2014顽固性高血压

顽固性高血压下列演讲无利益冲突惠汝太2014-02-18,12.5项目：难治性高血压,1.负担：患病率2.原因： 建立继发性高血压鉴别诊断路径3.治疗方案4.病因探索,定义:顽固性高血压,不是难治性高血压,Resistant hypertension or difficult to treat 高血压患者血压不能达标（140/90 mm Hg） 或糖尿病、慢性肾病患者没有达标130/80 mm Hg；合适降压药组合：至少3个或3个以上不同种类降压药降压药， 包括1个利尿剂，采用最大耐受量。,Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr., Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr., Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Hypertension. 2007;42:6975.Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, White A, Cushman WC, White W, Sica D, Ferdinand K, Giles TD, Falkner B, Carey RM; American Heart Association Professional Education Committee. American Heart Association Scientific Statement: resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Circulation. 2008;51:14031419.,降压所药物的目标血压的争议,Recent trials have confirmed that lowering blood pressure significantly reduces the risk of cardiovascular risk, but the evidence about the degree of BP lowering below 140/90 mm Hg needs to consider patients associated conditions.对脑中风，强降压（300 mg/day),患病率：争议,临床试验：顽固高血压率：25% - 30% Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, White A, Cushman WC, White W, Sica D, Ferdinand K, Giles TD, Falkner B, Carey RM; American Heart Association Professional Education Committee. American Heart Association Scientific Statement: resistant hypertension: diagnosis, evaluation and treatment. Circulation. 2008;51:14031419.Pimenta E, Calhoun DA. Resistant hypertension: incidence, prevalence, and prognosis. Circulation. 2012;125:15941596.社区观察数据：5.5% （1988-1994） 8.5% （1999-2004） 11.8%（2005 - 2008）用利尿剂少：Sarafidis PA, Georgianos P, Bakris GL. Resistant hypertension-its identification and epidemiology. Nat Rev Nephrol. 2012;9:5158.,原因分析,1.排出假性顽固：量血压，24小时监测，家测血压，排出白大衣高血压（20%-30%），晨峰高血压，隐蔽性高血压（30%），夜间勺型2.排出继发性高血压：40%-50%顽固高血压能找到原因（阜外资料）3.利尿剂：用的越来越少11 ；需要加强氯噻酮与盐皮质类固醇受体抑制剂在顽固性高血压中的重要地位2,13,继发性高血压,18年间，对4000 例顽固高血压研究发现，继发性高血压占10%，60岁以上的顽固性患者中17%存在继发性高血压 最常见：慢性肾实质病-糖尿病肾病, 高血压肾硬化动脉硬化肾血管病（尤其多见于吸烟老年患者）：腹部杂音，低血钾，近期突然出现严重高血压, 动脉硬化肾血管病高血压，即是做了介入，血压可能仍然居高不下，而FMD介入扩张效果好，通常无需放置架26,基因突变（10个）引起的继发性高血压,截止到2012年7月为止,第三组：嗜铬细胞瘤（PCC）与副神经节瘤（PGLs）（paragangliomas） 嗜铬细胞瘤：中国有大约40万患者（ 占高血压患者的比 率0.2 %） 30%-40%与遗传有关（12万-16万患者） 已经找到至少10个基因突变（13个？）,小剂量利尿剂肾单位序贯阻滞钠重吸收治疗,阻断“沿着肾单位分布，但没有被单作用部位利尿剂所阻断的”钠再吸收部位，抵消钠再吸收代偿行的增加。小剂量，减少副作用；不同作用机制，作用在不同肾单位 Bobrie et al J Hypertens. 2012;30:16561664.,NEJM 2009; 361:2153-2164,速尿 bid,螺内酯,双氢克尿噻,阿米洛利,碳酸酐酶抑制剂,小剂量利尿剂肾单位序贯阻滞钠重吸收治疗,肾皮质,肾髓质,肾单位序贯阻滞钠重吸收治疗,前瞻性, 随机,开放, 双盲, 常规治疗(ARB, 噻嗪利尿剂, CCB)血压不达标 ，逐步加小剂量4种不同的利尿剂： (1)螺内酯集合小管与肾皮质集合管, 10-20mg qd(2)速尿 Henle氏袢升支,10-20mg bid (3)双氢克尿噻 远端肾曲管, 6.25mg-12.5mg(4)阿米洛利：醛固酮-非依赖的阻滞剂肾皮质集合管）2.5mg-5mg qd 显效率达58%； 减少顽固高血压5%-6%. Bobrie G et al J Hypertens. 2012;30:16561664.,CKD-难治性高血压治疗-3：利尿剂,GFR 利尿剂剂量 ml/分/1.73m2 （mg/Kg体重/天） 40 双克，氯噻酮（1） 40-31 速尿1.0 （60kg，30mg bid） 30-20 速尿2.5 （60 kg，75mg bid或50mg tid） 19-10 速尿4.0 （60kg，80mg tid或120mg bid） 利尿反应：临床试验证明，矫正容量扩张，即是GFR10-40ml，用攀利 尿剂也能达到体重减2kg，同时血压下降的效果。体重最好逐渐减轻 (0.51kg/day) 直到钠潴留问题纠正2. 。1. B. D. Rose, “Diuretics,” Kidney International, vol. 39, no. 2, pp. 336352, 19912. A. Dal Canton, G. Fuiano, G. Conte, et al., “Mechanism of increased plasma urea after diuretic therapy in uraemic patients,” Clin Sci, 68（3）255261, 1985.,担心高血钾，糖尿病肾病患者，一般不主张在ACEI或ARB基础上加醛固酮受体拮抗剂。但是，有40%接受ACEI治疗的糖尿病肾病患者，存在醛固酮逃逸现象(Sato et al., 2003)。因此，顽固性高血压，谨慎加醛固酮拮抗剂，理论上是合理的(2005)Sato A, Hayashi K, Naruse M, Satura T. Effectiveness of aldosterone blockade in patients with diabetic nephropathy. Hypertension 2003;41:6468.Sato A, Hayashi K, Saruta T. Antiproteinuric effects of mineralocorticoid receptor blockade in patients with chronic renal disease. Am J Hypertens 2005;18:4449.,醛固酮逃逸现象：在使用ACEI）过程中，抑制血管紧张素II形成，造成短期血浆醛固酮水平下降，长期治疗: (1)血管紧张素II形成的其他途径活跃，如糜蛋白酶途径，从而继续刺激醛固酮的产生。 (2) 当血管紧张素被部分抑制时，醛固酮合成的其他刺激因子发挥作用，如ACTH，心钠素，高钾血症等。 (3)血浆高密度脂蛋白(HDL)与醛固酮浓度有相反的关系，所以高脂血症和HDL降低，增加醛固酮产生。 存在醛固酮逃逸现象，说明仅仅ACEI不 足以抑制醛固酮形成，支持小心加醛固酮受 体拮抗剂（注意监测高血钾）。,增加醛固酮,Mechanisms of aldosterone escape during AT1-receptor blockade or ACE-inhibition. During AT1-receptor blockade Ang II levels increase.,醛固酮逃逸,Medically refractory renovascular hypertension.,肾血管高血压,正常血压与高血压患者肾动脉病变患病率 正常血压（303例） 高血压（193例）年龄，岁 正常 病变 正常 病变31-40 7 3 6 1041-50 26 8 14 2251-60 99 35 28 5060+ 69 56 15 48Eyler WR, Clark MD, Garman JE, et al. Angiography of therenal areas including a comparative study of renal arterial stenoses in patients with and without hypertension. Radiology 1962;78:879-892.,正常血压组32% 存在不同程度的肾动脉狭窄，高血压组67%,肾动脉狭窄最常见原因,1.动脉硬化2.大动脉炎3.FMD,3.FMD,广泛钙化，31岁，诊断为大动脉炎,肾上腺意外瘤“incidentalomas” 偶发瘤患病率：7万多尸体解剖（71206例）发现，肾上腺意外瘤占2.3% (Barzon et al., 2003)，8万多肾上腺显像（82,483）发现，肾上腺意外瘤占0.64%,年龄越大患病率越高(Tracy & White, 2002)。90%的肾上腺意外瘤是良性的，85%无功能（Kaplan 2006）。尽管如此，每个肾上腺包块，均应排除恶性肿瘤，检查是否有功能。10%-40%的嗜铬细胞瘤临床哑型。,排除恶性肿瘤：良性腺瘤：瘤体小（恶性肿瘤多大于4cm），光滑，圆形，脂肪含量高（CT：密度低；T2-加权MRI：与肝脏等信号），少数是骨髓脂肪瘤(Udelsman & Fishman, 2000)。化学位移MRI检查，也能证明肾上腺包块的脂肪(Haider et al., 2004)。美国克利夫兰医院用手术切下的肾上腺瘤组织进行研究 (Hamrahian et al., 2005)发现，CT平扫衰减值10 HU（noncontrast CT attenuation value）是鉴别良性肾上腺肿瘤与非腺瘤的满意切点。CT平扫衰减值10 HU，再做增强CT，计算CT造影剂增强冲刷值。冲刷值（washout value）指CT检查时，静脉注射造影剂后，观察不同时间造影剂的衰减值降低的程度。MDCT 15-分钟延迟冲刷值：绝对冲刷百分比60%，相对冲刷比40%,为鉴别腺瘤还是非腺瘤的切点,病理检查直径6 cm的肾上腺肿瘤（手术摘除）发现，25%的6 cm的肾上腺肿瘤中隐藏着腺癌。专家一致的观点，包块4-6cm大小，即便不是恶性肿瘤，也要密切随访，或干脆切掉(Grumbach et al., 2003)。肾上腺显像（scintigraphy）：具有功能的肾上腺皮质，能够摄取碘化胆固醇衍生物NP-59而显像，但是多数恶性肾上腺肿瘤不显像。能够摄取NP-59的肾上腺包块几乎均为良性，不摄取的包块，不论是原发性还是转移的，几乎都是恶性肿瘤（Gross et al. 1994)。这项检查的敏感性100%，特异性71% (Maurea et al., 2002)。从NP-59显像问世以来，已经很少再用针吸 (FNA)肿瘤组织，活检排除恶性肾上腺瘤(Young, 2000). 激素水平：有报告129例肾上腺癌, 40 例有内分泌病表现，最常见内分泌表现为皮质醇或雄激素过多 (Crucitti et al., 19960)，某些肾上腺癌患者血浆硫酸脱氢表雄酮升高,而2/3良性肾上腺瘤患者血浆硫酸脱氢表雄酮降低(Terzolo et al., 1996)。,肾上腺功能亢进检查：发表的26个系列研究，总数3,868例患者，激素水平升高见于7.9%的临床前柯兴氏综合征，5.6%的嗜铬细胞瘤, 1.2%的原发性醛固酮增多症(Barzon et al., 2003)。所有患者均应进行过夜1 mg地塞米松抑制试验；皮质醇抑制定义为早上8点血浆皮质醇低于150 nmol/L, 在50-150 nmol/L之间，应进行进一步检查 (Grumbach et al., 2003)，常规测定血浆游离变肾上腺素。,处理：肾上腺意外瘤主要是分泌醛固酮的腺瘤，嗜铬细胞瘤，柯兴氏综合征。前两者毫无悬念，不管是亚临床还是临床表现型，均应手术切除。如何处理亚临床柯兴氏综合征，没有肯定的方案。柯兴氏综合征患者多表现为肥胖，高血压，糖耐量异常，骨质疏松（osteopenia），并不是亚临床(Chiodini et al., 2004), 肾上腺切除可解除症状 (Bernini et al., 2003)。238例瘤体小于2.5cm的患者，随访50个月，可以发现瘤体增大，肾上腺功能亢进，但是没有发现恶性变化(Young, 2000)。如果瘤体不增大，没有出现功能亢进，随访1年即可。肾上腺功能亢进：肾上腺功能，许多没有特异性，肾上腺正常者也会出现。 阵发性高血压提示嗜铬细胞瘤,低血钾提示原发性醛固酮增多症；柯兴氏样特征：向心性肥胖，满月脸，水牛肩，皮肤改变，提示柯兴氏综合征。,嗜铬细胞瘤：误诊，漏诊会带来生命危险。生孩子，麻醉，应激状态会发生高血压危象(Manger Prys-Roberts,2000)。1928-1977年之间，Mayo Clinic尸体解剖发现56例嗜铬细胞瘤，生前确诊的仅13例(Lie et al., 1980)；在41例生前没有被诊断的患者中，30例死于嗜铬细胞瘤相关的表现。同一时期，还是Mayo Clinic，对138例确诊嗜铬细胞瘤患者，手术切除肿瘤，患者生存曲线与正常人相同(Sheps et al.,1990)。手术安全，143例手术结果显示，无术周死亡发生(Kinney et al., 2000)。嗜铬细胞瘤患病率：尸体解剖2,031位逝者，仅仅发现1例嗜铬细胞瘤(McNeil et al., 2000)。美国明尼苏达罗彻斯特市居民调查结果，嗜铬细胞瘤患病率为0.95/10万人年(Beard et al., 1983)。如果成人高血压患病率20%, 10万高血压患者中每年仅可检出1例嗜铬细胞瘤患者；10%的病例是偶然发现的 (Young, 2000), 大约5%的意外瘤是嗜铬细胞瘤(Barzon et al., 2003)。,嗜铬细胞瘤症状与体征常见症状体征（33% 的患者有症状）高血压 (可能 90%)：阵发性 (50%)，持续性 (30%)，重叠 (大约 50%)低血压, 体位性 (10%-50%)头疼 (40%-80%)出汗 (40%-70%)心悸与心动过速 (45%-70%)苍白 (40%-45%)焦虑与神经质 (20%-40%)恶心呕吐 (20%-40%)眼底变化 (50%-70%)体重减轻 (60%-80%)根据文献报告378例病例总结 Ross & Griffith (1989)； Werbel & Ober (1995).,嗜铬细胞瘤不常见症状 (2 cm)，静脉造影剂增强CT，T2-加权MRI；儿童与孕妇，最好用MRI (Kann et al., 2004)。功能显象；Figure 12-5, 123IMIBG, 131IMIBG； MIBG阴性，做PET（18FDA或18FDOPA；奥曲肽-生长抑素显像，或FDG-PET，静脉分段取血测定儿茶酚胺或变肾，变去甲肾上腺素。,嗜铬细胞瘤治疗：内科治疗控制症状，手术1，期望根治。术前至少内科受体阻滞剂治疗1周，最好高血压与症状陈发性发作被控制才手术(Prys-Roberts, 2000; Walther, 2001).良性嗜铬细胞瘤内科治疗：选择性受体阻滞剂+钙拮抗剂 (Bravo & Tagle, 2003).选择性-受体拮抗剂：哌唑嗪，特拉唑嗪，多沙唑嗪。他们选择性阻断血管上的突触后1-受体，而神经表面2受体仍然开放。因此，反馈性抑制神经元去甲肾上腺素释放的功能保留，不会引起心动过塑，阻滞剂不一定需要(Prys-Roberts, 2000).-阻滞剂：只能在受体阻滞剂之后，用来控制心率与心律失常；单独使用阻滞剂，会使血压升高。-与 -双阻滞药，如拉贝洛尔，卡维地洛(Eisenhofer et al.,2003).钙通道阻滞剂：与阻滞剂一起用，可以成功降低嗜铬细胞瘤患者的血压(Bravo & Tagle, 2003)。,外科手术麻醉：防止手术过程低血压，一定要补足液体，控制手术触摸、摘除肿瘤造成的儿茶酚胺释放，血压峰：酚妥拉明，拉贝洛尔，尼卡地平(Colson et al., 1998),术后复发风险？192例患者，178例良性，29例复发(Amar et al., 2005)，家族性复发风险3.4倍，右侧嗜铬细胞瘤复发风险比左侧高3.1倍，肾外嗜铬细胞瘤复发风险高11.2倍。切不干净，术后长期内科治疗，疗效很好(Pelegri et al.,1989)。,恶性嗜铬细胞瘤内科治疗：甲酪氨酸（metyrosine，Serri et al., 1984)与鏈脲佐菌素（streptozocin，Feldman, 1983)均可抑制儿茶酚胺合成，有报告用来治疗恶性嗜铬细胞瘤，使瘤体回缩（131I-MIBG扫描证实，Sisson, 2002)。骨骼肌转移对放疗敏感(Scott et al., 1982)或消融治疗(Pacak et al., 2001)。疗效最佳的方案是化疗，环磷酰胺,长春新碱（vincristine）,达卡巴嗪（dacarbazine）(Averbuch et al.,1988; Tato et al., 1997)。长期控制症状：-阻滞剂与钙拮抗剂。疗效判定参考血浆嗜铬颗粒蛋白 A水平的变化(Rao et al., 2000)。,盐皮质类固醇过多:18肾上腺来源：9 原发性醛固酮过多 产生醛固酮的腺瘤 两侧增生 原发性单侧肾上腺增生GRA糖皮质激素可以治疗的醛固酮增多症(家族性醛固酮增多症I型) 肾上腺腺癌 肾上腺外肿瘤 脱氧皮质酮过多Deoxycorticosterone excess 分泌DOC-的肿瘤先天性肾上腺增生:2 11 -羟化酶缺乏 17-羟化酶缺乏皮质醇过多: 2 Cushings 综合征 from acth-producing tumar 糖皮质类固醇受体抵抗肾源性：5 盐皮质类固醇受体激活型突变 假性低醛固酮血症, II型 (Gordon) 11-羟基类固醇脱氢酶缺乏 先天性: 拟盐皮质类固醇增多（APE）获得性: 甘草, 甘珀酸（carbenoxolone，生胃酮）,原发性醛固酮增多症筛查试验,1.先纠正血钾在座血浆肾素与醛固酮化验长期利尿剂治疗低血钾，如果要恢复总体缺钾，最少需要补钾3周，甚至数月。然后停止补钾至少3天后复查血钾，看是否低血钾真正恢复。 如果血钾恢复正常，此时采血测定血浆肾素与醛固酮原醛筛查试验化验项目：血浆肾素活性与醛固酮； 指征：1）高血压患者无法解释的低血钾， 2）利尿剂诱发的低血钾且难以纠正， 3）家族性醛固酮增多症家族成员， 4）肾上腺意外瘤（incidentaloma）， 5）顽固性高血压。 如果血浆肾素抑制，血浆醛固酮升高，强力支持原发性醛固酮增多症的诊断。,2.血浆钾：低血钾有时会被漏诊： 1）采血是穿刺困难，患者疼痛，过度换气，呼吸性碱中毒，细胞内钾外溢-引起高血钾，反复攥拳，钾离开运动的肌肉; 止血带持续压迫，血钾从淤积静脉进入玄幻，引起高血钾。有人报告152例原醛，反复攥拳采血，血清钾低于3.6 mmol/L仅仅10.5%；攥拳后使用止血带方法采血，血清钾低于3.6 mmol/L的患者占69.1%(Abdelhamid et al., 2003). 2）溶血干扰：离心分离血浆的时间延迟或采血放在冰上，细胞内钾流出到血浆。 3）血清化验陷阱：红细胞凝集，红细胞血钾释放。平均升高 0.2 mmol/L (Hyman & Kaplan,1985). 4）白细胞或血小板计数太高，血钾流出。,高ARR, 但是血钾正常 (Stowasser et al., 2003), 可能反映血醛固酮升高不太高，可能是两侧肾上腺增生。GRA，血醛固酮高但比较轻，但血钾常正常(Litchfield et al.,1997)。低血钾反馈抑制醛固酮分泌，即便是腺瘤，也有抑制，血浆醛固酮可能不会升高。血浆肾素抑制，24小时尿钾对诊断非常重要。补充钾，纠正血钾后再重复测定血醛固酮。,3.24小时尿钾，尿钠,24小时尿钾：如果存在低血钾，停利尿剂3-4天，补钾之前，收集24小时尿，测定尿钾，尿钠。如果尿钠100 mmol /24小时 (保证足够钠，以便钾丢失表达),血钾低于3.5 mmol/L,24小时尿钾超过30 mmol，提示存在肾源性失钾。如果24小时尿钾低于30 mmol, 不太可能存在盐皮质类固醇增多，寻找其他低血钾的原因。低盐饮食：24小时尿钠=200mmol(150?),4.如果留24小时尿有困难, 一次性FVU，测定钾排泄分数(FEK+) 或跨肾小管钾离子浓度梯度（TTKG），藉此区分肾源性与非肾源性低血钾 (Halperin & Kamel, 1998)。 FVU（First voided urine)：采集晨起或较长时间(2小时以上)不排尿后的尿样，弃首段尿，留取其余尿样。 K+排泄分数(FEK) = (尿/血浆K+) / (尿/血浆肌酐)。主要反应K+的排泄量与滤过量的关系。正常肾功能的健康人，正常饮食摄入K+（1mmol/Kg/day） 的状况下，FEK 约为10%；低血钾时，FEK 2% 表示经肾流失。FEK 10%: 肾外原因的高血钾 跨肾小管（两侧）钾离子浓度梯度(TTKG)=(尿/血浆K+)/(尿/血浆渗透压)。 反应肾皮质集合管对K+ 分泌的能力。当低血钾是由肾脏过度排泄所致时，TTKG3，但是当尿液的渗透压小于血清渗透压时，此参数便不适合使用。,5.血浆醛固酮与血浆肾素比值（ARR）,ARR= 血浆醛固酮(正常=5-20ng/dL)/血浆肾素活性(正常= 1-3 ng/mL/小时)，正常比值10左右, 原醛患者20，甚至超过50 (Kaplan,2004)。如果血浆醛固酮以picomoles/L, PRA ng/L表示；正常ARR小于= 27.7, ARR=20相当于SI 单位比率555；自动免疫化验直接肾素浓度 (PRC)：ARR=血浆醛固酮（pmol/L）/ PRC（mU/L）或叫(PA/PRC)；PRC值大约7倍于PRA值；ARR(PA/PRC)正常值=71 pmol/mU (Perschel et al., 2004，根据76个正常人，28个原醛患者的结果）。也有人以64 pmol/mU 为原醛的诊断切点(Plouin et al., 2004)。清晨采血，患者起床坐位休息5-15分钟，停止多数降压药，特别是醛固酮受体阻滞剂，血液不能淤积(Lamarre-Cliche et al., 2005),(Gordon, 2004)。同一患者，不同采血时间，不同体位，可以造成结果3倍差异，ARR变异13-35 (Tiu et al., 2005)。,ARR问题多多,高血压患者ARR升高患病率6%-39%（顽固性高血）(Girerd et al., 2003)Hirohara et al. (2001) 114例肾上腺明确的患者，其中35例为产生醛固酮的腺瘤，以ARR=32或32以上为诊断切点，特异性61%Schwartz et al. (2002)： 505 例原发性高血压，ARR敏感性66%，特异性 67%；结论：ARR既不特异，也不敏感，诊断符合率仅仅34%497例患者结果：同一个患者，体位不同（从卧位-立位），利尿剂(每日氢氯噻嗪25 mg)4周，导致ARR变异相当大。ARR与血浆肾素关系极大，如果PRA值太低，如小于0.3，血浆醛固酮12 ng/dL ，ARR=40，ARR会被假性放大，例如老年，黑人，高血压患者低肾素。71例确诊单侧产生醛固酮的肾上腺瘤 (Tanabe etal., 2003)，31%ARR(5ng2.口服盐负荷3天, 24小时尿醛固酮12ug，或 14ug（更好试验）3.卡托普利抑制试验：口服 1 mg /kg；25mg 2小时后， ARR26; 50mg口服，90分钟后，特异性与敏感型更高(E Rossi et al., 2002).,原醛确诊试验,鉴别诊断,肾丢钾原因,I. 肾皮质集合管钾流速高 A. 钠排泄过多，交换钾排出,如使用利尿剂 B. 有机渗透压高 1. 血糖 2. 尿素 3. 甘露醇II.肾皮质集合管血钾浓度高 A. 血管内容量扩张(低肾素) 1. 原发性眼皮质类固醇过多 (表13-1) 2. Liddle氏综合征 3.两性霉素B B. 血管内容量收缩 (高血浆肾素) 1. Bartter氏综合征 2. Giletman氏综合征 3. 镁耗竭 4. 碳酸盐排泄过多 5. 继发性醛固酮增多症，如肾病综合征,低血钾非肾性丢钾，尿钾不高既往用利尿剂细胞转移肿瘤生长快碱中毒(如过度换气)激素，胰岛素, -受体激动剂周期性麻痹摄入不足，饥饿增加非肾丢失：胃肠道，呕吐，引流，腹泻，泻药，皮肤：出汗，烧伤,遗传性肾小管疾病,疾病 遗传模式 突变后果 致病基因高血压低血钾 GRA (家族性原醛, I型) 常显 11-羟化酶与醛固酮合成酶基因嵌合，醛固酮增多拟盐皮质类固醇增多 常隐 11-HSD缺乏，皮质醇不能被灭活，抑制，醛固酮低 盐皮质类固醇受体突变 常显 盐皮质类固醇受体活性高：抑制，醛固酮低 Liddle氏综合征 常显 上皮钠通道活性高：抑制，醛固酮低高血压高血钾 假性地醛固酮血症II型 常显 远端肾小管氯重吸收增加 (Gordon氏综合征)正常血压低血钾 Bartter氏综合征 常隐 亨氏升袢远端Na，氯重吸收减少 Gitelman氏综合征 常隐 远端肾曲管钠、氯转运降低正常血压高血钾 假性地醛固酮血症I型 常隐 上皮钠通道活性低假性地醛固酮血症I型 常显，盐皮质类固醇受体活性降低,小结,是腺瘤还是增生？一侧病变还是两侧病变？决定治疗；手术，内科治疗？,良性腺瘤,孤立腺瘤几乎均是单侧性，小（重量在克以内，直径不到 3 cm）20%85% 1 cm (Rossi et al., 2001). 两侧增生,4cm,An axial contrast-enhanced CT demonstrates a right adrenal, large, heterogeneous mass (arrow) with a predominant peripheral enhancement and a large central area of necrosis, consistent with adrenocortical carcinoma.,an incidentally discovered right adrenal mass in a 48 year old woman. (A) The attenuation of the adrenal mass (arrow) in the unenhanced scan was 15 HU, which is indeterminate and could indicate a lipid-poor adenoma or a malignant lesio