20140413+放疗病人的营养状况及营养支持

,放疗患者的营养状况和营养支持,北京大学肿瘤医院放疗科北京大学放射肿瘤学系,朱广迎,一放疗患者的营养状况二营养干预的意义三营养干预方法四总结,NEJM, 366:23, 2012,癌症治疗,进展200年,体重丢失0.1%-5.0%体重丢失5.1%-10.0%,体重丢失10.0%,绝大多数放疗患者有不同程度体重丢失前瞻性队列研究533例头颈部癌,根治性放疗,More than 10% weight loss in head and neck cancer patients during radiotherapy isindependently associated with deterioration in quality of life. Nutr Cancer.2013;65(1):76-83 .,头颈部肿瘤患者放疗期间营养状态及营养干预效果的研究D。北京协和医科大学2008;35-36.,SGA:主观全面评价法,随着放疗的进行患者的营养状况不断恶化,放化疗患者治疗过程中有不同程度营养缺乏,体重丢失10.0%,前瞻性队列研究，纳入200例接受放化疗的癌症患者，,采用PG-SGA法进行营养状态评价,25%的患者发生严重营养不良，73.5%发生可疑或轻,度营养不良，99.5%的患者需营养干预,Assessing malnutrition among chemotherapy and/or radiotherapy cancer Benghazi,outpatients. Nutrition 41(5):298 - 307.,1.Weight loss during radiotherapy for head and neck malignancies: what factors impact it? Nutr Cancer. 2003;47(2):136-40.2. Enteral nutrition during the treatment of head and neck carcinoma: is a percutaneous endoscopic gastrostomy tube preferable to a nasogastric tube?Cancer,2001;91:17851790.3. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: asystematic literature review. Radiother Oncol,2003,66:253262.4. Influence of weight loss on outcomes in patients with head and neck cancer undergoing concurrent chemoradiotherapy. Head Neck,2008;30:503508.,黏膜炎+吞咽困难, 头颈部肿瘤患者CRT开始1月后出现黏膜炎和吞咽困难者达87% 因严重的黏膜炎，9-19% RT患者中断治疗，29% CRT患者中断治疗,53%,放化疗（CRT）期间的 治疗中断体重丢失20%,体重丢失20%,4%,肿瘤治疗中断患者,(n=18),(n=103),营养不良是放化疗患者复发的独立危险因素一项回顾性研究，121例喉癌非手术患者接受放疗（49%）或化放疗（51%），在校正其,他显著的影响因素后，营养不良患者每月复发的几率是无营养不良患者的2.15倍，提示营养不良是肿瘤复发的独立危险因素,P0.01,Comorbid predictors of poor response to chemoradiotherapy for laryngealsquamous cell carcinoma. Laryngoscope. 2012;122(3):565-71.,放疗期间不同放疗部位的饮食相关副反应,放疗患者的营养.癌症康复.2012.(1):63-68.,放疗引起营养不良的原因肿瘤增加能量消耗,恶心、食欲下降恶液质,肿瘤占位本身可能影响进食,头颈部肿瘤消化道肿瘤,放射野内急性黏膜改变导致的进食疼痛，吞咽困难黏膜损伤，放射性肠炎：轻度胃肠道症状到吸收不良、肠梗阻、穿孔、出血等,1. Radiotherapy on the neck nodes predicts severe weight loss in patients with early stage laryngeal cancer. Radiother Oncol 2010;97:80-5.2. outcomes, and costs of radiation-induced oral mucositis among patients with head-and-neck malignancies. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:1110-20.3. Changes in nutritional status and dietary intake during and after head and neck cancer treatment. Head Neck 2011;33:863-70.,放疗期间体重丢失5%患者生存率低,总生存,机率,时间(月),低体重丢失正常体重+高体重丢失低体重 + 高体重丢失NW：正常体重, BMI=18.5-23.0UW: 低体重, BMI18.5OW: 超重, BMI23LWL: 低体重丢失 5%的患者生存率显著降低，尤其是低体重和正常体重的患者High Weight Loss during Radiation Treatment Changes the Prognosis in Under-/Normal Weight NasopharyngealCarcinoma Patients for the Worse: A Retrospective Analysis of 2433 Cases.PLoS One.2013 ,15;8(7):e68660.,一放疗患者的营养状况二营养干预的意义三营养干预方法四总结,维生素E能减少头颈部肿瘤患者放射性黏膜炎,Protective effect of alpha-tocopherol in head and neck cancer radiation-inducedmucositis: a double-blind randomized trial. Head Neck. 2004,26(4):313-21.,一项双盲RCT纳入54名头颈部肿瘤放疗患者，实验组患者在每次放疗前及放疗结束8-12小时后分别含服400mg VE，对照组给予脂肪酸安慰剂。结果发现，实验组患者放射性黏膜炎的发生率显著低于对照组。,P=0.038,(kg),EORTC QLQ-C30,口服营养补充（ONS） +营养指导有助于预防胃肠或头颈部放疗患者体重及生活质量的降低,平均体重,评分,时间(周),一项前瞻性随机对照试验，共纳入60例门诊肿瘤患者接受胃肠或头颈部区域放疗，随机给予营养指导+ONS)和UC(常规护理)。评估营养干预对体重以及整体生活质量的影响。结果显示，与常规护理组相比，营养指导+ONS组显著降低了体重( P5天)(P0.01)及因口腔黏膜炎而入院的机率P=0.03),营养干预组(ONS或管饲，n=33)P=0.007,对照组(n=33)P=0.030,(%),放化疗患者不同时段的营养方式,V0：CRT开始前；V1：CRT开始后4周；V2：CRT结束时；V3： CRT结束1个月；V4： CRT结束3个月；V5： CRT结束6个月,患者在开始CRT时，大多数正常饮食；CRT开始4周至CRT结束时，绝大多数需要营养支持，且由ONS过渡到管饲；CRT结束1个月时，经口饮食逐渐恢复，但不占主导地位，CRT结束3个月后饮食逐渐恢复，部分患者需要营养支持辅助。Early nutritional intervention improves treatment tolerance and outcomes in head and neck cancerpatients undergoing concurrent chemoradiotherapy. Support Care Cancer. 2010;18(7):837-45.,正常饮食鼻饲或PEGONS,病人百分比,正常饮食,口服营养补充剂,管饲或PEG,肠内营养（EN）改善放化疗患者体重丢失状况,体重丢失,RT-CT期间,RT-CT结束,30天后,(%)功能食物的营养干预标准的营养干预对照组结论：与传统治疗相比，营养干预可改善化疗联合放疗患者的体重丢失状况Nutritional intervention for improving treatment tolerance incancer patients. Curr Opin Oncol. 2011;23(4):322-30.,预防性经皮内镜胃造口（PEG）改善头颈部晚期肿瘤放化疗患者的营养状况,营养不良发生率,一项RCT研究纳入134例晚期头颈部肿瘤放化疗患者，试验组64例，经PEG给予预防性EN，对照组70例，给予常规的营养指导，营养不良时给予管饲。观察2年发现，试验组患者的营养不良发生率较对照组低Impact of prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy on malnutrition and quality of lifein patients with head and neck cancer: a randomized study. Head Neck,2012;34(1):1-9.,此处营养不良定义为体重丢失超过10%,肠内营养组(PEG，n=64)对照组(常规的营养指导 )P=0.059,生存率,月份(从治疗开始)一项RCT研究纳入134例晚期头颈部肿瘤放化疗患者，试验组64例，经PEG给予预防性EN，对照组70例，给予常规的营养指导，营养不良时给予管饲。观察5年发现，试验组患者的生存率较对照组高，但无统计学差异Impact of prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy on malnutrition and quality oflife in patients with head and neck cancer: a randomized study. Head Neck,2012;34(1):1-9.,预防性经皮内镜胃造口（PEG）改善头颈部晚期肿瘤放化疗患者的生存率肠内营养组(PEG，n=64),对照组(常规的营养指导),预防性经皮内镜胃造口（PEG）改善头颈部晚期,肿瘤患者的放化疗耐受性,一项RCT研究纳入134例晚期头颈部肿瘤放化疗患者，试验组64例，经PEG给予预防性EN，对照组70例，给予常规的营养指导，营养不良时给予管饲。结果发现，试验组患者的治疗中断率低于对照组（p=0.08）,Impact of prophylactic percutaneous endoscopic gastrostomy on malnutrition and quality oflife in patients with head and neck cancer: a randomized study. Head Neck,2012;34(1):1-9.,P=0.08,ONS可显著改善头颈部癌症放疗患者生存率,生存百分比,ONS组(n=53)非ONS组(n=36),P0.001,年一项临床研究，共纳入91例接受放射治疗并给予胃管营养支持的头颈部癌症患者。在治疗期间继续口服摄入营养者有53例(ONS组)，36例未继续口服摄入营养(非ONS组)。结果显示，ONS组生存率显著高于非ONS组Outcomes after the use of gastostomy tubes in patients whose head and neck cancer wasmanaged with radiation therapy. Head Neck. 2011;33(5):638-44,肠内营养可显著延长放疗患者生存期,P0.05,一项随机临床研究，共纳入31例接受放疗的晚期各种恶性肿瘤引起的幽门梗阻患者。随机分为肠内营养组和肠外营养组，肠内营养组予以在胃镜下经鼻空肠喂养管置入术行空肠内营养支持，肠外营养组予以肠外营养。结果显示，肠内营养组平均生存期为18.2个月，肠外营养组生存期为13.8个月，低于肠内营养组，具有显著统计学差异(P0.05),空肠内营养支持配合三维适形放疗治疗恶性肿瘤幽门梗阻.江苏医药.2012.38(19):2312-2313.,拱玉华 中国临床营养杂志 2005,一放疗患者的营养状况二营养干预的意义三营养干预方法四总结,放疗患者的营养支持策略,营养支持开始的指征 已存在营养不良(营养不足)，或预计患者不能进食时间长于7d 如果预计口服摄入不足(小于预计能量消耗的60%，且长于10d),营养支持的禁忌患有不可治愈的肿瘤，预期寿命3个月的放疗患者需要营养支持，营养支持应作为姑息治疗手段之一2,1.饮食护理干预对头颈部肿瘤患者放疗期间营养状况的影响.中国误诊学杂志.2012.12(2):319-320.2.放疗营养支持.2010广州国际肿瘤营养与支持治疗研讨会、外科代谢与营养支持学习班、结直肠肿瘤循证治疗学习班论文汇编.2010.76-79.,指南推荐：口服营养补充（ONS）是放疗,患者营养支持首选,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr.2006;25(2):245-59.,ESPEN指南2006：肠内营养, 肠内营养能否保持或改进肿瘤患者的营养状态？ 是，对于因为营养摄入不足而体重下降的患者，医,生应给与肠内营养来保持或改进营养状态（B），这可能有助于保持患者生活质量（1B）,Can EN maintain or improve nutritional status in cancer patients?,Yes. In patients who are losing weight due to insufficient nutritional intake,EN should be,provided to improve or maintain nutritional status (B). This may alsocontribute to the,maintenance of quality of life (Ib).,经皮胃造口喂养（PEG）,与鼻饲效果相似,Randomized study of percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric