尽早洗胃，洗毕胃管内注入15%漂白土（白陶土）溶液300500ml （儿童15mg/kg）或活性碳100g （ 儿童2g/kg）。现有报导泥浆水也可以。泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g，与吸附剂同时应用。（以上措施应在半小时内完成）,12,PQ的治疗及处理,加速毒物排泄！ 输液、利尿、血液净化 除常规输液、使用利尿剂外，血液净化治疗：选择灌流加透析的方法，尽早开始，应于就诊后2小时开始，间断12小时一次，连续6次如在恢复期间出现WBC16109/L，可行透析目前没有证据证明持续床旁血滤有更多优势,13,PQ的治疗及处理,防止肺纤维化！激素、免疫抑制剂、抗氧化及抗纤维化药物 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂：一旦口服达致死量(1g)即应予甲基强的松龙80mg静滴q6h7天，之后减量80mg静滴q8h7天，逐渐减量，疗程不少于2周。 环磷酰胺：可以选择0.3静滴1/日7天，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此法不是必须，一般总量不超4g。 抗氧化剂及抗纤维化药物：VitC、E，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇等，疗程不少于 15天。,14,PQ的治疗及处理,对症与支持疗法!护胃、保护重要脏器，维持口腔黏膜完整性 止吐：氯丙嗪、昂丹司琼，不用胃复安，可減弱多巴胺对肾功能的恢复作用。维生素B2：与PQ的化学结构类似，有人认为拮抗肺组织对PQ的摄取 。普奈洛尔（心得安）阻止百草枯与肺组织结合。应用质子泵抑制剂保护消化道胃粘膜，除早期有胃穿孔的患者外，均应与流质饮食，保护消化道粘膜，防止食管粘连、缩窄。,15,PQ的治疗及处理,防治并发症!对于百草枯造成的胃肠道或皮肤等多部位腐蚀损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐用不造成肾毒性的抗生素。不建议吸氧，早期吸氧加重肺损害，若病人PaO2 40mmHg,并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气,16,空腹服毒服毒量大洗胃晚，6小时血中浓度大，1.8mg%WBC上升早/数值大心、肝、肾功能损伤出现早肺中病变出现早，发展快,预后不良预告指标,17,洗胃液的选择：活性炭，白陶土，泥浆水，5%碳酸氢钠,活性炭无明显作用白陶土，泥浆水有确切效果碱能水解百草枯生成毒性较低的物质,18,2.5%碳酸氢钠含漱，Q4h.思密达局部应用：碳酸氢钠液漱口口腔局部用棉签蘸涂思密达混悬液(思密达30g加入50ml温开水），重度用思密达30g加生理盐水200ml稀释后进行含漱。 机理：覆盖消化道，加快创面愈合，促进上皮细胞恢复、再生，能使细胞脱水减轻溃疡水肿，并能激活凝血因子起止血作用。益口含漱液：1015 ml含漱，每次含漱时与口腔黏膜充分接触23 分钟后吐出；昏迷患者采用止血钳夹益口液棉球擦洗口腔，3次d。 机理：杀菌，促进口腔黏膜表皮增生，软化口腔毛细血管来保护和修复口腔溃疡。,19,护理诊断,低效性呼吸型态疼痛 消化道损伤并发症-MODS体液不足 有感染的危险 有再次自杀的危险焦虑、恐惧,20,护理诊断、措施、评价,P：,I:,低效型呼吸形态与肺功能差、气胸有关,密切观察患者呼吸频率、节律、深浅程度及四肢、口唇颜色；密切观察胸腔闭式引流是否通畅，并妥善固定，防止抓脱；保持呼吸道通畅，密切监测血氧饱和度和血气分析，听诊双肺呼吸音，综合判断有无缺氧及其程度，及时处理肺部并发症；遵医嘱按时使用抗感染和抗肺纤维化药物，并观察药物疗效；一般不予吸氧，只有在PO240mmHg并出现严重缺氧症状才给予低流量吸氧，发生呼吸衰竭、ARDS时早期应用机械通气保持病室内安静、空气新鲜，鼓励患者深呼吸，按时拍背，协助咳痰，避免咳嗽、用力屏气，做好各项生活护理,21,护理诊断、措施、评价,P：,I:,疼痛与中毒造成消化道灼伤有关,洗胃时动作轻柔,防止出血穿孔，负压小于0.03Mpa,；做好口腔护理，同时观察口腔黏膜情况，有无感染及出血；进食后应鼓励患者进餐若因口咽疼痛不能进食者，可用生理盐水200ml加利多卡因100mg,让患者含漱，或者留置胃管鼻饲，以减轻痛；给予温水檫洗减轻烧灼感；必要时给予镇痛药；给予心理护理，帮助其转移注意力，以减轻对疼痛的敏感。,22,护理诊断、措施、评价,P：,I:,消化道损伤与百草枯的腐蚀性有关,密切观察口腔黏膜、腹部情况、大便颜色和次数、量等，及时了解有无消化道出血，如出现腹部疼痛、消化道出血应遵医嘱给予止血药物，若有严重消化道出血穿孔时禁用导泻剂；保持口腔清洁，用生理盐水每天2次口腔护理，用5%碳酸氢钠或口腔含漱液每日三次漱口；插管和洗胃时动作应轻柔，负压不能超过0.03Mpa,避免损伤消化道；不出血或出血停止后，可进无渣流质饮食，早期如牛奶、米汤等，也可给予酸果汁和高碳水化合物类，如进食困难行鼻饲；,23,护理诊断、措施、评价,P：,I:,并发症-MODS与中毒引起 有关,密切观察患者的生命体征和尿量，准确记录24小时出入量，及时准确采集标本，发现异常及时报告医生，并及时处理；遵医嘱按时补液，并观察药物疗效和副作用，避免使用对肝脏有损害的药物，监测肝肾功能、电解质、血气分析等情况，并随时调整治疗方案；严密观察患者有无黄疸、肝区疼痛、腹胀等情况，观察尿量及性状、颜色等必要时行血液灌流，,24,护理诊断、措施、评价,P：,I:,体液不足与呕吐、导泻体液丢失过多有关,密切观察患者的意识和生命体征变化，监测中心静脉压；定时监测患者的血气分析和水电解质，遵医嘱补液，补充足够的水、电解质，观察补液的疗效，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱及时准确记录出入量，监测尿量和尿比重，为补液提供有效依据；观察患者的黏膜情况和皮肤弹性、温度，口唇颜色和干燥程度 ；加强基础护理，做好皮肤的护理。,25,护理诊断、措施、评价,P：,I:,有感染的危险与PQ腐蚀粘膜、留置各导管有关,严格无菌操作，做好各导管的护理，遵医嘱按时使用抗生素，并密切观察药物疗效；密切监测体温，体温过高给予物理降温；定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；每天两次口腔护理，做好各项基础护理；,26,护理诊断、措施、评价,P：,I:,有再次自杀的危险与患者的心理有关,密切观察患者心理变化，了解其内心情感反应，根据患者的个性特征对其实施相应的心理疏导，帮助树立战胜疾病的信心；加强防护，24h专人护理，床旁加护栏，必要时用约束带加以固定，做好探视者的工作，采用和蔼可亲、乐观豁达的态度，切忌对服毒原因寻根问底，使患者的心理获得一定的慰藉；医务人员及家属尽量不要在患者面前谈论病情和预后，及时将良性信息反馈给患者，使其树立对生活的信念和战胜疾病的信心。积极配合治疗和护理。,27,护理诊断、措施、评价,P：,I:,皮肤完整性受损的危险-与导泻、消化道损伤有关,及时清水冲洗头发及皮肤，更换清洁衣物，防止毒物继续吸收及皮肤灼伤密切观察有无消化道出血、穿孔、气胸等情况，患者大便后给予及时清洗肛周皮肤，保持清洁干燥，及时更换脏尿垫，保持床单位清洁平整；密切观察肛周皮肤情况，若出现刺激症状，及时处理，可外涂金霉素软膏；按时翻身，按摩受压部位，促进局部血液循环。,28,护理诊断、措施、评价,P：,I:,焦虑、恐惧与对疾病恐惧、担心预后有关,护理人员应同情理解并尊重患者，耐心倾听患者的述说，了解其焦虑恐惧的原因，了解其需求，帮助其分析，针对原因给予心理护理，并满足其合理要求；向患者介绍病情和救治成功的病例，使其树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理；争取家属的支持和配合，关心体贴患者，使其鼓起对生活的信心；运用娴熟的护理技术和精湛的医术，使患者信任并配合治疗。,29,心理护理和健康教育,根据中毒后病程的3个阶段进行心理护理和健康教育,第一阶段：此类病人以口服自杀为主，情绪不稳定，经历了洗胃、导泻、血液灌流等痛苦的治疗过程，易出现恐惧、焦虑、失眠、忏悔、悲观失望等心理。 应先稳定病人情绪，鼓励病人说出内心感受，给病人以安慰，取得家属配合，尽量不在病人面前谈论病情和预后，并帮助病人及家属尽快熟悉自己的责任医生和护士、饮食起居、周围环境，消除紧张焦虑。,第二阶段：表现为多个脏器的相继受损。 耐心向家属和病人解释病情，使其认识到毒物的危害性，给病人情感上的帮助，指导用亲情温暖病人，鼓励病人树立生活的信心。,第三阶段：一般在吞服后2 d14 d出现明显的迟发肺纤维化症状，导致缺氧死亡，能存活的病人因中毒造成的身心痛苦及不良预后而产生灰心、失望等情绪。 护理人员应同情关心体贴病人，在出院时指导清醒病人学会，放松自己，欣赏自己的为人，意识到自己存在的重要性，并选择健康的生活方式。,30,百草枯中毒治疗研究进展,新近有认为胃肠道注入乙醇能降低百草枯中毒病死率，我国学者应用复方丹参液(30-40mg/d)、东莨菪碱(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循环，清除氧自由基，维护器官功能，降低病死率，取得了较好疗效；还