医院处方点评制度和实施细则

97 医院处方点评制度和实施细则为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度 ，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定的要求，制定本办法。一、评价内容（一）处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。4、药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号（大液体、维生素可暂时使用缩写，待使用电子处方后再做统一要求）；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。7、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5 种药品。8、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使 ”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。9、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。10、 除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。11、 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。12、 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（二）医师开具处方使用通用名称1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；3、同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；4、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。（三）药品用法用量 处方一般不得超过 7 日用量；急诊处方一般不得超过 3 日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（ mg）、微克（g ）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g ）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。（四）抗菌药物的规范使用 医师开具处方应依照卫生部抗菌药临床指导原则和我院抗菌药物分级管理办法和实施细则的规定执行。（五）处方药品费用 对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。（六）特殊药品的使用评价 依据处方管理办法和 麻醉药品和精神药品管理条例对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。(七) 处方合理用药评价根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。二、评价方法1、临床药学科每个月抽查一天门诊处方，根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在药学期刊和网站上公示（表 1）。2、如果临床对评价结果存在异议，由药事委员会组织专家进行复议，临床药学科上报药事会复议结果并公示。3、每季度按卫生部的要求随机抽取 100 张门诊处方，根据处方管理办法的要求重点评价抗菌药物的使用情况和通用名的开具情况（表 2）。4、每月 7 日以前，评价结果由临床药学科上报药事管理委员会、医务处和医院质量办公室，由质量办公室进行处罚和奖励。科 别 药品名称不规范剂量、剂型不 规 范无签字或无盖章处方缺项用法用量不合理不合格处方数处方总数处方合格率合计 4.1 处方评价的形式：对处方格式、书写规范的评价和对处方用药合理性的评价。不合格处方数为格式、书写规范有误的处方数和非合理用药的处方数的总和。4.2 处方用药合理性的评价依据：各种文献资料及药品说明书，如遇到文献资料与药品说明书不符，以药品说明书为准。4.3 处方评价的标准： 处方管理办法 (试行)和“浙江省处方管理办法实施细则 (试行)”。处方开具中凡存在下列问题之一者，为不合格处方。4.3.1 处方格式：（1）前记中“医疗、预防、保健机构名称，处方或医嘱领药单印刷顺序号，费别，患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断（暂不能下诊断时为写上初步印象） ，开具处方日期”等栏目有缺项。麻醉的药品和第一类精神药品处方除以上栏目外，缺少必须的患者身份证件编号和代办人姓名、性别、年龄、身份证件编号；（2）正文无 Rp 或 R 标示，或未分列药品名称、规格、数量、用法用量等栏目；（3）后记中“医师签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药师双人签名或加盖专用签章”等栏目有缺项；（4）处方用纸颜色不符合要求（急诊处方、普通处方、麻醉的药品、第一类精神药品处方、第二类精神药品处方的印刷用纸应分别为淡黄色、白色、淡红色、淡红色、白色，并在处方右上角以文字标注） 。4.3.2 处方书写规范：（5）开具处方时，处方前记、正文、后记规定的各项目中有缺项，或与病历记载不相一致；（6）开具处方时使用了规定外的红笔、铅笔和易褪色的笔；（7）每张处方未限于一名患者的用药；（8）处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章及未注明修改日期；（9）处方药品名称用不规范的中文或英文书写或自行编制药品缩写名或用代号。（10）药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱” 、 “自用”等含糊不清字句；（11）年龄未写实足年龄，婴幼儿未写日、月龄；（12）西药、中成药、中药饮片未分开开具；（13）开具西药、中成药处方，每一种药品未另起一行；（14）中药饮片处方的书写，未按君、臣、佐、使的顺序排列；饮片调剂与煎煮的特殊要求未注明在处方所列药品之右上方，及加括号，如布包、先煎、后下等；对中药饮片的产地、炮制有特殊要求的，未在药名之前写明；（15）开具处方后的空白处未划斜线，以示处方完毕；（16）处方医师的签名式样和专用签章与在药学部门留样备查的式样不相一致或任意改动而未重新登记留样备案； 4.3.3 处方用药合理性：（17）对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；（18）药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；（19）单张处方超过五种药品或针对性不强的“ 大包围”用药；（20）药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过 7 日用量；急诊处方超过 3 日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉的药品、精神药品用量超过麻醉的药品、精神药品处方管理规定要求；（21）药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等） ；（22）有重复给药现象；（23）有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（24）选药不合理，存在用药禁忌；（25）抗感染药物滥用。4.3.4 其它（26）非本医疗机构注册医师开具的处方；（27）不具备麻醉的药品、第一类精神药品处方权的医师开具麻醉的药品及第一类精神药 品；不具备使用限制使用或特殊使用品种抗菌药物资格的医师开具限制使用或特殊使用抗菌药物品种处方（紧急情况除外） 。4.4 处方评价的方法：4.4.1 依据处方评价标准的各个项目，制成 EXCEL 表格；4.4.2 采用逐日全检和月底随机抽检不合格处方的方式，并由专职药师负责登记；4.4.3 医务科和药剂科组织专业技术人员定期对处方用药不合理的情况进行点评，对不合理用药的医嘱提出合理建议；4.4.4 定期汇总各类不合格处方的频次，通过医院内部刊物浙一药讯和院内网络等方式进行通报公示。4.4.5 通过引入奖惩制度，对评价处方的药师进行有效的激励和制约，从而确保其“ 处方评价的公正性”。浙医一院处方评价及处罚标准提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科定期对医院门诊处方进行评价，并列入医疗质量考核标准，对不合格处方进行通报并处罚。一般缺陷处方，每张扣 10 元：1、药品剂型、规格、用法、用量书写欠准确、规范或不清楚，如使用“遵医嘱”、 “自用”等含糊不清字句；2、处方书写字迹难以辨认，或修改处缺签名或加盖签章；3、处方前记诊断栏只写“待查” 、 “咨询”“体检”等不明确术语；4、单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药；5、药品超剂量使用未注明原因及再次签名。普通处方超过 7 日用量；急诊处方超过 3 日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明；麻醉的药品、精神药品用量超过麻醉的药品、精神药品处方管理规定要求；6、药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等） ；严重缺陷处方，每张扣 50 元：1、对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定；2、药品的适应征与临床主要诊断明显不符合；3、有重复给药现象；4、存在有害的药物相互作用和配伍禁忌；5、选药不合理，存在用药禁忌；6、抗感染药物滥用。7、麻醉的药品处方书写存在错误。医 院 处 方 点 评 制 度 及 实 施 细 则一 、 总 则1.为 规 范 我 院 处 方 点 评 工 作 ， 提 高 处 方 质 量 ， 促 进 合 理 用 药 ， 保障 医 疗 安 全 ， 根 据 执 业 医 师 法 、 处 方 管 理 办 法 、 医院 处 方 点 评 管 理 规 范 （ 试 行 ） 等 相 关 法 律 、 法 规 、 规 章 ， 制定 本 制 度 。2.处 方 点 评 是 根 据 相 关 法 规 、 技 术 规 范 要 求 ， 对 处 方 书 写 的 规 范性 及 药 物 临 床 使 用 的 适 宜 性 （ 用 药 适 应 证 、 药 物 选 择 、 给 药 途径 、 用 法 用 量 、 药 物 相 互 作 用 、 配 伍 禁 忌 等 ） 进 行 评 价 ， 发 现存 在 或 潜 在 的 问 题 ， 制 定 并 实 施 干 预 和 改 进 ， 促 进 临 床 药 物 合理 应 用 的 过 程 。3.实 施 处 方 点 评 是 我 院 持 续 医 疗 质 量 改 进 和 药 品 临 床 管 理 的 重 要组 成 部 分 ， 是 提 高 临 床 药 物 治 疗 水 平 的 重 要 手 段 。二 、 组 织 管 理1.处 方 点 评 工 作 在 医 院 药 事 管 理 委 员 会 领 导 下 ， 由 质 控 部 和 临 床药 学 科 共 同 组 织 实 施 。2.根 据 我 院 实 际 情 况 ， 在 医 院 药 事 管 理 委 员 会 领 导 下 建 立 由 医 院药 学 、 临 床 医 学 、 临 床 微 生 物 学 、 医 疗 管 理 等 多 学 科 专 家 组 成的 处 方 点 评 专 家 组 ， 为 处 方 点 评 工 作 提 供 专 业 技 术 咨 询 ， 专 家组 成 员 如 下 ：组 长 ： 司 发 启副 组 长 ： 莫 小 为 、 杨 卉成 员 ： 冯 喜 英 、 杨 发 满 、 陈 媛 、 赵 宁 丽 、 耿 惠 、 李 毅 、 杨杰 山3.院 临 床 药 学 科 成 立 处 方 点 评 工 作 组 ， 负 责 处 方 点 评 的 具 体 工 作 。三 、 处 方 点 评 的 实 施1.根 据 我 院 诊 疗 科 目 、 科 室 设 置 、 技 术 水 平 、 诊 疗 量 等 实 际 情 况 ，由 处 方 点 评 工 作 组 确 定 具 体 抽 样 方 法 和 抽 样 率 ， 其 中 门 急 诊 处方 的 抽 样 率 不 应 少 于 总 处 方 量 的 1， 且 每 月 点 评 处 方 绝 对 数不 应 少 于 100 张 ； 病 房 （ 区 ） 医 嘱 单 的 抽 样 率 （ 按 出 院 病 历 数计 ） 不 应 少 于 1%， 且 每 月 点 评 出 院 病 历 绝 对 数 不 应 少 于 30 份 。2.处 方 点 评 小 组 应 当 按 照 确 定 的 处 方 抽 样 方 法 随 机 抽 取 处 方 ， 并按 照 处 方 点 评 工 作 表 （ 附 件 ） 对 门 急 诊 处 方 进 行 点 评 ； 病房 （ 区 ） 用 药 医 嘱 的 点 评 应 当 以 患 者 住 院 病 历 为 依 据 ， 实 施 综合 点 评 。3.根 据 药 事 管 理 和 药 物 临 床 应 用 管 理 的 现 状 和 存 在 的 问 题 ， 确 定点 评 的 范 围 和 内 容 ， 对 特 定 的 药 物 或 特 定 疾 病 的 药 物 （ 如 国 家基 本 药 物 、 血 液 制 品 、 中 药 注 射 剂 、 肠 外 营 养 制 剂 、 抗 菌 药 物 、辅 助 治 疗 药 物 、 激 素 等 临 床 使 用 及 超 说 明 书 用 药 、 肿 瘤 患 者 和围 手 术 期 用 药 等 ） 使 用 情 况 进 行 的 专 项 处 方 点 评 。4.处 方 点 评 工 作 应 坚 持 科 学 、 公 正 、 务 实 的 原 则 ， 有 完 整 、 准 确的 书 面 记 录 ， 并 通 报 临 床 科 室 和 当 事 人 。5.处 方 点 评 小 组 在 处 方 点 评 工 作 过 程 中 发 现 不 合 理 处 方 ， 应 当 及时 通 知 质 控 部 和 临 床 药 学 科 。6.充 分 利 用 信 息 技 术 建 立 处 方 点 评 系 统 ， 逐 步 实 现 与 我 院 信 息 系统 的 联 网 与 信 息 共 享 。四 、 处 方 点 评 的 结 果1.处 方 点 评 结 果 分 为 合 理 处 方 和 不 合 理 处 方 。2.不 合 理 处 方 包 括 不 规 范 处 方 、 用 药 不 适 宜 处 方 及 超 常 处 方 。3.有 下 列 情 况 之 一 的 ， 应 当 判 定 为 不 规 范 处 方 ：（ 1） 处 方 的 前 记 、 正 文 、 后 记 内 容 缺 项 ， 书 写 不 规 范 或 者 字 迹 难以 辨 认 的 ；（ 2） 医 师 签 名 、 签 章 不 规 范 或 者 与 签 名 、 签 章 的 留 样 不 一 致 的 ；（ 3） 药 师 未 对 处 方 进 行 适 宜 性 审 核 的 （ 处 方 后 记 的 审 核 、 调 配 、核 对 、 发 药 栏 目 无 审 核 调 配 药 师 及 核 对 发 药 药 师 签 名 ， 或 者 单 人值 班 调 剂 未 执 行 双 签 名 规 定 ） ；（ 4） 新 生 儿 、 婴 幼 儿 处 方 未 写 明 日 、 月 龄 的 ；（ 5） 西 药 、 中 成 药 与 中 药 饮 片 未 分 别 开 具 处 方 的 ；（ 6） 未 使 用 药 品 规 范 名 称 开 具 处 方 的 ；（ 7） 药 品 的 剂 量 、 规 格 、 数 量 、 单 位 等 书 写 不 规 范 或 不 清 楚 的 ；（ 8） 用 法 、 用 量 使 用 “遵 医 嘱 ”、 “自 用 ”等 含 糊 不 清 字 句 的 ；（ 9） 处 方 修 改 未 签 名 并 注 明 修 改 日 期 ， 或 药 品 超 剂 量 使 用 未 注 明原 因 和 再 次 签 名 的 ；（ 10） 开 具 处 方 未 写 临 床 诊 断 或 临 床 诊 断 书 写 不 全 的 ；（ 11） 单 张 门 急 诊 处 方 超 过 五 种 药 品 的 ；（ 12） 无 特 殊 情 况 下 ， 门 诊 处 方 超 过 7 日 用 量 ， 急 诊 处 方 超 过 3日 用 量 ， 慢 性 病 、 老 年 病 或 特 殊 情 况 下 需 要 适 当 延 长 处 方 用 量 未注 明 理 由 的 ；（ 13） 开 具 麻 醉 药 品 、 精 神 药 品 、 医 疗 用 毒 性 药 品 、 放 射 性 药 品等 特 殊 管 理 药 品 处 方 未 执 行 国 家 有 关 规 定 的 ；（ 14） 医 师 未 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 规 定 开 具 抗 菌 药 物 处 方的 ;（ 15） 中 药 饮 片 处 方 药 物 未 按 照 “君 、 臣 、 佐 、 使 ”的 顺 序 排 列 ，或 未 按 要 求 标 注 药 物 调 剂 、 煎 煮 等 特 殊 要 求 的 。4.有 下 列 情 况 之 一 的 ， 应 当 判 定 为 用 药 不 适 宜 处 方 ：（ 1） 适 应 证 不 适 宜 的 ；（ 2） 遴 选 的 药 品 不 适 宜 的 ；（ 3） 药 品 剂 型 或 给 药 途 径 不 适 宜 的 ；（ 4） 无 正 当 理 由 不 首 选 国 家 基 本 药 物 的 ；（ 5） 用 法 、 用 量 不 适 宜 的 ；（ 6） 联 合 用 药 不 适 宜 的 ；（ 7） 重 复 给 药 的 ；（ 8） 有 配 伍 禁 忌 或 者 不 良 相 互 作 用 的 ；（ 9） 其 它 用 药 不 适 宜 情 况 的 。5.有 下 列 情 况 之 一 的 ， 应 当 判 定 为 超 常 处 方 ：（ 1） 无 适 应 证 用 药 ；（ 2） 无 正 当 理 由 开 具 高 价 药 的 ；（ 3） 无 正 当 理 由 超 说 明 书 用 药 的 ；（ 4） 无 正 当 理 由 为 同 一 患 者 同 时 开 具 2 种 以 上 药 理 作 用 相 同 药物 的 。五 、 点 评 结 果 的 应 用 与 持 续 改 进1.临 床 药 学 科 应 当 会 同 质 控 部 对 处 方 点 评 小 组 提 交 的 点 评 结 果 进行 审 核 ， 定 期 公 布 处 方 点 评 结 果 ， 通 报 不 合 理 处 方 ； 根 据 处 方点 评 结 果 ， 对 我 院 在 药 事 管 理 、 处 方 管 理 和 临 床 用 药 方 面 存 在的 问 题 ， 进 行 汇 总 和 综 合 分 析 评 价 ， 提 出 质 量 改 进 建 议 ， 并 向医 院 药 事 管 理 委 员 会