11、《临床医学概论》体格检查总论+一般检查

体格检查,伊聊,1、掌握一般检查的检查内容、发现的重要体征及 其临床意义。2、熟悉一般检查内容的正常状态。3、了解其他体征及其临床意义。,教学目的,概念,医生运用自己的感觉器官或借助简单的医疗器械对被检者进行身体检查的一种方法,基本检查方法,一、视诊视诊是医生用视觉来观察患者全身或局部情况的诊断方法。内容全身：发育与营养、意识状态、面容与表情、体位、步态局部：皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸腹、脊柱及四肢注意点观察部位一定要充分暴露要有适合的自然光线和温暖的环境,二、触诊 通过手的感觉来判断患者器官或组织物 理特征的一种方法。触诊注意事项 一般采用仰卧位，病人两腿屈曲，腹部放松，让病人作腹式呼吸，易于检查肝、脾、肾脏。 触诊时医生站在病人右侧，手要温暖。其顺序多采用自上而下，先浅后深，先健侧后患侧。 边触边注意手下的感觉，并观察病人表情有无痛苦。浅部触诊法 检查者用右手指或手掌平放在被检查的部位上，轻柔地进行滑动触摸，试探有无抵抗感、触痛、波动、浅表肿块或肿大的脏器。用于胸部、腹部及关节等的检查。,深部触诊法深部滑行触诊法双手触诊法深压触诊法冲击触诊法 深部滑行触诊法 让病人腹部放松、平静呼吸时，医生用一手或将两手重叠逐渐加压向深部，若触到深处脏器或肿块后，用稍弯曲并自然并拢的示指、中指、环指末端在其肿块上作上、下、左、右的滑动触摸，以了解其形态、大小、表面情况，有无压痛及活动度。,深压触诊法：以一个或两个手指指端在腹壁上逐渐用力深压触摸腹腔内病变部位，以明确压痛点，如阑尾炎压痛点等。冲击触诊法（浮沉触诊法）：以三、四个并拢而垂直的手指放于腹腔相应的部位，进行连续快速而有力的冲击，当腹腔内有积液时，手指端可触到实体有浮沉感觉,如肿大的脾、肝或肿瘤。 双手触诊法：用双手进行触诊，以左手将被检查部位和脏器推向触诊的右手。此法用于检查肝、脾、肾脏及子宫等。,三、 叩诊叩诊是用手指叩击体表使之振动而产生音响，医生借助不同音响来帮助判断体内器官状况的检查方法。叩诊方法直接叩诊法间接叩诊法,间接叩诊法 是临床上主要叩诊方法。 医生将左手中指第二指节紧贴平放于被叩诊部位（板指），其他各指稍抬起，右手中指指端垂直叩击左手中指的第二指节的前端，叩击方向应与被叩诊部位体表垂直。叩击时要利用腕关节和掌指关节活动，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，叩击后右手指立即抬起，叩击力量要均匀一致，间隔相等，要有节律性（叩击某部位时，每次叩打23下）。这种叩诊具有震动和传导能力，故能获得较响而清晰的叩诊音 。,叩诊音 因人体各组织或器官结构的密度、弹性、含气量及与体表距离不同，叩诊时产生不同的音响。根据音响的强弱、长短、高低不同，叩诊音可分为清音、浊音、实音、鼓音、过清音。,清音是一种音调较低、音响较强、振动时间较长的叩诊音。在叩打有含气量、弹性及致密度均正常的肺组织时出现清音。浊音是一种音调较高、音响较弱、振动时间较短的叩诊音。在叩诊心脏和肝脏被肺组织所覆盖部分时出现浊音。病理情况下，当肺含气量减少时，如肺炎或大叶性肺炎叩诊呈浊音。实音是一种音调更高，音响更弱、振动时间更短的叩诊音。叩诊不含气体的脏器，如心脏和肝脏未被肺组织所覆盖部分时出现实音。在病理情况下，见于大量胸腔积液、高度胸膜肥厚时叩诊呈实音。鼓音是一种音调低、音响强、振动时间长的叩诊音，在叩诊含有大量气体的空腔器官时出现鼓音。正常见于胃泡区，病理情况下见于肺空洞、气胸、气腹等。过清音介于鼓音与清音之间。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。,叩诊注意事项可采取坐位或仰卧位，叩诊时要注意左右、上下及前后对比。叩诊时避免肘关节和肩关节参与运动。叩诊的力量分轻叩和重叩。病灶小，部位浅表，如心脏相对浊音宜轻叩；病灶范围大而部位深，如心脏绝对浊音界宜稍重。叩诊过程中除注意音响变化外，还要注意不同病灶振动所引起指感的差异，两者相互结合，有助于判断叩诊音。,四、听诊概念：是医生直接用耳或借助听诊器，听取体内发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法。方法直接听诊法间接听诊法,直接听诊法是医生用耳直接贴于病人体表被检查部位进行听诊。间接听诊法 可在任何部位使用，同时对脏器产生的声音有放大作用，但对频率不同的声音有一定的选择性。听诊器体件通常有两种类型，一种是钟型，适于听低调声音，如二尖瓣狭窄产生的舒张期隆隆样杂音。另一种是鼓型，适于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全时产生的舒张期叹气样杂音。,听诊注意事项患者采取适当的体位使肌肉松弛，被检查部位应充分暴露，以利于听诊。听诊时环境要安静、温暖、避风，避免寒冷引起病人肌束颤动，出现附加音。听诊器体件要紧贴皮肤，避免与皮肤摩擦，但不要加压避免影响传导。听诊时注意力要集中，听心音时要屏除呼吸音干扰，要识别外来的杂音，如室内杂音、胃肠蠕动音等。,五、嗅诊通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。,一般检查,第二节 一般检查,1、一般检查为整个体格检查的第一步，是对患者全身状况的概括性观察。 2、以视诊为主，配合触诊、 听诊、嗅诊进行检查 3、一般检查内容： 全身状况检查（体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、 意识状态、面容与表情、体位与步态） 皮肤检查 淋巴结检查,一般检查的主要内容,一、体温 脉搏 呼吸 血压二、发育与营养状态三、意识状态四、面容与表情五、体位六、步态七、皮肤黏膜八、淋巴结,下课,一、体温 脉搏 呼吸 血压,（一）体温（T） 观察记录患者体温变化 (二) 脉搏 （P） 观察记录患者脉搏的节律及每分钟次数（三）呼吸 （R） 观察记录患者呼吸的节律及每分钟次数（四）血压（BP） 观察记录患者动脉血压的高低,回目录,体温,1、体温测量方法： 1、口测法：5分钟，正常值36.3 2、肛测法：5分钟，正常值36.5-37.7 3、腋测法：10分钟，正常值36-372、发热的分度 低热37.338 中度发热38.139 高热39.141 超高热41以上,体温异常及其临床意义1、体温升高：指体温高于正常，即发热。 见于-感染、创伤、肿瘤、免疫反应、代谢障碍等；2、体温降低：见于休克、严重营养不良、甲减、低温环境下暴露过久等。,3、临床意义,1、被检者取坐位或卧位；2、检查者位于被检者右侧，暴露被检者的右腕关节；3、检查者右手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在被检者右手桡动脉近手腕处，至少计数30秒脉搏搏动次数；4、报告结果；正常成人脉搏为60-100次/分钟，节律规则。,脉搏的测量方法,常见异常脉搏,1、水冲脉-见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血等。2、交替脉-为左心衰的重要体征，见于高心、急性心梗、主动脉关闭不全等。3、奇脉-见于心脏填塞、缩窄性心包炎等。4、脉搏短绌-见于房颤、早搏等。,1、被检者取卧位；2、检查者位于被检者右侧，充分暴露被检查者前胸部；3、蹲下从侧面平视，嘱被检查者平静呼吸，计算胸廓起伏频率，观察呼吸的频率和节律，计数30-60秒时间；4、复位，报告该被检者的呼吸的频率和节律；正常成人为16-20次/分钟，两侧对称，规律。,呼吸的测量方法,常见呼吸异常及其临床意义,1、呼吸频率变化 呼吸过速： 24次/分-发热等 呼吸过缓：12次/分-镇静剂过量、颅内压增高等2、呼吸深度变化 呼吸浅快-胸膜炎、气胸、胸腔积液 呼吸深快-激烈活动等 呼吸深长-酸中毒3、呼吸节律变化 潮氏呼吸 间停呼吸,潮氏呼吸：见于呼吸中枢抑制。间停呼吸：见于呼吸中枢严重抑制。,血压的测量方法：1、被检者取坐位或卧位（被检者手臂应放在与右心房同一水平）；2、让被检者在安静环境下休息5 10分钟；打开血压计开关，检查水银柱液面是否与0点平齐；使被检者右上肢裸露，伸直并外展约45；3、检查方法：将橡皮袖带展平，袖带中部对着肱动脉，紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘窝23cm, 袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进1指为宜；在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平；右手以均匀节奏向气袖内注气，待动脉搏动消失，再升高20 30mmHg，然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒2mm速度为宜；两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压；水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此时所示压力值为舒张压；同样的方法测定两次，间歇1分钟左右，取最低值为血压值；解下袖带，整理好后放入血压计内；向右侧倾斜血压计约45 ，使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。4、复位，报告该被检者的血压值；正常成人的收缩压140mmHg，舒张压90 mmHg，脉压为30-40 mmHg。,2004年高血压病诊断标准,1、发育正常与否，根据年龄、智力、体格成长状态（身高、体重、第二性征）之间的关系来判断。2、成人发育正常的指标：3、病态发育（与内分泌的改变密切相关） 巨人症；侏儒症；呆小病；性早熟儿童4、体型：正力型：均称型无力型：瘦长型超力型：矮胖型,二、发育与营养状态,营养状态,1、营养状态应根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。2、营养状态的等级（良好不良中等）3、营养状态异常 营养不良：消瘦（低于标准体重10%以上） 极度消瘦（恶病质） 营养过度：标准体重20%为肥胖 分为：外源性肥胖、内源性肥胖,回目录,三、意识状态,1、意识是大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。2、意识状态的检查方法： 问诊：通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算及定向力（时间、人物、地点的分析力等） 痛觉试验： 各种反射测定：3、意识状态的描述 ： 正常意识状态：意识清楚 意识障碍：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、 昏迷 （轻度、中度、深度）,回目录,四、面容与表情,1、急性病容 7、甲亢面容 2、慢性病容 8、粘液性水肿面容 3、贫血面容 9、伤寒面容 4、肝病面容 10、肢端肥大症面容 5、肾病面容 11、满月面容 6、二尖瓣面容 12、苦笑面容,回目录,请看图,请看录象,1、是指患者身体所处的状态。 2、常见的体位有：自主体位被动体位强迫体位 （1）强迫仰卧位 （2）强迫俯卧位 （3）强迫侧卧位 （4）强迫坐位 （5）强迫蹲位 （6）角弓反张位 （7）辗转体位 （8）强迫停立位,五、体位,回目录,1、步态指走动时所表现的姿态。2、常见的典型异常步态有： 1、蹒跚步态 2、醉酒步态 3、跨阈步态 4、共济失调步态 5、慌张步态 6、剪刀步态 7、间歇性跛行,六、步态,回目录,请看图,请看录象,七、皮肤黏膜,一、颜色 1、苍白：见于寒冷、贫血、休克、脉管炎等。 2、发红：见于发热、阿托品中毒、一氧化碳中毒等。 3、发绀：皮肤呈青紫色。见于缺氧、还原血红蛋白增多等。 4、黄疸：皮肤呈黄色，多见于黄疸。 5、色素沉着：如艾迪森氏病、肝硬化、肝癌晚期等。 6、色素脱失（1）白癜 （2）白斑 （3）白化症,颜色,皮肤,二、湿度 出汗增多：甲亢、风湿病、结核、佝偻病等 盗汗：结核病 冷汗：休克、虚脱 皮肤干燥：脱水、尿毒症、维生素A缺乏等三、弹性 与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙液体量有关 弹性减弱：严重脱水、慢性消耗性疾病。,皮肤,四、皮疹 1、常见于传染病、皮肤病、药物及他物质所致的过敏反应等。2、对皮疹应注意观察： 初现时间； 发展顺序； 分布部位； 形态大小、颜色、压之是否褪色，平坦或隆起； 持续时间； 有无瘙痒及脱屑。,常见皮疹如下,1、斑疹：局部皮肤发红，一般不凸出皮面，见于斑疹伤寒、丹毒等。 2、玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，直径2到 3mm。压之皮疹消退（血管扩张所致）。多见于胸部，为伤寒的特征性皮疹。 3、丘疹：局部颜色改变，病灶凸出皮面，见于麻疹、药疹、湿疹。 4、斑丘疹：丘疹周围有皮肤发红的底盘称之见于风疹、药物疹、猩红热。 5、荨麻疹：稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，见于各种过敏反应，为速发性皮肤变态反应。,请看图,皮下出血,皮下出血常见于造血系统疾病，重症感染， 血管损伤性疾病，毒物或药物中毒。,蜘蛛痣与肝掌,1、蜘蛛痣皮肤小动脉末梢分支性扩张形成。常见于面颈、胸、 肩背、手背。 肝掌手掌大、小鱼际处发红，压之褪色 2、检查方法 3、临床意义：常见于急、慢性肝炎，肝硬化（雌激素灭活）,1、水肿皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称之水肿。 2、分型： 凹陷性水肿：心力衰竭、肾炎、肝硬化等； 非凹陷性水肿：粘液性水肿、象皮肿。 3、程度： 轻度：眼睑、胫骨前、踝部 中度：全身组织明显水肿 重度：全身组织严重水肿，甚至液体渗出，外阴部水肿、胸腹水。,水肿,1、检查时注意： 部位、大小、硬度、压痛及活动度。 2、类型：风湿小结、Osler节、猪绦虫囊幼结节、游走性皮下结节。3、毛发： 脱发,皮下结节、毛发,回目录,八、淋巴结,一、淋巴结分布于全身，有深、浅淋巴结，一般体格检查只能检查表浅淋巴结。正常淋巴结很小，不易触及，无压痛。 二、表浅淋巴结呈组群分布：一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴结。 三、浅表淋巴结检查方法,耳后、乳突区的淋巴结收集头皮范围内的淋巴结颈深部淋巴结上群（胸锁乳突肌上部）鼻咽部颈深部淋巴结下群（胸锁乳突肌下部）咽喉、气管、甲状腺锁骨上淋巴结左侧食管、胃锁骨上淋巴结右侧气管、胸膜、肺颌下淋巴结群口底、颊粘膜、齿龈腋窝淋巴结躯干上部、乳腺、胸壁腹股沟淋巴结群下肢、会阴部,表浅淋巴结呈组群分布（了解）,颈部淋巴结群,1、检查顺序：耳前耳后枕后颌下颏下 颈前三角颈后三角锁骨上窝 腋窝滑车上腹股沟蝈窝2、检查手法：手指指腹紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。3、发现淋巴结肿大时应注意：部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有为红肿、瘢痕、瘘管。,检查方法,淋巴结肿大的鉴别,