EGFR突变NSCLC患者靶向治疗全程管理

精准之路：EGFR突变NSCLC患者靶向治疗全程管理,审批编号：466,893.022到期日：2018年8月16日仅供医疗专业人士参考,Xxx 教授Xxx 医院,精准之路：EGFR突变NSCLC患者靶向治疗全程管理,精准之路：EGFR突变NSCLC患者靶向治疗全程管理,NSCLC的精准治疗经历了3个阶段,1. Fukuoka M, et al. J Clin Oncol. 2003 Jun 15;21(12):2237-46. 2. Kris MG, et al. JAMA. 2003 Oct 22;290(16):2149-58.3. Thatcher N, et al. Lancet. 2005 Oct 29-Nov 4;366(9496):1527-37.4. Shepherd FA, et al. N Engl J Med. 2005 Jul 14;353(2):123-32.5. Kim ES, et al. Lancet. 2008 Nov 22;372(9652):1809-18.6. Giaccone G, et al. J Clin Oncol. 2004 Mar 1;22(5):777-84.7. Herbst RS, et al. J Clin Oncol. 2004 Mar 1;22(5):785-94.8. Gatzemeier U, et al. J Clin Oncol. 2007 Apr 20;25(12):1545-52.9. Herbst RS, et al. J Clin Oncol. 2005 Sep 1;23(25):5892-9.10. Cappuzzo F, et al. Lancet Oncol. 2010 Jun;11(6):521-9.,11. Mok TS, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 3;361(10):947-57.12. Maemondo M, et al. N Engl J Med. 2010 Jun 24;362(25):2380-8.13. Mitsudomi T, et al. Lancet Oncol. 2010 Feb;11(2):121-8.14. Zhou C, et al. Lancet Oncol. 2011 Aug;12(8):735-42.15. 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Version 1. 2013.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Non-Small Cell Lung Cancer. Version 4. 2016.,众多权威指南推荐应优先进行EGFR基因突变检测,*鳞癌优势人群指不吸烟或小标本或腺鳞混合型组织1. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南 2017.V1.2. NSCLC NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Version 8. 2017.3. Leighl NB, et al. J Clin Oncol 2014; 32:3673-3679.4. Masters GA, et al. J Clin Oncol 2015; 33:3488-3515.5. Novello S, et al. Ann Oncol 2016; 27(Supple 5):v1-v27.,精准之路：EGFR突变NSCLC患者靶向治疗全程管理,目前临床上的EGFR-TKI,Ni J, Zhang L. Chin Med J (Engl). 2016 Feb 5;129(3):332-40. Keating GM. Drugs. 2014 Feb;74(2):207-21. Engle JA, Kolesar JM. Am J Health Syst Pharm. 2014 Nov 15;71(22):1933-8. Chen X, et al. PLoS One. 2014 May 16;9(5):e95897. 吉非替尼完整处方资料 2015版. 厄洛替尼完整处方资料 2013版.,一代EGFR-TKI敏感突变疗效比较,埃克替尼CONVINCE研究,III期，开放，随机研究(CONVINCE, NCT01719536) 研究中心：中国18家中心，入组标准：组织学证实的肺腺癌 19/21 EGFR mutation未经治疗,埃克替尼CONVINCE研究森林图结果,针对21突变埃克替尼与化疗疗效相当！,吉非替尼安全性良好,Park K, et al. Lancet Oncol. 2016; 17(5):577-589. NCCN Guidelines Non-Small Cell Lung Cancer Version 6. 2017. Evidence BlocksTM.Novello S, et al. Ann Oncol 2016; 27(Supple 5):v1-v27. 支修益等. 中华肿瘤杂志 2015; 37(1):67-78. Masters GA, et al. J Clin Oncol 2015; 33:3488-3515.中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南 2017.V1.,阿法替尼,吉非替尼,吉非替尼获得NCCN疗效五星，安全性四星推荐1,吉非替尼半衰期长，一天一片，治疗方便,1. 吉非替尼完整处方资料 2015版.2. Ni J, Zhang L. Chin Med J (Engl) 2016; 129(3):332-340.3. 埃克替尼完整处方资料 2016版.4. Iskedjian M. Clin Ther 2002; 24(2):302-316.,精准之路：EGFR突变NSCLC患者靶向治疗全程管理,非小细胞肺癌分子靶向药物耐药处理共识,Yang JJ, et al. Lung Cancer. 2013 Jan;79(1):33-9.,靶向药物获得性耐药透过现象看本质,影像学进展是判断耐药的标准临床耐药是判断耐药的线索和补充分子耐药能明确具体耐药机制，指导后续治疗,Gallant JN, et al. Cancer Discov. 2015 Nov;5(11):1155-63. Hata AN, et al. Nat Med. 2016 Mar;22(3):262-9.,EGFR-TKI获得性耐药的主要机制,约2/3的EGFR-TKI耐药进展的患者发生了T790M突变,Yu HA, et al. Clin Cancer Res. 2013 Apr 15;19(8):2240-7.,血液检测检测技术的发展为克服耐药提供了武器,Fenizia F, et al. Future Oncol. 2015;11(11):1611-23.,再活检是肺癌精准诊疗的重要步骤,临床上再活检通常应用于：首次活检未取得阳性结果，但临床高度怀疑恶性病变者首次取材组织过少或阳性组织过少，仅能进行恶性病变的初步诊断，无法提供进一步的信息，如具体病理类型、表皮生长因子受体突变等患者先期治疗有效，后出现进展，原先缩小的病灶增大或出现新的病灶由于肺外周孤立性病灶精确取材难度高或病灶标本的不均一性，致使假阴性高，往往需要再活检,白冲, 王辰. 浙江医学 2016; 16:1315-1317.,T790M突变检测：标本类型,Pirker R, et al. J Thorac Oncol. 2010 Oct;5(10):1706-13. Savic S, et al. Br J Cancer. 2008 Jan 15;98(1):154-60. 中国非小细胞肺癌血液EGFR基因突变中国专家共识.中华医学杂志.2015;95(46):3721-3726.,T790M突变检测：技术平台的临床应用比较, Roche cobas V2*依照样本建库检测深度和平台不同而异#需有标准基线校正*组织的ARMS做参照张秋怡, 吴一龙, 周清. 中国肿瘤临床 2014; 41(17):1125-1127.Zhu G, et al. J Mol Diagn. 2015 May;17(3):265-72.Paweletz CP, et al. Clin Cancer Res. 2016 Feb 15;22(4):915-22.,T790M突变状态比较：ctDNA VS 肿瘤组织,Sundaresan TK, et al. Clin Cancer Res. 2016 Mar 1;22(5):1103-10.,敏感性：6/10(60%)特异性：9/15(60%) 一致率：15/25(60%),差异性来源：其中6个血浆检测T790M 为阳性 ，其匹配的组织为阴性 ，其中一例再次活检的组织检测为T790M阳性,两种标本基因检测互为补充，更好的反映肿瘤遗传本质与全貌,血浆T790M检测的假阴性率可高达31%,血浆T790M检测的敏感性和特异性都低于外显子19缺失和L858R血浆T790M检测的假阳性率：30%(47/158)血浆T790M检测的假阴性率：31%(18/58),Oxnard GR, et al. J Clin Oncol. 2016 Oct 1;34(28):3375-82. Zarogoulidis P, et al. Clin Transl Med. 2017 Dec;6(1):6.,目前国内的EGFR检测共识,非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识制订专家组. 中华医学杂志 2015; 95(46):3721-3726.,NCCN指南推荐,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Non-Small Cell Lung Cancer. Version 8. 2017.,AURA 3 : 研究设计,Mok TS, et al. N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):629-640. Papadimitrakopoulou VA, et al. 2016 WCLC PL03.03.,AURA 3主要终点 : PFS(研究者评估，2016 WCLC),BICR的评估和研究者评估一致： HR 0.28 (95% CI 0.20, 0.38), p0.001; 中位PFS 11.0 vs 4.2个月,Mok TS, et al. N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):629-640. Papadimitrakopoulou VA, et al. 2016 WCLC PL03.03.,AURA3：泰瑞沙缓解持续时间,Mok TS, et al. N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):629-640. Papadimitrakopoulou VA, et al. 2016 WCLC PL03.03.,AURA3 所有亚组中均观察到泰瑞沙获益,Mok TS, et al. N Engl J Med. 2017 Feb 16;376(7):629-640. Papadimitrakopoulou VA, et al. 2016 WCLC PL03.03.,再次活检已经成为EGFR突变型NSCLC全程管理的关键,1. Remon J, Planchard D. Future Oncol 2015; 11(22):3069-3081.2. Mok TS, et al. N Engl J Med 2017; 376(7):629-640.3. Piotrowska Z, Sequist LV. JAMA Oncol 2016; 2(7):948-954.,EGFR+患者全程管理流程图,Novello S, et al. Ann Oncol. 2016 Sep;27(suppl 5):v1-v27.,适应症 本品单药适用于表皮生长因子受体(EGFR)基因具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗(见【注意事项】)。本品单药适用于治疗既往接受过化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)。用法用量 本品的推荐剂量为250mg(1片)，一日1次，口服，空腹或与食物同服。如果漏服本品一次，应在患者记起后尽快服用。如果距离下次服药时间不足12小时，则患者不应再服用漏服的药物。患者不可为了弥补漏服的剂量而服用加倍的剂量(一次服用两倍剂量)。 当不能整个片剂给药时，例如患者只能吞咽液体，可将片剂分散于水中。片剂应分散于半杯饮用水中(非碳酸饮料)无需压碎，搅拌至完全分散(约需15分钟)，即刻饮下药液。以半杯水冲洗杯子，饮下洗液。也可通过鼻胃管给予该药液。 无需因下述情况不同调整给药剂量：年龄，体重，性别，种族，肾功能，因肝转移而引起的中至重度肝功能损害。 剂量调整：当患者出现不能耐受的腹泻或皮肤不良反应时，可通过短期暂停治疗(最多14天)解决，随后恢复每天250mg的剂量 (见不良反应)。 不良反应 最常见(发生率20%以上)的药物不良反应( ADRs )为腹泻和皮肤反应(包括皮疹、痤疮、皮肤干燥和瘙痒)，一般见于服药后的第一个月内，通常是可逆性的。大约10% 的患者出现严重的药物不良反应(按照美国国立癌症研究所NCI通用毒性评价标准CTC3或4级)。因ADR停止治疗的患者有约3%。详见产品说明书。,易瑞沙简明处方,审批编号：456,028.022有效期：2018年3月14日,禁忌 己知对该活性物质或该产品任一赋形剂有严重过敏反应者。注意事项当考虑本品用于晚期或转移性NSCLC患者的一线治疗时，推荐对所有患者的肿瘤组织进行EGFR突变检测。如果肿瘤标本不可评估，则可使用从血液(血浆)标本中获得的循环肿瘤DNA(ctDNA)。只能使用经论证可用于测定肿瘤或ctDNA的EGFR突变状态的检测方法，检测方法须稳定、可靠并且灵敏，以避免出现假阴性或假阳性的测定结果。非吸烟、组织学类型为腺癌、女性或亚裔更可能从本品的治疗中获益。这些临床特点也和较高的肿瘤EGFR突变阳性率相关。观察到接受本品治疗的患者发生间质性肺病，可急性发作，有死亡病例报告(见不良反应)。如果患者呼吸道症状恶化，如呼吸困难，咳嗽，发热，应中断本品治疗，立即进行检查。当证实有间质性肺病时，应停止使用本品，并对患者进行相应的治疗。已观察到肝功能检查异常(包括丙氨酸转氨酶升高，天门冬氨酸氨基转移酶升高，胆红素升高)(见不良反应), 偶见有表现为肝炎。已有肝衰竭的个例报告，其中某些是致死性病例。因此，建议定期检查肝功能。肝转氨酶轻中度升高的患者应慎用本品。如果肝转氨酶升高加重，应考虑停药。已报道在服用华法林的一些患者中出现INR (International Normalised Ratio, 国际标准化比率)升高及/或出血事件(见不良反应)。服用华法林的患者应定期监测凝血酶原时间或INR 的改变。能显著而持续升高胃pH的药物，可能降低吉非替尼的平均血浆浓度从而可能降低吉非替尼疗效(见药物相互作用)。仅供医药专业人士参考 详细处方资料备索,易瑞沙简明处方,审批编号：456,028.022有效期：2018年3月14日,泰瑞沙简明处方,【药品名称】通用名：甲磺酸奥希替尼片商品名：泰瑞沙/TAGRISSO 英文名：Osimertinib Mesylate Tablets【成分】本品活性成份为甲磺酸奥希替尼 化学名称：N-2-2-(二甲氨基)乙基(甲基)氨基-4-甲氧基-5-4-(l-甲基-lH-吲哚-3-基)嘧啶-2-基氨基苯基)丙-2 烯酰胺甲磺酸盐【适应症】本品适用于既往经表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞性肺癌（NSCLC）成人患者的治疗。 【规格】(1) 40 mg (2) 80 mg（按C28H33N7O2计）【用法用量】本品应由在抗肿瘤治疗方面富有经验的医生处方使用，在使用本品治疗局部晚期或转移性NSCLC前，首先需要明确EGFR T790M突变的状态。应采用经过充分验证的检测方法确定存在EGFR T790M突变方可使用本品治疗（详见【注意事项】）。 剂量：本品的推荐剂量为每日80 mg，直至疾病进展或出现无法耐受的毒性。如果漏服本品1次，则应补服本品，除非下次服药时间在 12 小时以内。本品应在每日相同的时间服用，进餐或空腹时服用均可。 【药物不良反应】极常见（1/10）：腹泻、口腔炎、皮疹、皮肤干燥、甲沟炎、瘙痒、血小板计数下降、白细胞减少、中性粒细胞减少；常见（1/100至1/1）：间质性肺病；少见（1/1000至1/100）：QT间期延长。在亚太地区II期研究AURA 17的安全性数据与全球II