第四章第八节神经系统评估PPT课件

第四章身体评估,第八节神经系统评估,主要内容,一、脑神经评估二、感觉功能评估三、运动功能评估四、神经反射评估,思考与训练,案例评析,2,一、脑神经评估,脑神经一共12对，评估脑神经对颅内病变的定位诊断意义重大。注意按顺序进行评估，以免遗漏。（一）嗅神经 （五）面神经（二）视神经 （六）位听神经（三）动眼、滑车、展神经 （七）舌咽、迷走神经（四）三叉神经 （八）副神经,3,二、感觉功能评估,感觉功能评估时，患者必须意识清晰、合作，注意左右、远近对比。 （一）浅感觉 （二）深感觉 （三）复合感觉,4,三、运动功能评估,运动包括随意运动和不随意运动。随意运动是指在意识支配下的动作，由锥体束管理不随意运动由锥体外系和小脑管理 （一）肌力 （二）肌张力 （三）不随意运动 （四）共济运动,5,四、神经反射评估,神经反射是通过反射弧完成的反射弧：感受器传入神经中枢传出神经效应器并受高级中枢控制反射弧任何一个环节或高级中枢病变都可影响反射， 使其亢进、减弱或消失。 （一）生理反射 （二）病理反射 （三）脑膜刺激征,6,（一）嗅神经,评估前，先确定患者鼻孔是否通畅，有无局部鼻腔黏膜病变。评估时，嘱其闭目并压住其一侧鼻孔，然后将具有气味而无刺激性的溶液小瓶置于另一侧鼻孔下，让其辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，以了解双侧嗅觉情况。一侧嗅觉减退或消失：同侧嗅神经受损，见于创伤、前颅凹占位性病变等双侧嗅觉障碍：见于感冒或鼻腔黏膜本身病变,7,（二）视神经,视神经评估视力视野眼底检查,8,（三）动眼、滑车、展神经,此3对脑神经共同管理眼球运动，故合称眼球运动神经，可同时评估。主要评估患者眼球外观、瞳孔、眼球运动。1动眼神经：支配提睑肌、上直肌、下直肌、内直肌及下斜肌的运动。动眼神经麻痹：可出现上睑下垂和外斜视及调节反射消失2滑车神经：支配眼球的上斜肌。滑车神经麻痹：眼球向下及向外运动减弱。3展神经：支配眼外直肌。展神经麻痹：可有内斜视。,9,（四）三叉神经,1.面部感觉：感觉支分布在面部皮肤、眼、鼻与口腔黏膜常以针刺评估患者痛觉，棉签评估其触觉，注意两侧比较感觉是否减退、消失或过敏2.咀嚼运动：运动支支配咀嚼肌、颞肌、翼状肌评估者双手触按患者颞肌、咀嚼肌，嘱其作咀嚼动作，对比双侧肌力强弱，再嘱其作张口运动，观察张口时下颌有无偏斜。当翼状肌瘫痪时，下颌偏向患侧,10,（五）面神经,主要支配面部表情肌和舌前2/3味觉。1.视诊：观察患者额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，两侧是否对称，口角是否低垂或歪向一侧。2.运动：嘱患者作皱额、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等动作，比较两侧对称性。临床上，面瘫可分为中枢性面瘫和周围性面瘫。3.味觉：嘱患者将舌伸出，将不同味感的物质用棉签涂于舌面的前2/3以测试味觉，注意两侧对比。面神经受损时，舌前2/3味觉丧失。,11,面瘫,1.中枢性面瘫一侧面神经上运动神经元受损时，引起病变对侧面部眼裂以下表情肌瘫痪，表现为鼻唇沟变浅，口角下垂，不能露齿、吹口哨等；皱额、闭眼无影响，眼裂正常见于脑血管病、肿瘤或炎症2.周围性面瘫一侧面神经下运动神经元受损时，引起病变同侧全部表情肌瘫痪，表现为眼裂增大、额纹消失，不能皱额、皱眉、闭目、鼓腮、露齿、吹口哨，鼻唇沟变浅，口角下垂且偏向病变对侧见于面神经炎、听神经纤维瘤等,12,（六）位听神经,由前庭神经和耳蜗神经组成。1.前庭功能评估：询问患者有无眩晕、平衡失调，有无自发性眼球震颤。2.听力检查：评估耳蜗神经功能。,13,（七）舌咽、迷走神经,1.运动：注意患者发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳，有无吞咽困难。嘱患者张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，同侧软腭上提减弱，腭垂偏向对侧评估咽反射时，用压舌板分别轻压两侧咽后壁，观察患者有无恶心反应。正常人可有恶心反应，有神经受损时，则咽反射迟钝或消失2.感觉：舌后1/3味觉减退为舌咽神经损害表现，评估 方法同面神经。,14,（八）副神经,支配胸锁乳突肌和斜方肌。观察患者胸锁乳突肌与斜方肌有无萎缩，嘱其作耸肩及转颈动作，比较两侧肌力。一侧副神经受损时，可出现同侧肌力下降，表现为头不能转向对侧，同侧垂肩，可伴肌肉萎缩。,15,（九）舌下神经,支配舌肌运动。观察患者有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜。临床上，舌瘫分为中枢性和周围性两种。1.中枢性：一侧舌下神经上运动神经元受损时，伸舌偏向病变对侧，无舌肌萎缩及震颤，多见于脑血管病。2.周围性：一侧舌下神经下运动神经元受损时，伸舌偏向同侧，该侧舌肌可见萎缩及震颤，见于多发性神经根炎、脊髓灰质炎等。双侧麻痹时，则不能伸舌。,16,（一）浅感觉,1.评估方法：评估时，注意避免暗示。痛觉：用大头针针尖轻刺患者皮肤以评估痛觉，两 侧对比，并记录感觉障碍类型（过敏、减退或消失）及范围。触觉：用棉签轻触患者皮肤或黏膜。温度觉：用盛有热水（4050）或冷水（5 10）试管测试患者皮肤温度觉。,17,（一）浅感觉,2、异常及其临床意义神经根病变各种感觉均发生障碍，分布与该神经根分布一致脊髓丘脑侧束受损，引起温度觉障碍,18,（二）深感觉,1.评估方法运动觉：患者闭目，评估者轻轻夹住患者手指或足趾两侧，上下移动，令其说出“向上”或“向下”位置觉（关节觉）：患者闭目，评估者将其肢体放于某一位置，以测试患者位置觉震动觉：用震动的音叉柄置于患者骨突起处，如内踝、外踝，手指，桡、尺骨茎突，胫骨，膝盖等，询问其有无震动感觉及持续时间，判断两侧有无差别2.临床意义脊髓后索受损可出现深感觉障碍,19,（三）复合感觉,是大脑皮质综合分析的结果，也称皮质感觉，包括皮肤定位觉、两点辨别觉、形体觉和体表图形觉评估时，患者需闭目,20,（三）复合感觉,1.皮肤定位觉评估者以手指或棉签轻触患者皮肤某处，让其说出被触部位该感觉障碍见于大脑皮质病变2.两点辨别觉评估者用钝脚分规刺激皮肤上的两点，测试患者有无能力辨别，再逐渐缩小双脚间距，直到患者感觉为一点时，测其实际间距，与健侧对比。正常时，身体各部位两点辨别觉灵敏度不同，可两侧比较当触觉正常而两点辨别觉障碍见于额叶病变。,21,（三）复合感觉,3.形体觉患者用单手触摸熟悉的物体，如钢笔、钥匙、硬币、纽扣等，让其说出物体名称该感觉障碍见于大脑皮质病变4.体表图形觉评估者在患者皮肤上画图形或写简单的文字，测试其能否识别该感觉障碍见于丘脑水平以上病变,22,（一）肌力,肌力指肌肉主动运动时的最大收缩力。,嘱患者作肢体伸屈动作，评估者从相反方向测试其对阻力的克服力量，并注意两侧对比。,23,（一）肌力,肌力分级采用05级的六级分级法。0级完全瘫痪。1级肌肉可收缩，但不能产生动作。2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级能作抗阻力动作，但较正常差。5级正常肌力。,24,（一）肌力,瘫痪指肢体因肌力下降而出现的运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失。,25,（一）肌力,瘫痪分类1.根据肌力下降程度不同分不完全性瘫痪完全性瘫痪2.根据病变部位不同分上运动神经元瘫痪：中枢性瘫痪下运动神经元瘫痪：周围性瘫痪,26,（一）肌力,3.根据瘫痪形式不同分单瘫：指单一肢体的瘫痪，多见于脊髓灰质炎。偏瘫：指一侧肢体瘫痪，伴有同侧中枢性面瘫及舌瘫，多见于对侧大脑半球运动区或内囊受损。交叉瘫：指病变对侧肢体中枢性瘫痪及同侧脑神经周围性麻痹，多见于一侧脑干受损。截瘫：指双侧下肢或四肢瘫痪，为脊髓横惯性损伤的表现，多见于脊髓外伤、炎症等。,27,（二）肌张力,肌张力指静息状态下的肌肉紧张度以触摸肌肉硬度及伸屈患者肢体时感知的阻力来作判断,28,（二）肌张力,异常肌张力1.肌张力增高痉挛性：被动伸屈患者肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀现象，见于锥体束受损。强直性：被动伸屈患者肢体时，始终阻力增加，称铅管样强直，见于锥体外系受损。2.肌张力降低肌肉松软，伸屈患者肢体时阻力低，关节运动范围扩大见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等。,29,（三）不随意运动,不随意运动也称不自主运动，系随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作多为锥体外系受损,30,（三）不随意运动,1.震颤静止性震颤：静止时明显，动作如“搓丸”样，常伴肌张力增高，见于震颤麻痹。动作性震颤：随意动作终末时发生，越接近目标物越明显，可伴肌张力降低，行步摇摆如“醉汉”样，见于小脑疾病。扑翼样震颤：患者两上肢前伸，手指及腕部伸直维持一定姿势，出现腕关节反复快落慢伸的动作，如飞鸟扑翼，见于肝性脑病早期、尿毒症等。其他：小震颤，又称细震颤，指手指的细微震颤，闭目平伸双臂时易检出，见于甲亢及神经衰弱患者。,31,（三）不随意运动,2.舞蹈样运动：一种肢体大关节的快速、无目的、不对称的运动，类似舞蹈，持续时间不长，静止时可发生，也可因外界刺激、精神紧张而引起发作，睡眠可减轻或消失。头面部表现为作鬼脸、摇头晃脑等，常难以维持一定的姿势。多见于儿童期脑风湿病变。3.其他手足徐动：脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性手足抽搐：低钙血症,32,（四）共济运动,机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动，称共济运动。这种协调主要依靠小脑功能，此外前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均有参与。,33,（四）共济运动,1.指鼻试验：患者手臂外展伸直，再以示指指尖触自己鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复试验。小脑半球受损时同侧指鼻不准睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍，为感觉性共济失调2.跟-膝-胫试验：患者仰卧位，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。小脑受损时，动作不准感觉性共济失调则闭眼时出现该动作障碍,34,（四）共济运动,3.其他：轮替动作：患者以前臂作快速旋前旋后动作。罗姆伯格征：又称闭目难立征，患者足跟并拢站立，闭目，双手向前平伸，若出现身体摇晃或倾斜则阳性，提示小脑受损。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调。,35,（一）生理反射,1. 浅反射2. 深反射,36,1. 浅反射,指通过刺激皮肤或黏膜而引起肌肉收缩反应的反射，包括：角膜反射 腹壁反射 提睾反射 跖反射,37,角膜反射,评估方法：嘱患者眼睛向内上方注视，评估者将棉签絮捻成细束，用其末端轻触一侧角膜外缘，正常反应为眼睑迅速闭合，包括直接角膜反射和间接角膜反应。异常反应及临床意义一侧三叉神经病变直接和间接角膜反射均消失一侧面神经病变直接角膜反射消失，间接角膜反射存在深昏迷病人双侧角膜反射完全消失,38,腹壁反射,评估方法：嘱患者取仰卧位，两下肢稍屈曲，使腹壁松弛，评估者用钝头竹签由外向内轻划腹上部、腹中部、腹下部的皮肤。正常反应为受刺激部位腹肌收缩。异常反应及临床意义脊髓不同节段受损相应部位的腹壁反射消失一侧锥体束受损同侧腹壁反射减弱或消失昏迷、急腹症、经产妇、肥胖及老年人等，可因腹壁松弛，使腹壁反射减弱或消失。,39,提睾反射,评估方法：评估者用钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤。正常反应为同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。异常反应及临床意义一侧提睾反射减弱或消失提示同侧锥体束受损、腹股沟疝、阴囊水肿及老年人等双侧提睾反射均减弱或消失提示腰髓12节病变。,40,跖反射,评估方法：嘱患者仰卧位，两下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧。正常反应为足趾向跖面屈曲（即巴宾斯基征阴性）。异常反应及临床意义：骶髓12节病变，跖反射消失。,41,2. 深反射,指通过刺激骨膜、肌腱，经深部感受器而完成的反射，也称腱反射。评估方法：肱二头肌反射、肱三头肌反射 膝反射、跟腱反射 注意事项：取得病人合作，分散病人注意力，以免因紧张而使反射受到限制。使用叩诊锤时，力量适中。评估时，应进行两侧对比，其反射的不对称性更具有临床意义。临床意义,42,肱二头肌反射、肱三头肌反射,（1）肱二头肌反射评估方法：嘱患者前臂屈曲，评估者用左手托住其肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击评估者自己的左拇指。正常反应：肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。（2）肱三头肌反射评估方法：嘱患者前臂半屈半旋前位，评估者用左手托住其肘部，右手持叩诊锤叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱。正常反应:肱三头肌收缩，前臂伸展。,43,膝反射、跟腱反射,（3）膝反射评估方法：嘱患者取坐位，小腿自然下垂并完全放松,评估者持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱；如取仰卧位，需评估者用左手托起其膝关节，使髋关节及膝关节稍屈曲。正常反应:小腿伸展。（4）跟腱反射评估方法：嘱患者仰卧位，髋关节及膝关节稍屈曲，下肢外旋外展位，评估者一手将其足部背屈成直角，另一手持叩诊锤叩击跟腱。正常反应：腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。,44,2. 深反射,深反射异常临床意义：深反射减弱或消失：下运动神经元受损的重要体征，常见于周围神经炎、脊髓前角病变以及麻醉、昏迷等。深反射亢进：上运动神经元受损的重要体征，常见于脑梗死、脑出血、脑瘤等，也可见于甲状腺功能亢进症、神经官能症等。,45,（二）病理反射,指锥体束病变导致大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用所出现的异常反射。包括： 巴宾斯基征 查多克征、奥本海姆征、戈登征 霍夫曼征,46,巴宾斯基征,1.巴宾斯基（Babinski）征：最典型的病理反射。评估方法：嘱患者仰卧位，双下肢伸直，评估者一手托其踝部，另一手持钝头竹签由足跟向小趾划足底外侧缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧阳性反应为拇趾背屈，其余四趾呈扇形展开一岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，上述表现也会出现，但不属于病理反射，应加以鉴别,47,查多克征、奥本海姆征、戈登征,2.查多克（Chaddok）征：嘱患者取仰卧位，双下肢伸直，评估者持钝头竹签由后向前划足背外下缘，至小趾跖关节再转向拇趾侧3.奥本海姆（Oppenheim）征：评估者用拇指和示指沿患者胫骨前缘自上而下用力推移至踝上方4.戈登（Gordon）征：评估者用一定力量挤压患者的腓肠肌阳性反应同巴宾斯基征,评估方法,48,霍夫曼征,5.霍夫曼（Hoffmann）征：通常认为是病理反射，但也有认为是深反射亢进的表现评估方法：评估者左手持患者腕关节上方，右手示指及中指持患者中指第二节，稍向上提，使其腕关节稍背曲而其余手指自然弯曲，然后用拇指弹刮患者中指指甲，若出现患者其余四指有屈曲动作，即为Hoffmann征阳性,49,（三）脑膜刺激征,指脑膜受激惹所出现的体征，常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、脑膜转移瘤等。包括：颈强直 凯尔尼格征 布鲁津斯基征,50,1. 颈强直,1.颈强直（1）检查方法：嘱患者去枕仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使下颌向胸骨柄方向做被动屈颈。（2）阳性反应：颈肌抵抗力增强或下颌不能贴近前胸。排除颈部疾病后，即认为患者有脑膜刺激征。,51,2. 凯尔尼格征,2.凯尔尼格（Kernig）征（1）评估方法：嘱患者仰卧位，评估者先将患者一侧下肢的髋关节和膝关节屈曲呈直角，再用左手置于膝部固定，用右手抬起小腿（正常可达135以上）。（2）阳性反应：伸膝有抵抗感且伴疼痛及屈肌痉挛。,52,3. 布鲁津斯基征,3.布鲁津斯基（Brudzinski）征（1）评估方法：嘱患者仰卧位，两下肢伸直，评估者以右手置于其前胸，左手置于枕后，托起头部，使头部前屈。（2）阳性反应：两侧髋关节和膝关节同时反射性屈曲。,53,面瘫图示,54,舌瘫图示,55,中枢性与周围性瘫痪,56,瘫痪形式图示,57,角膜反射图示,58,腹壁反射和提睾反射图示,59,肱二头肌反射图示,60,肱三头肌反射图示,61,膝反射图示,62,跟腱反射图示,63,病理反射图示,64,霍夫曼征图示,65,凯尔尼格征图示,66,布鲁津斯基征图示,67,案例评析,案例：患者，男，55岁。因左侧肢体偏瘫1天入院。患者1天前晨起后发现左侧肢体麻木无力，不能活动。既往有高血压