病例讨论使用类克英夫利西单抗治疗炎症性肠病后的并发症PPT课件

,病例汇报,1,病例（一）,患者冯*，女，22岁，陕西延安因“间断性腹痛六年，再发伴腹泻、发热三月余”入院。,2,2010年7月右半结肠切除术,2010年6月，唐都医院肠镜诊断结肠克罗恩病？,当地县医院诊断“肠结核”，泼尼松及抗结核治疗，效果不佳。,2010年1月，间断性腹痛，恶心呕吐,术后症状好转，开放饮食。6年来症状偶有反复，未正规治疗。,病程,3,2017-02-18第二次类克治疗,症状控制不佳，水样便3-4次/天，午后发热，夜间盗汗，近一月体重下降5kg。,胸CT：右肺中叶改变，考虑陈旧性病变。T-spot: (-),2017-01-23于唐都医院第一次类克治疗，一周后，出现午后发热，热峰39。,2017年1月 ，腹痛加剧，唐都医院诊断为“CD复发”,收入我科,病程,4,入院查体,神志清，精神欠佳，双侧颈部淋巴结肿大，以左侧为甚，有轻压痛，活动度差，无红肿破溃。,5,实验室检查,CRP (2017/02/25):35.9mg/L;Torch (2017/02/26) : 巨细胞病毒IgM(+)T-spot (2017/02/28) : 阳性（+），(T)-(N)318.4 pg/ml结核菌痰涂片检查：阴性（-）PPD试验：阴性（-）,6,器械检查,胸部X线（2017-02-26）：右下肺小片影，陈旧病灶可能。颈部淋巴结B超（2017-03-01）：右侧颈部见数个低回声团，最大2.7cm*0.9cm，边界清，边缘规则，内见较丰富血流。左侧见数个低回声团，最大2.7cm*1.0cm。,7,血液科会诊考虑为淋巴结结核可能性大，暂予试验性抗结核治疗，必要时行淋巴结活检。,淋巴瘤？,淋巴结结核?,8,诊断,克罗恩病结核感染？营养不良右半结肠切除术后,9,诊疗方案,1. 肠内营养，同时予补充钙、维生素、氨基酸支持治疗2.肠道抗炎3.抗结核试验性治疗4.抗病毒、抗感染,10,体温,11,CRP,12,Hb,13,白蛋白,14,WBC,15,目前情况,精神好转，近日未见发热，大便每日两次，成形或糊样，无粘液脓血，无腹痛腹胀。,16,目前诊疗方案,1. 营养支持、肠道抗炎2.抗结核3. 抗病毒、抗感染4.补铁、维生素B12、地榆升白片5.好转后暂予出院，择期行粪菌移植治疗,17,病例(二)：,李*，男，22岁因“反复腹泻血便三年余，咳嗽伴发热20余天”入院。,18,2016年12月，咳嗽伴发热，39。,2016年9月11月三次类克治疗。,2013年：溃疡性结肠炎。先后予常规治疗、FMT，症状反复。,入我院，诊断“肺曲霉菌病”抗真菌治疗。,病程,目前：病情平稳,19,病例(三)：,谢*，男，19岁因“反复腹痛腹泻半年，加重一月余”入院。,20,2016年7月予类克治疗。,2016年1月，腹泻伴腹痛。诊断“克罗恩病”常规治疗。,转至传染病院诊治肺结核。,FMT治疗，复查T-spot(+), (T)-(N)49.9pg/ml，好转出院。,12月26日入我院，T-spot阳性，(T)-(N):87.8,盗汗，胸片：考虑继发肺结核。,病程,21,三个病例的相同点？,22,类克,英夫利西单抗（infliximab, IFX, 商品名类克）人工合成的抗 TNF- 单克隆抗体，可促进表达 TNF- 的 T 淋巴细胞凋亡，从而减少 TNF- ，拮抗或遏制炎症的发生。风湿关节炎(RA)、 强直性脊柱炎(As)、 克罗恩病(CD)、银屑病关节炎(PsA)等疾病,23,类克,共识推荐：应用于激素及免疫抑制剂治疗无效、激素依赖/不耐受的中重度UC 患者及中重度 CD 患者的诱导缓解及维持治疗。病情难以控制的高危 CD ，推荐早期积极治疗，直接给予IFX，利于改善预后。,24,类克：有效性,1. Jahnsen J et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9(suppl 1):4552 2. Gecse K et al. J Crohns Colitis 2016;10(suppl 1):S43,25,类克：有效性,Park SH et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2015;9(suppl 1):3544,26,类克,对瘘管型 CD维持缓解，促进闭合Sands 等通过多中心随机对照研究，纳入282 例瘘管型 CD 患者，使用IFX第 54 周时， 治疗组的瘘管闭合率显著高于安慰剂组( 36% 对 19% ) 。Sands BE et al. Infliximab maintenance therapy for fistulizing Crohn s disease J. N Engl J Med, 2004, 350 ( 9): 876-885,27,类克,促进 CD 黏膜愈合Hanauer等分析了 IFX 对 CD 黏膜愈合的作用，显示治疗第 54周时黏膜愈合率为 44% 。Hanauer SB et al; Maintenance infliximab for Crohn sdisease: the ACCENT randomised trialJ. Lancet, 2002, 359 ( 9317): 1541-1549,28,类克,CD接受类克同时使用肠内营养，可提高临床缓解率。一项mata分析显示，使用IFX联合特定肠内营养治疗CD，临床缓解率为69.4% (109 of 157 )，单纯使用IFX的临床缓解率为45.4%(84 of 185 )。Andersen V et al. Potential Impact of Diet on Treatment Effect from Anti-TNF Drugs in Inflammatory Bowel Disease. Nutrients. 2017 Mar 15;9(3).,29,类克：安全性,Gecse et al. 1.全国范围的前瞻性研究显示, IFX后30周，不良事件发生率17.1% 主要包括 6.7% 输液反应、5.7% 感染。一项纳入291名使用IFX的IBD患者的大型队列研究2表明， IFX后随访一年，患者输液反应发生率为7.5% ，感染发生率为6.8% 。1. Gecse KB et al. J Crohns Colitis 2016;10:133140.2. Kang YS et al. Dig Dis Sci 2015;60:951956,30,类克禁忌症,1. 感染：活动性感染；慢性感染，近期有严重感染或机会性感染病史。其中，在我国要特别注意结核分枝杆菌感染（包括活动性结核病和隐性结核分枝杆菌感染）和乙型肝炎病毒感染。2.恶性肿瘤（包括现症和既往史）3.充血性心力衰竭4. 神经系统脱髓鞘病变,31,禁忌症,5. 对鼠源蛋白成分过敏6. 妊娠期7. 近七个月内接受过活疫苗接种8. 肠腔CD合并纤维狭窄性梗阻，且不伴有炎性反应活动证据（如CRP升高）,32,常见不良反应,输液反应; （3%-10%）迟发型变态反应（1%-2%）出现自身抗体（15%-40%）及药物性红斑狼疮（1%）感染（36%）恶性肿瘤或淋巴瘤( 长期使用 IFX 是否会增加发生风险，目前尚存争议) ;其他不良反应，如肝肾功能损害、 白细胞减少等 。,33,感染,机会性感染可涉及全身几乎所有器官感染微生物包括：病毒、细菌、真菌、寄生虫等研究显示：发生在IFX治疗中的感染，更多见于同时使用糖皮质激素者,34,结核分枝杆菌,1. 动物试验表明：TNF-a可促进肉芽肿生成，限制结核杆菌（及荚膜组织胞浆菌、产单核细胞李斯特菌）生长。2. IFX可导致隐性结核分枝杆菌感染激活。3. 应用IFX前必须对活动性及隐性结核感染彻底排查。4. 用药期间定期监测。Qiang Wang et al. Experimental and therapeutic 12: 1693-1704, 2016,35,乙型肝炎病毒,应用IFX前应常规检查血清HB