治疗药物监测与个体化给药PPT课件

治疗药物监测与个体化给药,蚌埠医学院第一附属医院药剂科,1,一. 概述二.治疗药物监测的必要性三. 治疗药物监测的范围四. 治疗药物监测的实施五.个体化给药六. 我院TDM现状,2,一.概述,1.概念 药物的血浓度简称血药浓度：是指用各种方式给药后未经分解或代谢的原药及其代谢药物在血浆或血清等体液中的浓度。,3,治疗药物监测（TDM）：以生物药剂学和临床药理学为基础，运用现代分析手段测定血液或其他生物体液中的药物浓度，再根据药代动力学原理来制定合理的给药方案，以达到提高疗效、避免或减少毒副反应的目的。,4,2.发展 20世纪60年代中期，已有人注意到血药浓度对 于临床治疗的重要性。美国学者Brodie在1967年提出，由于个体差异，药物的血浓度比药物剂量更有意义，该学者最早提出个体化用药的概念。,5,60年代末和70年代初，相继报告了普鲁卡因胺和地高辛药物效应与血药浓度的关系。我国于80年代开始重视TDM，如陈刚，吴莱文。在TDM的指导下制定和调整个体化的合理用药方案，是药物治疗学发展的必然趋势。,6,二.TDM的必要性,传统的治疗方法是平均剂量给药，其结果是仅一些患者得到有效治疗，另一些则未能达到预期的疗效，而有一些则出现毒性反应。显然，不同的患者对剂量的需求是不同的。这一不同源于下列多种因素。,7,传统的临床用药: 将剂量与药理作用强度直接相联系。实际上: 药物的药理作用与剂量在一定范围内成比例；药理作用是药物与特异性受体相互作用的结果；作用部位(受体)组织液中的药物浓度决定药物的药理作用强度,1.血药浓度与临床效应的关系,8,药物的疗效与副反应： 更多的取决于血药浓度而非剂量！,9,药理作用与血药浓度的关系特例,苯妥英钠血药浓度(ug/ml)与疗效和毒性的关系,10,阿司匹林血药浓度(ug/ml)与疗效和毒性的关系,11,血药浓度的区域划分,（1） 两线 最低有效浓度（MEC） 最高耐受浓度（MTC）（2）三区 无效区 治疗窗 中毒范围（3）与治疗用药的关系,12,2.影响血药浓度的因素,药物的体内过程：用药部位入血达到体循环分布、代谢排泄,13,决定血药浓度的根本因素： 药物本身的理化性质、用药剂量和机体的处置能力。影响血药浓度的因素： 主要有药物本身和来自机体的因素两大类。,14,.药剂因素 影响药物的生物利用度，主要影响因素有： . 吸收前在胃肠内的崩解程度。 红霉素可被胃酸分解 地高辛可被肠内细菌分解,15,剂型、处方中的辅料和制剂的工艺过程导致制剂间吸收率和吸收分数的变化，引起生物利用度的变化。,.药剂因素,16,.药剂因素,17,18,.机体方面的因素 .机体内部因素： 生理： 性别、年龄、生理周期 新生儿血浆蛋白结合率低，使血浆中苯妥英的游离浓度高升，可达成人的2倍。 老年人肝肾功能减退，对多种药物的代谢及消除减弱，导致血药浓度升高。,19,病理：胃肠道、肝、肾疾病、中枢感染性疾病胃肠道疾病影响口服药物的吸收速率和吸收程度肾病综合征和肝硬化患者的蛋白结合率降低，可使苯妥英的游离型药物浓度升高,20,遗传：个体差异、种族差异中国人对地西泮的氧化代谢能力显著低于白种人，强代谢者的血浆半衰期相当于白种人的弱代谢者，为80小时，由此可以解释临床上白种人应用地西泮的剂量大于中国人用量的1倍以上。,21,慢乙酰化者：埃及和中东人为80%-90%，欧洲人和北美高加索人为40%-70%，亚洲人为19%-20%。慢乙酰化者易于发生药物不良反应，如：异烟肼诱导的外周神经炎，肼屈嗪诱导的红斑狼疮，磺胺类药物诱导的过敏反应。,22,23,时间节律：药物的吸收和代谢都存在一定的昼夜节律口服吲哚美辛，早晨比下午服药的血药浓度明显偏高；与其他时间相比，血药浓度在早晨7:00服药时偏高20%，晚上19:00服药时偏低20%.,24,25,2.影响血药浓度的因素,.环境外部因素（影响机体内部因素而起作用）长期接触多环芳香烃类及挥发性全麻药等可诱导肝药酶，加速药物代谢。 铅中毒可抑制肝药酶活性，减慢药物代谢。,26,三.治疗药物监测的范围,药物的临床疗效和毒副反应与其血药浓度密切相关，故对血药浓度进行监测成为提高疗效，减少不良反应的最有效手段之一。治疗指数低、安全范围窄、毒性作用强,27,1.TDM的核心思想是实现个体化用药，只有：个体化给药方案有可能达到 个体化给药方案具有实际意义 才有必要实施TDM,28,2. 治疗药物监测的临床意义.给药方案个体化理论上讲，所有药物都有都有一个治疗浓度范围。治疗指数低、安全范围窄、毒性作用强的药物需要TDM指导用药。,29,我国主要用于下列药物： 器官移植用抗排斥药 抗癫痫药 某些抗肿瘤药,30,.诊断和处理药物过量中毒：需大剂量用药的患者，监测血药浓度对于防止过量中毒十分必要。,31,.节省患者治疗时间，提高治疗成功率 ：癫痫发作的控制率从47提高到74.进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药的给药方案 . 降低治疗费用 . 避免法律纠纷,32,需进行TDM的药物,33,四.治疗药物监测的实施,1. TDM流程,34,2.取样时间,单剂量给药时，根据药物的动力学特点，选择药物在平稳状态时取血。多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血，即患者应按固定的间隔时间连续服药超过6个t1/2以上,多在下一次给药前采取血样，所测浓度接近谷浓度，称偏谷浓度。怀疑中毒或急救时，随时采血。,35,36,取样注意事项准确记录病人服药时间及采血时间。血样应立即送检测部门处理，以免放置过久出现分解。采血试管不可随意代用。,37,3.测定什么,原形药物浓度游离药物浓度活性代谢物对映体的监测,38,4.取样,血浆血清全血尿液、唾液、脑脊液,39,5.血药浓度的测定方法,光谱法色谱法免疫法,40,光谱法紫外分光光度法荧光分光光度法优点：设备简单，费用低廉缺点：操作繁琐，灵敏度低，专一性差,41,色谱法薄层层析气相色谱高效液相色谱法（HPLC）优点：灵敏度、特异性、重复性均佳；可对多种药物同时检测缺点：技术要求高，预处理繁琐，通量不够,42,免疫法放射免疫法(RIA)荧光偏振免疫法(FPIA)受体结合法(RBA)微粒子酶免分析法（MEIA）,43,免疫法优点：无环境污染和辐射伤害；自动化程度高；样品需求量少，重现性好，检测速度快。缺点：试剂盒价格昂贵；有效期短，检测样品少，极易造成不必要的浪费，因此更适用于批量检测；不能同时对多种药物检测。,44,五.个体化给药,通过测定体液中的药物浓度，计算出各种药动学参数，然后设计出针对患者个人的给药方式，这种方式称为个体化给药。,45,六.我院TDM现状,1.我科目前应用的仪器以及开展的项目EMIT：均相酶放大免疫检测技术,丙戊酸万古霉素地高辛,46,UPLC,利奈唑胺伏立康唑左氧氟沙星阿米卡星美罗培南,47,2013年起至今我院TDM监测项目数量,48,丙戊酸、万古霉素监测情况,90例,78例,49,丙戊酸、万古霉素进行血药浓度测定非常有必要,50,个案-1,11.11 患者XXX，男，5岁，因“咳喘5天，持续抽搐2小时入院”11.13 丙戊酸：10g/ml，癫痫间断发作 以为用药依从性不佳 11.18 丙戊酸：5g/ml，癫痫间断发作 发现在用外院丙戊酸口服溶液，改用我院药品11.23 丙戊酸：1ug/ml， 癫痫反复发作美罗培南与丙戊酸药物相互作用。建议医师停用，予以采纳。,2.实际案例,51,个案-1,12.2 丙戊酸：82g/ml，癫痫未再发作 药师对结果显著异常数据及时分析，查阅文献，和医生沟通，促进了合理用药。,52,个案-2,10.15 患者XXX，女，60岁，因“右侧胸闷5月余 ”入住我院。胸部CT：右侧包裹性积液。 予万古霉素和头孢地嗪治疗。10.16 肌酐：43umol/l10.22 查万古霉素血药浓度： 谷浓度：102.0，峰浓度：111.9 结果表明血药浓度过高，易造成肾毒性，建议医师停用万古霉素，予以采纳。,53,个案报道-2,10.24 肌酐：719 mol/l10.25 肌酐：767 mol/l ，予以透析及对症治疗10.26 肌酐：797 mol/l10.28 肌酐：660 mol/l11.1 肌酐：330 mol/l 本例表明血药浓度监测不仅可以反映万古霉素是否达到抑菌浓度；另侧面反映肾功能已经受到损害，所以体内蓄积。建议医师及时停用万古霉素，避免了肾功能损害加重。,54,3.我科血药浓度监测宣传单,55,送样方法：门诊患者/住院患者采血后交家属将血样送至南院药剂科3楼血药浓度监测室。检测时间：周一至周五全天，周末如有检测要求可提前预约报告时间：上午10点前送达样本可于12：00前出结果，10点以后送达样本当日18:00前出结果。,送样注意事项及报告出具时间,56,4. JPKD V3.1药代动力学软件,女，77岁，50kg， Scr 81.2umol/L(0.92mg/dl)0.5g q24h, 输液时间是1h，采血时间是：第5次给药前30min，测得血药浓度 9.82mg/L,57,58,59,5. 美罗培南在脑出血伴肺炎患者中的PK/PD研究软件,建立测定血浆中美