第十八章利尿药与脱水药PPT课件

旧课复习,1.吗啡急性中毒表现为（ ）、（ ）、（ ）三联征。2.（ ）是风湿性和类风湿性关节炎对症治疗的首选药。3.（ ）几无抗炎、抗风湿作用。4.简述阿司匹林的不良反应？,1,第十八章 利尿药和脱水药,康养工程系 代传艳,2,教学目标,掌握 呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用、临床应用、不良反应与用药护理；熟悉 螺内酯和甘露醇的作用特点及临床应用；了解 利尿药的作用部位和作用机制。,3,情景导入,导入情景： 田女士，40岁。因小孩生病，匆忙中从七楼将小孩抱着跑下楼梯，到医院安置完小孩后，发现自己心慌，经医生询问病史，诉说双下肢近两年一直处于浮肿状态。医生初步诊断为风湿性心脏病、心功能不全度。安排住院，给予口服地高辛、氢氯噻嗪、10%氯化钾进行治疗。请思考： 1使用利尿药治疗的目的是什么？ 2为什么同时口服氯化钾？换用螺内酯可以吗？,4,水肿,体液在组织间隙积聚,体液在体腔中积聚,积水,第一节利尿药,利尿药是作用于肾脏，增加电解质和水的排出，使尿量增多的药物，临床用于各种原因引起的水肿等等。,5,尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。（一）肾小球的滤过,一、利尿药作用的生理学基础,原尿 约180L/d,肾血流量肾小球有效滤过压,决定原尿量,药物对此处的利尿作用弱,6,（二）肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管：6570%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：3035% Na+被重吸收,水的再吸收，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统。3、远曲小管和集合管:510%Na+ 被重吸收。 远曲小管近端在管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。,7,6570% Na+被重吸收,510%Na+被重吸收,3035% Na+被重吸收,近曲小管,远曲小管,集合管,8,二、常用利尿药的分类、作用部位及机制,低效 利尿药,留K+利尿药,9,高效利尿药(袢利尿药) 呋塞米、依他尼酸、布美他尼,呋塞米（Furosemide，速尿）,【药理作用】1.利尿作用:快、强、短。作用部位：髓袢升支粗段髓质部和皮质部,10,抑制髓袢升支粗段Na+-2Cl- K+共同转运体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。,作用机制：,11,2.扩张血管：（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。（2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,12,【临床应用】,严重水肿（心、肝、肾）急性肺水肿（首选药）和脑水肿：急慢性肾功能衰竭（早期-较好防治作用） 扩张肾血管肾血流尿量冲洗肾小管，减少肾小管萎缩和坏死加速某些毒物的排出（药物中毒的抢救）高钾血症和高钙血症 ：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。,心性水肿：治疗心性水肿的主要药物是正性肌力药 和血管扩张药，利尿药仅起辅助作用。肾性水肿：对于急性肾功能不全，利尿药大多有效； 慢性肾功不全可用大剂量呋塞米治疗。肝性水肿：开始时不宜用强效利尿药，易引起低血容 量和电解质紊乱，加速肝衰竭诱发肝昏迷。原则上先 用螺内酯或氨苯蝶啶，无效时加用呋塞米或噻嗪类。,13,【不良反应与用药护理】,1. 水与电解质紊乱：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯血症等，低钾血症最多见。限制含钠食物摄入，注意补充钾盐或与留钾利尿药合用。2. 耳毒性：大剂量快速静脉给药时可引起耳鸣、听力下降或暂时性耳聋。应避免与对听神经有损害的氨基糖苷类抗生素合用。,3.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：抑制尿酸排泄。5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制 。,14,中效利尿药,氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪,氢氯噻嗪（双氢克尿噻）,【药理作用】 1.利尿作用：温和、持久。作用部位：远曲小管近段,15,作用机制 抑制远曲小管近段的Na+-Cl-共同转运体，使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释功能。对浓缩功能无影响。,16,2.抗利尿作用机制：因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。,3.降压作用,用药初期因利尿、减少血容量而降压，后期因排钠，减少钠钙交换，使血管扩张而降压。,17,【临床应用】,1.治疗各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与螺内酯合用疗效增加。对心性水肿时，与强心苷合用补充钾盐。2.治疗高血压：为常用的基础降压药，与其他降压药合用。3.治疗尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。,18,【不良反应与用药护理】,1.水、电解质紊乱：低血钾、低血镁、低氯血症等。2.代谢异常（三高） 高血糖。抑制胰岛素的分泌，以及组织利用GS减少血糖，糖尿病患者应慎用。 高脂血症。TG、LDL，HDL，高脂血症患者不宜使用。 高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风患者慎用。,3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,19,低效利尿药,螺内酯(安体疏通) 氨苯喋啶部位 远曲小管和集合管 远曲小管和集合管 机制 竞争对抗醛固酮 抑制Na+-K+交换 特点 作用弱，起效慢，维持时间长用途 醛固酮增多的顽固性水肿 各种轻度水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿,20,乙酰唑胺,作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，使 Na+ 、H+交换减少，产生弱的利尿作用。 目前很少用于利尿，因可使眼内压降低，主要用于治疗青光眼和脑水肿。 常见不良反应有嗜睡、面部和四肢麻木，长期应用可发生低血钾、代谢性酸中毒等。,21,利尿药利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；严重水肿肾衰竭，宜选速尿来救急；中效双克常用到，心性水肿效果好，留钾利尿作用差，各型水肿吾用它，强中谨防“四一症”，弱效注意钾过剩。,注：1.强中弱分别指强中弱效能利尿药。 2“四一症”指强效能药四低一高。（低血容量，血钾，血氯，血钠，高尿酸血症）中效能药四高一低（高血氧，尿素氮血症，尿酸血症，血糖，低血钾）,22,脱水药指能迅速提高血浆和肾小管液渗透压，从而使组织脱水的药物。特点： i.V后迅速提高血浆渗透压。 经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿作用。在体内不易被代谢。,第二节脱水药,23,甘露醇(20%的高渗水溶液),【作用及应用】,1. 脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。降低颅内压的首选药，可用于脑水肿。可降低眼压治疗青光眼。 静滴后20min，颅内压显著下降，持续68 h。 口服不吸收，只发挥泻下作用。,24,2. 利尿作用 水和电解质的排出 稀释血液循环血容量肾小球滤过率尿量 肾小管腔液渗透压利尿3. 扩张肾血管，增加肾血流量 用于预防急性肾衰,25,【不良反应 】 注射过快可出现一过性头痛、眩晕、视力模糊。,【禁忌症】 慢性心功能不全者(因增加循环血容量而加重心负);活动性颅内出血者。,26,高效利尿药 呋塞米（速尿）中效利尿药 氢氯噻嗪（双氢克尿噻）低效利尿药 留钾利尿药，如螺内酯（安体舒通）,利尿药,课堂小结,脱水药：甘露醇,27,课堂练习,1急性肺水肿首选的静脉注射药是（ ）A甘露醇 B山梨醇 C呋塞米 D氢氯噻嗪 E螺内酯2与呋塞米合用可加重耳毒性的药物是（ ）A螺内酯 B氨苯蝶啶 C青霉素G D庆大霉素 E头孢他啶3对水肿患者能利尿，而对尿崩症患者