无创呼吸机的临床应用

无创正压通气的临床应用,主要内容相关定义适应症和禁忌症 实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区,机械通气是指病人在自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（习称呼吸机）使患者恢复有效通气、改善氧合、减少呼吸功消耗的一种治疗方法。机械通气的实施方法主要有无创通气和有创通气两大类。,机械通气的定义,分 类,无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation,NPPV或NIPPV） 是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（BiPAP）持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。CPAP只设定持续气道内正压，BiPAP同时设定气道内吸气正压水平（IPAP）和呼气正压水平（EPAP）BiPAP的实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）,NIPPV的原理,自主呼吸触发的前提下，在整个呼吸周期内，人为施以一定程度的气道正压，以达到：1.降低患者呼吸功；2.防止气道萎陷，扩张上气道；3. 增加功能残气量；4. 改善肺顺应性；5.长期应用提高中枢神经系统对低氧及二氧化碳的敏感性，改善呼吸调节功能。,无创通气与有创通气在临床应用中相互补充而不是相互代替无创通气为单纯氧疗与有创通气之间的“过渡性”辅助通气方式,NIPPV的临床治疗益处,NIPPV的主要优势,非创伤性感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽）提早使用，将明显减少患者插管机率治疗时痛苦小，患者及家属易于接受使用方便，可以随时上机，随时撤机辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间,无创通气的适用的场合,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、妇产、儿科）,家庭、社区,围手术期（外科麻醉）,康复治疗,NIPPV,主要内容相关定义适应症和禁忌症 实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区,NIPPV的适应症,1.轻中度呼吸衰竭患者；2.有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常pH值7.35，PaCO245mmHg，或氧合指数200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度。 3.主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助早期撤机,无创通气的适应症,心源性肺水肿,慢性呼吸衰竭,慢性阻塞性肺疾病,呼吸睡眠暂停综合症（OSAS）,重症肌无力,肺间质纤维化,NIPPV,NIPPV的禁忌症,主要内容相关定义适应症和禁忌症 实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的常见误区,NIPPV的实施步骤,第一步：病人的教育第二步：试用和适应连接方法第三步：模式和参数调节第四步：监测和疗效评估,必要性： 消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲明接受无创通气的必要性 消除不良心理因素（恐惧、紧张） 平静放松呼吸，由病人带动并控制呼吸机送气，不要使劲呼吸，不要长时间屏气 面罩时尽量不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸行无创通气后可能出现的问题及相应措施 漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 尽可能长时间行无创通气，但不能因无创通气而影响排痰,第一步：病人的教育,第二步：试用和适应连接方法,体位：坐位或半卧位（30-45）,无创正压通气的连接方法,鼻罩口鼻罩鼻囊管接口器全面罩头盔,第二步：试用和适应连接方法,鼻罩,口鼻罩 &全面罩,鼻枕,鼻罩：当病人初次压力滴定及使用呼吸机时，鼻罩为佩戴及使用的最初选择,鼻枕轻重量，最小接触面积适用于面部支撑结构特殊及幽闭恐惧的病人使用，但对于压力敏感型病人并不是最好的选择,口鼻罩适用于鼻腔堵塞&口鼻干燥&口漏气的病人，但由于口鼻罩表面覆盖面积较大，有时易因漏气原因造成压力的流失，有些病人易感到幽闭恐惧,全脸面罩可有效解决由于佩戴其他鼻面罩造成的鼻梁部皮肤损伤及眼鼻部漏气严重情况,20,不同类型适用范围,口鼻罩,鼻罩,死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选呼衰、老年、无牙患者建议使用口鼻罩,死腔小，舒适性较高张口呼吸病人需配合下颌带一起应用,鼻枕,口含式,全面罩,头盔式,OSA首先鼻罩鼻塞、张口呼吸者选择口鼻罩儿童、幽闭恐惧者选择鼻枕COPD首选口鼻罩I型呼吸衰竭急性呼衰首选口鼻罩，慢性呼衰首选鼻罩II型呼吸衰竭、CO2潴留首选口鼻罩,不同疾病患者面罩选择,头带、头帽,多次性头带,蓝帽,八角头带,一次性头带,为张口呼吸病人使用，防止口腔漏气,下颌带,面罩孔径设计,漏气孔防窒息阀供氧接口,鼻面罩两侧各有一个开孔，其中鼻面罩的一个开口常与氧气相连，另一个孔有时可用于监测气道或鼻面罩内的压力,-面罩/管路自带漏气口-单独外接漏气口,漏气接头,一次性漏气接头,PEV（平台）呼气阀,静音漏气接头,漏气接头,对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的！,漏气接头的漏气量,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加!,平台型呼吸阀漏气恒定,L/min,漏气量大小一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同PEV（平台）呼气阀的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳,头带、头帽松紧度调试参考漏气量,第二步：试用和适应连接方法,总结体位：坐位或半卧位（30-45），保持上气道通畅检查呼吸机及管路连接是否正常选择合适的连接方法：鼻罩面罩，鼻囊管或接口器等开机，初始模式及参数设置：IPAP：812 cmH2O，EPAP：最低位置，吸氧状态下（氧流量5L/min左右）佩戴头带和连接器调节好位置和松紧度（头带应均匀用力）让患者（或家属）试验紧急拆除的方法,无创呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式APCV:辅助压力控制模式,第三步：模式和参数调节,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,P,NPPV常用参数,吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）压力上升时间（Rise Time）吸气时间/吸呼时间比（Ti）后备呼吸频率（RR）氧浓度（FiO2）,第三步：模式和参数调节,吸气相气道正压（IPAP）,大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O经过5-20分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气,第三步：模式和参数调节,呼气相气道正压（EPAP）,初始值4cmH2OPEEP效应型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O辅助呼吸肌动用明显时可适当上调,第三步：模式和参数调节,压力上升时间（Rise Time）,触发吸气后压力达到目标压力的速度。 病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，可使病人获得最佳舒适度，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间有助于减少病人的呼吸作功 压力上升的时间 通常为0.1s,t,Rise Time,第三步：模式和参数调节,初始参数,治疗参数,IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加压力上升时间：0.1秒吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：10-12次/分,5-20分钟,第三步：模式和参数调节,NIPPV的常用通气参数参考值,第三步：模式和参数调节,NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD,ST模式：建议患者夜间持续使用，以纠正夜间低氧及低通气IPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O压力上升时间：50-100ms吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分,NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）,白天：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：50-100ms吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分,夜间：ST模式IPAP:12-20cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾声压力上升时间：50-100ms吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-18次/分,心源性肺水肿,49,有二氧化碳潴留者可用ST模式IPAP:10-15cmH2OEPAP:4-6cmH2O压力上升时间：100-200ms吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：12-15次/分,首选CPAP模式CPAP 6-12cmH2O,主要监测指标：,主观反应主要生命体征（ Bp,HR,P) RR呼吸频率是否稳定，辅助呼吸肌运动是否减轻呼吸生理指标（血氧饱合度，潮 气量，动脉血气等）面罩情况（舒适度及漏气情况）有无并发症（胃胀气，面部皮肤坏死，呼吸道 分泌物潴留）,第四步：监测和疗效评估,疗效判断,经有效NPPV治疗，绝大多数患者应在1-2小时内主观症状及气体交换指标明显改善。轻中度二氧化碳潴留应在4-6小时好转。正规NPPV治疗1-2小时后应全面评估患者的一般状况及动脉血气结果。,第四步：监测和疗效评估,NIPPV的成功指征,病人感觉舒适，同步满意潮气量增加呼吸频率下降心率下降PaO2升高，SpO290%上机12小时后，PaCO2改善,治疗的时间和疗程,尚未有明确的标准。多数文献报导每次用3-6小时，每天1-3次。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可长期应用。如果如有夜间低氧及低通气者，建议长期家庭应用,NIPPV的临床应用策略,积极的常规治疗,NIPPV,有创机械通气,常规撤机,NIPPV辅助撤机,NIPPV撤机,12h后如无改善：PaCO2下降16%pH7.30PaO240mmHg）,有效,无效,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,主要内容相关定义适应症和禁忌症 实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的几个误区,呼吸困难症状加重同步不良低氧血症改善不明显CO2潴留改善不明显,无创呼吸机使用中的常见问题,呼 吸 困 难 症 状 加 重,原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸,解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP仔细查体排除禁忌症,同 步 不 良,原因： 精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障,解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口开放、检查管道是否漏气及时清除管道的积水、调整合适的湿化温度维修,低氧血症改善不明显,原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？,解决方法：适当调整EPAP水平，注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰，加强抗感染调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施,CO2 潴 留 改 善 不 明 显,原因：漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？,解决方法：适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀适当调节EPAP，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP 水平调整其它治疗,常见并发症及处理方法,恐惧(幽闭症)、不耐受：讲解配合方法，获得患者信任， 调节呼吸机模式、参数（压力、触发灵敏度、吸呼比等）口咽干燥：减少漏气，多喝水，湿化面部压伤：选着合适的面罩，采取减压措施胃肠胀气：保证氧合的情况下使用最低的压力，避免吸气压25cmH2O，少说话，避免碳酸饮料摄入，放置胃管持续引流，间断应用NPPV。误吸：体位，避免进食过饱窒息：管道脱落或连接不妥，冷凝水，湿化液,排痰障碍：NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开)，保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。,常见并发症及处理方法,主要内容相关定义适应症和禁忌症 实施步骤常见问题和不良反应处理无创呼吸机使用的几个误区,误区一 先开机，后带面罩,X 先开机，后带面罩,正确的顺序是：面罩与管路脱开，吸氧管连接面罩，在吸氧同时单独带好面罩，接管路后马上开机依据无创呼吸机原理可以知道：开机空吹，会使机器计算的呼吸基线严重飘移。当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受不要在开机漏气的情况下佩戴面罩！,误区二 降低呼气压（EPAP）降CO2,X降低呼气压（EPAP）降CO2,呼气压过低，会增加患者的重复呼吸量。患者呼出的CO2，会因EPAP过低，大量留在面罩及管路里，吸气时又会被重复吸入。同时过低的EPAP不利于克服患者内源性PEEP，II型呼衰一般EPAP设置为5-6cmH2O较好正确方法： 1、适当提高呼气压力（EPAP常用5-6厘米水柱），使患者呼出的C