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文档简介

1、（样本）不填编号： 工 伤 认 定 申 请 表1、单位申报填写单位全称并加盖公章2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名申 请 人：工伤职工姓名受 伤 害 职 工：1、单位申报的填写“劳动关系”2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等申请人与受伤害职工关系：1、单位申报的填写单位实际通信地址2、个人申报的填写职工家属的通信地址申 请 人 联 系 地 址：1、单位申报的填写经办人移动电话2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话申 请 人 联 系 电 话：日期先空着不要填写，材料准备齐全到窗口申请时，根据工作人员要求填写申 请 日 期：年月日郑州市人力资源和社会保障局制职工姓名张三性别男

2、出生日期1985年6月5日身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx联系电话（受伤职工手机号）家庭地址河南省郑州市伏牛路315号xx小区邮政编码4500xx工作单位河南省天河制药有限公司联系电话（单位经办人员手机号）单位地址郑州市惠济区天河路29号邮政编码4500xx职业、工种或工作岗位装瓶工参加工作时间2010年9月事故时间、地点及主要原因2013年5月19日14时20分，天河制药有限公司总装车间，操作装瓶机时不慎被机器挤伤右手拇指诊断时间2013年5月19日受伤害部位右手拇指职业病名称（非职业不填）接触职业病危害岗位（非职业不填）接触职业病危害时间（非职业不填）伤害经过简述（可附页）受

3、伤具体情况不同，此经过仅供参考2013年05月19日14时20分左右，张三xxxxxxxxxxxx时不慎被xxxxx机器挤伤右手拇指。之后xxx拨打了120急救电话，被送往153医院救治。诊断为：xxxxxxxxxxx外伤。说明： 1、如果先后去了多个医院，详细经过及诊断都要写清楚。2、诊断结论必须与医院诊断证明书上的诊断意见（或初步诊断）完全一致。受伤害职工或近亲属、工会组织意见：必须工伤职工本人签字或家属签字，单位不得代签，并按指印。申请右手拇指部位工伤认定。上面部位（例如“右手拇指”）必须与诊断证明书一致，不得随意改变说法。签字：xxxx年xx月xx日用人单位意见：情况属实，同意申报工伤认定。经办人签字：张xx（公章）xxxx年xx月xx日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：备注：申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）授 权 委 托 书委 托 人： 身份证号： 被委托单位： 被委托单位经办人员： 经办人员身份证号： 委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。委托权限：1代为提交有关材料； 2代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。委托人签名（按指印）： 被委托单位盖章：委托人电话： 被委托单位经办人员电话： 委托日期： 年 月 日备注： 1、

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