急性肺栓塞ppt演示课件

.,1,急性肺栓塞诊治简介,.,2,基本概念,肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以各种栓子（内源性或外源性）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称栓子：血栓、脂肪、羊水、空气等,.,3,流行病学,美国发病率6070万例/年，其发病率为心肌梗塞发病一半，仅次于心脏病和脑血管病而居第三位。日本发病率是美国1/5左右 法国年发病数超过10万例英国每年达65000例（仅住院病人）意大利则至少达6万例,.,4,我国资料,阜外医院报告900例心脏疾患资料中，肺段以上大血管栓塞者有100例（11%），占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，提示心肺血管疾患也常并发肺栓塞。有报告肺栓塞占内科充血性心疾患的10%-30%，占器质性心疾患的5%-10%，占全部住院患者2.5%-6.5%，甚至高达10%-14%。,.,5,流行病资料,心脏瓣膜并伴心力衰竭者约有1/22/3发生肺栓塞；老年骨折死亡患者中，高达50%-70%并发肺栓塞；肺栓塞中80%-90%为40岁以上患者。恶性肿瘤?,.,6,肿瘤合并肺栓塞,癌症能增加肺栓塞发生的危险性，根据尸检资料： 胰腺癌 35% 肺癌 20% 泌尿道癌 19% 结肠癌 19% 胃癌 16% 乳腺癌 15%,.,7,急性肺栓塞的促发因素,1、腹部手术 5、肥胖 2、恶性肿瘤 6、下肢静脉曲张 3、心脏瓣膜病 7、盆腔或下肢肿瘤 4、血液病 8、长期口服避孕药,.,8,病理,肺栓塞主要来源于血栓。占82.8% 其中：深静脉血栓41% 脂肪栓3.3%右房右室附壁血栓30% 羊水栓1.1% 其他栓子，如空气栓等,.,9,血栓,促使静脉血栓形成的因素 1、血流缓慢。2、创伤和感染并累及周围静脉。3、高凝，如老年人、恶性肿瘤等。4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性静脉炎，长时间低血压，下肢静脉血回流淤滞（体位不当，妊娠 ，肿瘤压迫等）。,.,10,脂肪栓塞,骨折病人或长骨内手术，脂肪进入血循环，引起肺栓塞。血内脂滴经肺糖蛋白脂酶而分解为游离脂肪酸，还可引起肺组织和毛细血管内膜的损害。,.,11,空气栓塞,多发在颈、胸、脊髓手术时损伤大静脉，因静脉腔负压而使空气吸入，坐位手术（如颅后窝手术）更易发生气栓。此外，中心静脉穿刺术或加压输血时的粗疏也可产生气栓。若空气超过40ML，病人可致死。,.,12,临床表现,三联征：呼吸困难、胸痛、咳血大块肺栓塞或重症肺动脉高压可致脑缺血、晕厥心动过速、血压下降、紫绀提示大面积栓塞猝死?,.,13,根据临床表现分类,1、 突然虚脱型 突然气短、青紫、虚脱，在数分钟或1-2h内死亡2、胸痛型 胸部剧痛，类似急性心肌梗死3、原发病恶化型 并发肺栓塞的原发疾患如急性心肌梗逐渐恶化，在数小时内死亡4、肺炎型 相似肺炎，有呼吸系统症状5、休克型 很快出现急性循环衰竭症状而死亡6、心衰型 呈现急性心功能衰竭或恶化7、咳血型 血痰8、肾衰型 急性肾功能衰竭9、腹痛型 似急腹症，多有腹膜刺激症10、 发热型 似感染11、 混合型 有以上两种类型以上的表现者,.,14,常见体征,常见体症：呼吸急促49%、心动过速45%、紫绀43%、湿罗音36%发热25%、胸腔积液23%、低血压或休克23%、心律失常20%胸膜摩擦音15%、P2亢进14%、血栓性静脉炎13%,.,15,实验室检查,血清乳酸脱氢酶和胆红素增高 血小板降低，白细胞增高，ESR增快。 血气：常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺胞动脉血氧分压差P（A-a）O2增大，部分患者的结果可以正常。,.,16,实验室检查,D-二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性达90%-100%，但其特异性较低，仅为40%-43%手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使D-二聚体升高。在临床应用中D-二聚体对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于500kg/L，可基本除外急性肺栓塞。,.,17,影像检查,CT肺动脉造影（CTPA）：急性非大面积PE首选（大小、位置、分布、肺灌注等）超声心动图：可显示右心大小、功能，对危重疑似大面积PE者首选肺动脉造影（金标准）：有创，被CTPA取代,.,18,诊断情况,外国尸检报告，肺栓塞漏诊率为67%减少漏诊、误诊的重要环节是临床医生对本病的认识。,.,19,临床困惑,突发呼吸困难、胸痛：左心衰、心梗、动脉夹层、气胸化验无特异性：D-dimer阳性预测价值低影像资料：不确定、多样（缺血梗死）,.,20,有下列情况可考虑肺栓塞,1、下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；2、原有疾病变然发生变化，呼吸困难加重；3、外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；4、晕厥发作；5、原因不明的呼吸困难，不能解释的休克；6、低热、ESR增快、黄疸、紫绀；7、心衰、洋地黄治疗效果不好；8、胸片楔形影；9、ECT肺灌注缺损；10、原因不明的肺动脉高压，右室肥大。,.,21,治疗原则,抢救生命,稳定病情,再通肺血管。 静脉溶栓:早期、血液动力学不稳定者。 抗凝治疗：非大块PE、血液动力学稳定者 低分子肝素 华法林 抗血小板药物如阿司匹林，不适合单独抗凝使用。 栓子摘除、下肢滤器等,.,22,抗凝治疗,有资料统计516例肺栓塞抗凝治疗,生存率92%，复发率16%不抗凝治疗,生存率42%，复发率55%,.,23,抗凝,肝素的推荐方法：20005000IU或接80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静脉给予。华林法：初始35mg/d，与肝素重叠至少4-5天，疗程至少3-6月。,.,24,溶栓疗法,适应症：1、大块肺栓塞，肺血管阻塞大于50% 2、伴有低血压、休克 3、次巨大肺栓塞伴心功能不全失代偿 绝对禁忌症：1、活动性出血 2、2个月内有脑血管意外，颅内手术或其他活动性出血性疾病 方法：链激酶：负荷量250000IU，静推30分钟，随后100000IU/h持续静滴24h 尿激酶：负荷量4400IU/kg，静推10分钟，随后2200IU/kg/h持续滴注12h,.,25,手术治疗,肺栓子摘除术腔静脉阻断术导管肺动脉血栓切除术,.,26,不推荐无症状的肿瘤患者常规筛查治疗：初始3-6月给予体重调整的LMWH皮下注射，稳定后维持至无限期或肿瘤治愈,.,27,预防,关键是消除静脉血栓形成的条件1、避免术前长期卧床休息；2、下肢静脉曲张者应用弹力袜，以促进下肢血液循环；3、纠正心力衰竭；4、血细胞比积过高者，宜行血液稀释；5、对有血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药；6、保持良好体位，避免影响下肢血液回流；7、避免应用下肢静脉进行输液或输血；8、有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术治疗。,.,28,Take home message,.,29,(1)急性PE规范化诊疗流程,有疑似表现者，强调诊断意识疑似者评估，依据评分进行诊疗 Wells评分法 修正的Geneva评分法相关筛查相应防治,.,30,Wells 量表（0-1vs 2or more）,癌症活动咳血卧床不起或4周内大手术既往DVT/PEHR100bpmDVT临床症状体征