泌尿系统护理医学文档

梁咏梅,内科护理学泌尿系统疾病病人的护理,1概述2泌尿系统疾病病人常见症状体征的护理3肾小球疾病概述4肾小球肾炎 （1）急性肾小球肾炎（2）急进性肾小球肾炎 （3）慢性肾小球肾炎5肾病综合征6尿路感染7急性肾衰竭8慢性肾衰竭9血液净化治疗的护理 （1）血液透析（2）腹膜透析,1概述 泌尿系统由肾，输尿管、膀胱、尿道及有关的血管和神经组成，主要功能是生成尿液，排泄代谢产物，调节水、电解质和酸碱平衡，维持机体内环境稳定。,概述,肾脏的解剖 肾小球 肾小体肾单位 肾小囊 肾小管 肾单位是肾脏的基本功能单位，由肾小体及与之相连的肾小管组成。肾小体由肾小球及肾小囊构成，肾小球具有滤过功能；肾小管具有重吸收功能、分泌排泄功能、浓缩稀释功能。肾可产生多种激素，如肾素、前列腺素、红细胞生成激素等，肾又是许多激素如甲状腺激素、抗利尿激素、降钙素等的重要靶器官和降解促胃液素、胰岛素、胰高血糖素等的主要场所。,尿在肾脏形成后，经输尿管送入膀胱暂时贮存，当尿在膀胱中积聚到一定量时，通过神经反射引起膀胱收缩，尿道括约肌松弛，使尿排出体外。 感染、自身免疫反应、血管病变、代谢异常、遗传性疾病、药物、毒素、创伤、肿瘤、结石及导致肾血流量减少等因素，均可引起泌尿系统疾病和造成肾脏的损害。,第1节 常见症状的护理 一、肾性水肿（一）概述 肾性水肿（renal edema）是指由肾脏疾病引起的人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的症状。分为： 肾炎性水肿：肾小球滤过率下降而肾小管 的重吸收功能正常，导致“球管失衡”，引起水、钠潴留而水肿。 肾病性水肿：大量蛋白尿使血浆蛋白过低、血浆胶体渗透压降低，导致液体从血管内进入组织间隙而产生水肿。,（二）护理评估1.病因 原发性肾脏疾病。 继发于高血压、糖尿病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等肾脏损害。2.临床表现（1）肾炎性水肿：水肿常从组织疏松处如眼睑和颜面开始，严重者波及全身，常伴血压升高。（2）肾病性水肿：水肿较重，多从下肢开始，无高血压及循环淤血表现。（3）伴随症状（三）主要护理诊断及合作性问题 体液过多,四）护理措施1.一般护理 休息。 限制水和钠盐的摄入。 保持病区环境清洁，定期空气消毒。 合理提供高生物效价蛋白质，低蛋 白质饮食给予足够热量和维生素。2.皮肤护理 保持皮肤清洁，床铺、衣裤干燥、 平整、柔软 。 卧床者经常变换体位。 眼睑面部水肿者，高枕卧位；阴囊 水肿者，用吊带托起。 避免皮肤损伤，慎用热水袋。 严重水肿者避免肌内注射，宜用静 脉给药。,3.用药护理 利尿剂 糖皮质激素 环磷酰胺等免疫抑制剂4.病情观察 观察水肿的分布、部位、特 点、程度及消长等。 观察生命征（特别注意血压变 化）及有无心、脑脏器损害表 现等。,二、尿路刺激征（一）概述尿路刺激征又称膀胱刺激征，是指因膀胱颈或三角区受到炎症或理化因素刺激发生膀胱痉挛，引起的尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感等。（二）护理评估1.病因 最常见于尿路感染，也可见于其他泌尿系 疾病；常见诱因有导尿、尿路器械检查、 劳累等。2.临床表现 尿频。尿急。尿痛。伴发症 状有发热、腰痛、肉眼血尿等。检 查可有肾区压痛、叩击痛，膀胱区及 各输尿管点压痛等。,（三）主要护理诊断及合作性问题 排尿异常：尿频、尿急、尿痛（四）护理措施1.一般护理 急性发作期间卧床休息。 鼓励患者多饮水、勤排尿。 热水袋热敷下腹部。 勤换内裤、勤洗会阴部。 导尿、留置尿管时，必须严格遵守无菌原则。 正确留取尿标本和中段尿培养标本，及时送检。,2.用药护理 按时、按量、按疗程服药，注意观察治疗效果及不良。 给予碳酸氢钠口服以碱化尿液、减轻尿路刺激征。 尿路刺激征明显者予以阿托品、普鲁苯辛等治疗。3.病情观察排尿情况，体温和伴随症状的变化，有无器官功能损害表现。,三、其他症状（一）肾性高血压 肾性高血压（renal hypertension）是指由于肾实质性疾病，肾动脉狭窄或堵塞所致的血压升高。持久血压升高，是导致肾功能进一步损害的重要因素根据发病机制分为： 容量依赖型高血压，因水钠潴留引起。 肾素依赖型，因肾素血管紧张素醛固酮系统被激活引起。根据病因分为： 肾实质性高血压：肾性高血压的最常见原因，主要由急性或慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾衰竭等引起。 肾血管性高血压：主要由肾动脉狭窄或堵塞引起。,（二）尿量异常 尿量异常是指24小时排尿量过多或过少，包括多尿、少尿和无尿。正常人24小时尿量为10002000ml。多尿：指24小时尿量超过2500ml。少尿：指24小时尿量少于400ml。无尿：指24小时尿量不足100ml。（三）蛋白尿 蛋白尿是指尿蛋白量超过150mg/d，尿蛋白定性阳性（正常人尿蛋白含量低、尿蛋白定性为阴性）。如尿蛋白含量超过3.5g/d称大量蛋白尿。蛋白尿最常见于肾小球器质性疾病引起肾小球滤过膜通透性增加所致的肾小球性蛋白尿，尿蛋白排出量较多2g/d。,（四）血尿血尿分为肉眼血尿（尿外观呈血样或洗肉水样）和镜下血尿（新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞3个或1h尿红细胞计数超过10万）。血尿常见于泌尿系统疾病，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系统结石、结核、肿瘤等。肾小球病变引起的血尿，多为无痛性、全程性血尿。（五）肾区疼痛及肾绞痛肾区疼痛是指单侧或双侧肾区持续或间歇性胀痛、隐痛、压痛和叩击痛。多见于肾脏或周围组织炎症、肾肿瘤等。肾绞痛的特点为肾区疼痛突然发作，向同侧下腹、外阴及大腿内侧放射，常伴有血尿，疼痛剧烈时出现恶心、呕吐、大汗淋漓、面色苍白，甚至引起休克。主要由输尿管结石移行所致。,重点提示,1.肾性水肿是肾小球疾病最常见的症状。肾炎性水肿常从组织疏松处如眼睑和颜面开始，严重时波及全身，常伴血压升高；肾病性水肿多从下肢开始，水肿较严重，无高血压及循环淤血的表现。2.尿路刺激征的主要表现为尿频、尿急、尿痛和排尿不尽感等，最常见于尿路感染。主要护理措施是合理休息、鼓励多饮水、正确使用抗菌药。3.肾性高血压以肾实质性高血压最常见，是导致肾功能进一步损害的重要因素；尿量异常、蛋白尿、血尿主要由泌尿系统病变所致，也可由其他疾病引起；肾绞痛主要由输尿管结石引起，常伴血尿。,第3节 原发性肾病综合征患者的护理,（一）概述肾病综合征是由多种肾脏疾病引起的具有共同临床表现的一组综合征。诊断标准：尿蛋白3.5g/d；血浆白蛋白30g/d；水肿；血脂升高。和两项为诊断所必需。分类：原发性肾病综合征：原发于肾小球疾病（如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎）过程中的肾病综合征，免疫介导性炎症所致的肾损害。 继发性肾病综合征：继发于过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮、乙肝病毒相关性肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病等。,（二）护理评估1.健康史 2.临床表现 （1）大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量大于3.5g，尿 液中出现大量泡沫。（2）低蛋白血症：血浆蛋白低于30g/L。（3）水肿：最明显的体征，除眼睑、颜面、腰骶部 和下肢水肿外，严重时水肿可波及全身。（4）高脂血症（5）并发症：感染。血栓和栓塞：肾静脉血栓 最常见。急性肾衰竭。蛋白质及脂肪代谢紊乱。3.辅助检查 尿液检查。血液检查。肾功能 检查。肾穿刺活检。,（三）治疗要点1.主要治疗 糖皮质激素。细胞毒药物。环孢素。2.对症治疗（1）利尿消肿：利尿原则是不能过快和过猛，以免诱发血栓和栓塞并发症。噻嗪类利尿药。潴钾利尿药。袢利尿药。渗透性利尿药。提高血浆胶体渗透压，常用血浆或血浆白蛋白。（2）减少尿蛋白：应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂。3.防治并发症 感染。血栓和栓塞。急性肾衰竭。,（四）主要护理诊断及合作性问题1.体液过多 2.营养失调：低于机体需要量 3.有皮肤完整性受损的危险 4.有感染的危险,（五）护理措施1.一般护理 休息。皮肤和口腔黏膜护理。饮食：给予正常量0.81.0g/（kgd）富含必需氨基酸的动物蛋白，肾功能减退时给予低蛋白饮食；保证热量不低于126147kJ/（kgd），以碳水化合物为主；控制钠盐摄入（3g/d）；注补充维生素、可溶性纤维和钙、铁等。2.皮肤护理：保护床铺平整干燥、皮肤清洁，衣裤宽松柔软。避免皮肤长期受压和水肿皮肤受损。严格无菌操作，避免医源性皮肤损伤、感染。3.用药护理 按医嘱正确给药，观察药物疗效和不良反应。4.病情观察 ：密切观察生命体征(尤其是血压变化),观察水肿消长情况、有无感染征象，监测尿常规、肾功能、血浆白蛋白、血清电解质等。,（六）健康教育原发性肾病综合征具有“大量蛋白尿，低白蛋白血症，高度水肿和高脂血症”四大临床特征，常见并发症是感染、血栓和栓塞、急性肾衰竭、蛋白质及脂代谢紊乱。首选治疗药物是糖皮质激素，用药原则是“起始足量、缓慢减药、长期维持”。护理重点是饮食护理和皮肤护理，避免劳累和预防感染是最重要的健康教育内容。,第4节 肾盂肾炎患者的护理,（一）概述肾盂肾炎主要是由细菌感染引起的肾盂、肾盏和肾实质的炎症。分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎2大类。育龄女性（女男约为81）及老年人多见。致病菌以革兰阴性杆菌常见，其中尤以大肠埃希菌最常见（占80%90%）；约5%10%由革兰阳性球菌引起，主要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。感染途经，以上行感染最常见（占95%）。易感因素包括：尿路梗阻，膀胱-输尿管反流，机体免疫功能低下，神经源性膀胱，妊娠，性别和性活动，医源性因素，泌尿系统结构异常，遗传因素等。,（二）护理评估1.健康史 2.临床表现 （1）急性肾盂肾炎： 全身症状：急起寒战、发热、食欲减退等。 泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难 及下腹痛、腰痛、肾区不适等。 体征：肋脊角、输尿管点压痛，肾区叩击 痛，耻骨上膀胱区压痛等。（2）慢性肾盂肾炎：有急性肾盂肾炎病史，病情反 复发作或迁延不愈超过半年。（3）心理状态：烦躁、焦虑。,3.辅助检查 （1）血常规检查：白细胞升高、中性粒细胞增多、 核左移。（2）尿常规检查：白细胞增多，尿沉渣镜检白细胞 5个/Hp，白细胞管型(有诊断价值)；镜下血 尿、少数为肉眼血尿。（3）尿白细胞排泄率：白细胞计数3105/h。（4）尿细菌培养：确诊肾盂肾炎最重要的方法。清 洁中段尿细菌培养：菌落计数105/ml为阳性 （真性菌尿），可确诊肾盂肾炎；104/ml 105/ml为可疑阳性；104/ml可能为污染。（5）亚硝酸盐还原试验（6）肾功能检查（7）影像学检查,（三）治疗要点1.急性肾盂肾炎 抗菌药物治疗：首选对革兰阴性杆菌有效的药物，常用药物有喹诺酮类、半合成青霉素、头孢菌素等，疗程14d。碱化尿液。休息、多饮水、勤排尿。 2.慢性肾盂肾炎：最重要的治疗关键是寻找和祛除易感因素，同时注意保护肾功能。（四）主要护理诊断及合作性问题1.体温过高 2.疼痛：腰痛、尿痛 3.排尿异常 4.知识缺乏 缺乏预防和治疗尿路感染的知识。,（五）护理措施1.一般护理 合理安排休息。供给足够的热量，多饮水（在2000ml/d以上）使尿量保持在2000ml/d左右。2.对症护理 高热。腰痛、下腹痛。4.正确采集清洁中段尿培养标本 清晨第1次清洁、新鲜中段尿液（尿液在膀胱内停留的时间达68h）送检。留取标本前用肥皂水清洗会阴部。在抗生素使用前或停药5d后收集尿标本。中段尿置于无菌容器中，于1h内送检。尿液标本不能混入消毒药液和分泌物等。5.用药护理 按医嘱使用抗菌药物和完成疗程，注意疗效及副作用。6.病情观察 观察体温变化、尿路刺激征和腰痛变化。,重点提示,肾盂肾炎主要是由细菌感染引起的肾盂、肾盏和肾实质的炎症，是常见的重要的尿路感染类型。致病菌以大肠埃希菌最常见，感染途径以上行感染最常见。急性肾盂肾炎主要表现为高热、尿路刺激征及腰痛、肾区叩击痛。尿细菌培养是确诊肾盂肾炎最重要的方法，常采用清洁中段尿。主要治疗是应用有效抗生素，并完成疗程。慢性肾盂肾炎的治疗关键是寻找和祛除易感因素。最主要的护理措施和健康教育是对症护理和指导多饮水、勤排尿、少憋尿。,慢性肾衰竭患者的护理,（一）概述慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率进行性下降，最终出现以代谢产物潴留、水及电解质紊乱、酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。CRF分为：肾功能代偿期。肾功能失代偿期（氮质血症期）。肾功能衰竭期（尿毒症前期）。尿毒症期。,我国CRF的分期方法,病因：原发性或继发性肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质病变、肾血管病变、遗传性肾病等，慢性肾小球肾炎为最常见的病因（50%60%），其次为慢性肾盂肾炎（占1520）。渐进性发展的危险因素：高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症及吸烟等。急性加重的危险因素：原发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病缺血性肾病等的复发或加重，低血压、脱水、大出血或休克引起的血容量不足，肾脏局部供血急剧减少，严重高血压未能控制，肾毒性药物的应用，泌尿道梗阻，严重感染及高钙血症、严重肝功能不全等。尿毒症表现：与尿毒症毒素的毒性作用、多种体液因子或营养素缺乏有关。,二）护理评估1.健康史 2.临床表现（1）水电解质酸碱平衡紊乱：酸碱平衡紊乱，水钠代谢紊乱：常见水钠潴留，也可发生低血容量和低钠血症。钾代谢紊乱，钙磷代谢紊乱：低血钙、高血磷。镁代谢紊乱。（2）蛋白质、糖、脂肪和维生素代谢紊乱。,（3）各系统症状：有循环、呼吸、消化、血液、神经肌肉、 皮肤、内分泌、骨骼等系统表现。心力衰竭是最常见的死亡原因，严重代谢性酸中毒时呼吸深长，食欲不振是 最常见的早期症状，多数患者有肾性贫血，皮肤瘙痒常难以忍受，肾性骨营养不良较常见。（4）心理状态：焦虑、抑郁、悲观、恐惧、绝望等。,（三）治疗要点1.病因治疗 治疗慢性肾小球肾炎、原发性高血 压、糖尿病肾病等。2.避免和消除导致CRF急剧恶化的危险因素 控制高血压：血压130/80mmHg。 控制高血糖：空腹血糖5.07.2mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1C）7%。 控制蛋白尿：蛋白尿0.5g/24h。 其他：纠正贫血等。3.营养治疗 控制蛋白摄入量：0.60.8g/（kgd），以动物蛋白为主低磷饮食：600800mg/d。高热量：125.6146.5kJ/kg3035kcal/（kgd）。,4.药物治疗（1）纠正酸中毒和水电解质紊乱：纠正代谢性酸中毒。水钠紊乱的防治。高钾血症的防治。 低钙血症、高磷血症的治疗。（2）高血压的治疗：首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体 拮抗剂。（3）贫血的治疗：主要应用重组人红细胞生成素。（4）防治感染：选用肾毒性最小的抗生素。（5）其他治疗：包括高脂血症治疗、高尿酸血症治疗、糖尿病治疗、皮肤瘙痒治疗，以及口服吸附或导泻疗法排泄尿毒症毒素等。5.替代治疗 透析疗法（血液透析、腹膜透析）和肾移植。,（四）主要护理诊断及合作性问题,1.体液过多 2.营养失调：低于机体需要量 3.活动无耐力 4.有感染的危险,（五）护理措施1.