发热第幕PPT课件

持续发热,主讲人：黄欣,1,二周前，智牙拔除后第三天出现发热，体温38.1 , 同时出现乏力、食欲不振，没有畏寒、咳嗽、咳痰。考虑为感冒，三天的阿莫西林和感冒胶囊口服，体温仍未消退，且波动在3838.5。给予先锋号静滴一周后，体温仍在38左右，且出现心慌、气短、腰痛。精神大不如前,2,1.发热，体温3838.5（中度热） 弛张热：又称败血症热型。是指体温常在39度以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过1，但最低体温仍高于正常体温。常见于败血症、风湿热、感染性心内膜炎、重症肺结核、化脓性炎症（排除用药因素） 2.乏力、食欲不振3.心慌、气短、腰痛，精神大不如前4.没有畏寒、咳嗽、咳痰阿莫西林和感冒胶囊口服三天先锋号静滴一周,3,细菌来源,6种常见的口腔细菌：1.链球菌属：部分具有溶血致病性，能产生多种毒素，引起细菌性心内膜炎、肺炎、喉咙发炎等。 而一般口腔内常存者为腐物寄生菌，会趁口腔有伤口或烂牙而寄生其中。2.类杆菌属：3.梭形杆菌属：4.放线菌属：5.念珠菌属：口腔常见病患为鹅口疮，病时舌头及嘴唇后面出现白色斑点。 6.毛滴虫属：医源性感染：金葡菌，绿脓杆菌,4,头孢唑啉钠（先锋号）,第一代头孢菌素对葡萄球菌（包括产酶菌株）、链球菌（肠球菌除外）、肺炎链球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、克雷白杆菌、流感嗜血杆菌以及产气肠杆菌等有抗菌作用。本品的特点是对革兰阳性菌的作用较强适应症：敏感细菌所致的下呼吸道感染（肺炎等）、尿路感染、胆囊炎、肝脓肿、心内膜炎、菌血症、皮肤及软组织感染等的治疗。但对脑膜炎无效。不良反应: 过敏反应:皮疹、荨麻疹、嗜伊红细胞增高、药热及其他过敏反应；肾脏毒性:应用本品应警惕发生肾功能异常的可能性；其他反应如静脉炎、血清转氨酶升高、Coombs试验阳性（免疫溶血性贫血）、偶见溶血性贫血、中性白细胞或血小板下降。,5,感染性心内膜炎,病原微生物经血行途径引起的心内膜、心瓣膜、邻近大动脉内膜的感染，伴赘生物形成。赘生物：大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量病原微生物和少量炎症细胞。瓣膜（主动脉瓣、二尖瓣）最易受累，其次间隔缺损部位，腱索或心壁内膜。分类：急性、亚急性；自体瓣膜、人工瓣膜、静脉药瘾者病史：患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入治疗或心内手术史。,6,一.病因：基础心血管病变，病原微生物二.病理：瓣膜破坏，穿孔，腱索断裂，心肌脓肿周围血管栓塞血道转移性脓肿激活免疫系统，导致免疫异常三.发病机制：心内膜自身病变，菌血症(抗体，赘生物），免疫功能异常(未清除)细菌定植并形成赘生物，赘生物栓塞，其内细菌产生菌血症或脓毒血症，形成转移性播种病灶,7,四.临床表现1.发热：弛张热2.心脏杂音：易变，新出现或原有改变，侵犯瓣膜不同3.皮肤、附属器与眼：（周围血管栓塞、免疫系统异常） 皮肤瘀点 Osler小结 Janeway 斑/损害 Roth斑4.脾大5.贫血,8,临床表现,（1）发热：最常见的症状。热型不规则、热程较长，个别患者无发热。此外患者有疲乏、盗汗、食欲减退、体重减轻、关节痛、皮肤苍白等表现，病情进展较慢。（2）心脏杂音：由基础心脏病、心内膜炎导致瓣膜损害所致。（3）栓塞症状：视栓塞部位的不同而出现不同的临床表现，一般发生于病程后期，但约1/3的患者为首发症状。皮肤栓塞可见散在的小瘀点，指趾屈面可有隆起的紫红色小结节，略有触痛，此即Osler结节；内脏栓塞可致脾大、腹痛、血尿、便血，有时脾大很显著；肺栓塞可有胸痛、咳嗽、咯血和肺部啰音；脑动脉栓塞则有头痛、呕吐、偏瘫、失语、抽搐甚至昏迷等。病程久者可见杵状指、趾，但无发绀。,9,（四）非特异性症状脾大贫血杵状指（趾）,10,Osler小结：部分亚急性感染性心内膜炎病人由于皮下小动脉炎，于指、趾末节腹面、足底或大、小鱼际处，出现红紫色、微隆起、有压痛的小结。体内免疫复合物的沉积，从而引发机体产生免疫反应，局部形成水肿、炎性红肿，并刺激末梢痛觉神经，产生一定的疼痛感。Janeway 斑/损害:多见于急性感染性心内膜炎。约14mm，手掌和足底出现的红色或出血性的皮肤斑（损害），无压痛，为毛细血管出血或微栓塞的表现。Roth斑：中心视网膜白点出血，常见为亚急性感染性心内膜炎，由于免疫复合物沉积在视网膜上引起的免疫反应，在视网膜上引起的反应为出血。还在白血病，恶性贫血，糖尿病等疾病中见到。,11,12,分类,根据病程可分为急性和亚急性急性感染性心内膜炎特征： 1.中毒症状明显 2.病程进展迅速 3.感染迁移多见 4.病原体主要为金黄色葡萄球菌（静脉药瘾者）亚急性感染性心内膜炎特征： 1.中毒症状轻 2.病程数周或数月 3.感染迁移少见 4.病原体以草绿色链球菌多见,13,感染性心内膜炎,根据病程、有无全身中毒症状和其他临床表现（1）急性：1.多发生于正常的心脏。2.高毒力的细菌，如金葡菌或真菌。3.起病突然，伴高热、寒战4.全身毒血症症状明显（常有发热，可伴有全身不适、肌肉酸痛、食欲下降、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、头晕头痛、神志淡漠、烦躁、谵妄或昏迷）（2）亚急性：大多有基础心脏病：心脏瓣膜病（二尖瓣和主动脉瓣）、先天性心血管病(室缺、动脉导管未闭、法四和主动脉缩窄)。,14,病理：瓣膜破坏，穿孔，腱索断裂，心肌脓肿周围血管栓塞血道转移性脓肿激活免疫系统，导致免疫异常,15,并发症,1.心脏：心力衰竭（首位死亡原因）、心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎。2.动脉栓塞：2.细菌性动脉瘤：亚急性细菌性心内膜炎多见，一般见于病程晚期，全身动脉均可受累，多无症状，在周围血管表现为搏动性肿块，发生在脑及其他深部组织动脉时，往往诊断较难3.迁移性脓肿：多发生于肝、脾、骨髓和神经系统4.神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎。5.肾脏：肾动脉栓塞和肾梗死、免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎、肾脓肿。,16,王同学年前出现畏寒发热？，干活易累，走路快时出现心跳气短。近几年来，王同学很少跟同学们一起打篮球，长跑等运动。当时在家乡医院做心脏超，提示二尖瓣狭窄和关闭不全。（心功能不全）,17,1.查体：体温：38.3, 脉搏：120次分，呼吸：30次分，血压：110/70mmHg。（发热的表现）2.急性病容、全身皮肤有多处淤斑及出血点。3.口唇无明显发绀，咽部充血，两侧扁桃体II度肿大， （牙龈原发灶有炎症波及）4.胸廓对称，双肺可闻及湿性啰音？，5.心率120次/分，律齐，心尖区可闻及双期杂音，（二尖瓣收缩及关闭不全）腹平软，无压痛及反跳痛，6.肝下缘位于右锁骨中线肋下2.5cm处，脾未触及，右侧肾区叩击痛(+)，移动性浊音阴性，肠鸣音次分，双下肢水肿。（肝大，肾叩击痛，下肢水肿）,18,辅助检查：血WBC9.8X109/L不高,中性粒细胞0.84高，淋巴细胞0.16， 红细胞3.01012/L低血红蛋白90g/L低。血沉25mm/L高, ,CRP升高RF+类风湿因子，尿常规提示隐血+中性粒高，ESR CRP RF+ ，贫血，血尿,19,抗凝血放入血沉管中垂直静置，红细胞由于密度较大而下沉。通常以红细胞在第一小时末下沉的距离表示红细胞的沉降速度，称为红细胞沉降率，即血沉（ESR）。CRP是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质（急性蛋白）。CRP可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，从而清除入侵机体的病原微生物和损伤，坏死，凋亡的组织细胞，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。,20,生理性增快：12岁以下、60岁以上，妇女月经期，妊娠3个月以上，与生理性贫血、纤维蛋白原增加有关病理性增快：1、炎症、感染性疾病，如活动性结核病、肾炎、心肌炎、肺炎、化脓性脑炎、盆腔炎等；2、各种结缔组织疾病，如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、动脉炎等；3、组织损伤和坏死，如大范围的组织坏死或损伤、大手术导致的损伤，心肌梗死、肺梗死、骨折、严重创伤、烧伤等疾病亦可使血沉加快；4. 恶性肿瘤：增长迅速恶性肿瘤5、其他：各种导致贫血、胆固醇高、血浆球蛋白高,21,作为急性时相反应的一个极灵敏的指标，血浆中CRP浓度在急性心肌梗死、创伤、感染、炎症、外科手术、肿癌浸润时迅速显著地增高，可达正常水平的2000倍。升高：（1) 急性炎症或组织坏死，如严重创伤、手术、急性感染等：CRP常在几小时内急剧显著升高，且在血沉增快之前即升高，恢复期CRP亦先于血沉之前恢复正常；手术者术后7-10天CRP浓度下降，否则提示感染或并发血栓等；（2）急性心肌梗死：24-48h升高，3天后下降，1-2周后恢复正常；（3）急性风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、（4）细菌性感染、肿瘤广泛转移、活动性肺结核；（5）病毒感染时CRP多不升高；（6）C反应蛋白可作为风湿病的病情观察指标，以及预测心肌梗死的相对危险度。,22,类风湿因子,是由于感染因子（细菌、病毒等）引起体内产生的以变性IgG（一种抗体）为抗原的一种抗体，故又称抗抗体。常见的类风湿因子有IgM型、IgG型IgA型和IgE型。临床上主要测定IgM型类风湿因子，IgM型RF阳性率为60%-78%。测定方法为乳胶凝集法和酶联免疫吸附法类风湿因子阳性患者较多伴有关节外表现，如皮下结节及血管炎等。生物作用包括：1 、调节体内免疫反应；2、激活补体，加快清除微生物感染；3、清除免疫复合物使机体免受循环复合物的损伤。类风湿因子阳性除见于类风湿性关节炎外，还可见于病毒感染、肿瘤、慢性感染如肺结核、亚急性细菌性心内膜炎以及其它自身免疫性疾病。,23,检查,1.血液检查进行性贫血（多为正细胞性贫血)、白细胞计数增多、中性粒细胞升高。血沉增快、C反应蛋白阳性。当合并免疫复合物介导的肾小球肾炎：免疫球蛋白升高、-球蛋白升高、循环免疫复合物增高及类风湿因子阳性。2.血培养血细菌培养阳性是确诊感染性心内膜炎的重要依据凡原因未明的发热、体温持续在1周以上，且原有心脏病者，均应积极反复多次进行血培养，以提高阳性率若血培养阳性，尚应做药物敏感试验。3.尿液检查常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。,24,4.心电图可以同时存在多种病理改变。房颤提示房室瓣反流。完全房室传导阻滞、右