腹泻诊治

1,腹泻的中西医诊断与治疗,独山县中医院蒙兴莲 二0 一0年八月二十六日,2,概念粪质稀，水份80%（必备）粪重200克/日（必备）病理性成分（肉眼、镜下） （非必备）便次2次/日（非必备）,3,分类病因发病机制有无粘膜损害病程,4,5,6,7,8,腹泻诊断的经典思路,流行病学人口统计学资料起病与病程与进食的关系粪肉眼观伴随症状体格检查实验室检查,9,流行病学,群发：传染病、食物中毒夏季：肠道传染病、病毒感染、食物中毒疫区：地方病、传染病服药史,10,人口统计学资料,儿童：病毒感染、先天性疾病成人：细菌感染、阿米巴、旅行者腹泻女性：IBS-D、甲亢中老年：肿瘤,11,起病与病程,起病急 感染、中毒病程长慢性感染：血吸虫、结核IBDIBS,12,与进食的关系,进食后立即发生 高渗性、倾倒综合症、IBS 、食物过敏进食后发生 感染、中毒进食油腻食物泻 胆胰疾病、IBS、吸收不良,13,夜间泻 糖尿病清晨泻 IBS 尿毒症,14,粪便肉眼观,水样：分泌性、小肠性、毒素、内分泌黏液血便：菌痢、IBD 、肿瘤果酱样：阿米巴痢、肠套叠粘液便：IBS脂肪泻：胆胰疾病、吸收不良膜样物：抗生素相关肠炎恶臭：感染、吸收不良、肿瘤,15,伴随症状,发热：感染性、炎性里急后重：直肠及其周围病变腹痛：感染性、炎症、中毒血性：肿瘤、炎症皮疹：过敏消瘦急性：腹水慢性：吸收不良、肿瘤、炎症,16,体格检查,腹部检查：不忘肠鸣音直肠指检全身检查：甲状腺、皮肤,17,实验室检查,粪常规肉眼观镜下：WBC,RBC10/HP,侵袭性寄生虫卵、脂滴病原学分离与培养：阳性率低 血液血常规：WBC感染、炎症 E 过敏、寄生虫血浆：特异性抗体 激素,18,结肠镜,急性重症腹泻相对禁忌对血便、黏液血便诊断意义大对结肠溃疡性质诊断意义大筛查病变部位活检：细胞浸润、嗜酸性粒细胞、黏膜下胶原,19,腹泻发病机制类型诊断,意义部分病例病因诊断不易临床可行对治疗有指导意义,20,渗透性腹泻,机制：肠腔中高渗物质过多原因：食物、药物、乳糖不耐受特点：禁食后腹泻停止或减轻 粪渗透压差125mOsm/L 粪渗透压差=血浆渗透压-2*(粪Na+粪K+) 血浆渗透压=290mOsm/L治疗：限制高渗性物质摄入,21,分泌性腹泻,机制： 肠道水、电解质分泌吸收原因：肠毒素（细菌、病毒）内分泌：VIP瘤、甲状腺素等吸收障碍,22,特点水样便量大（110 L/d）粪pH中性或碱性血浆粪渗透压差50mOsm/L H2O禁食无缓解肠黏膜形态正常,23,治疗补液微生物制剂吸附剂止泻剂抗生素抑制分泌：黄连素、SS,24,渗出性腹泻,机制 炎性渗出、炎性刺激、炎性因子原因 感染、非特异性炎症（IBD）特点 黏液血便（肉眼、镜下）、常伴腹痛发热治疗 病因治疗,25,动力性腹泻,机制-肠运动过快原因-药物、激素、胃肠捷径特点-肠鸣音亢进、粪检查正常、腹痛治疗-解痉、止泻、病因治疗,26,腹泻病因部位的鉴别,27,诊断（试验）性治疗,肠结核与CD溃疡性直肠炎与菌痢水样泻,28,肠结核与CD,临床、内镜、病理均相似诊断性治疗指征：两者鉴别不清，无抗痨禁忌有结核接触史或结核既往史临床、内镜、病理示结核可能性大疗程：至少2周复查再评分慎用激素做诊断性治疗,29,溃疡性直肠炎与菌痢,黏液血便、里急后重、直肠病变相似鉴别细菌培养，但阳性率不高，需较长时间肠镜有助鉴别抗菌治疗短期有效，有助鉴别,30,水样泻,内分泌性：生长抑素胃泌素瘤：抑酸药感染性：抗菌药,31,腹泻治疗原则,病因治疗纠正脱水、水盐、电解质失衡针对发病机制治疗止泻治疗,32,抗菌药物治疗的适应症,细菌学检查阳性侵袭性腹泻伴发热、腹痛WBC,33,无需用抗生素治疗的腹泻,病毒性腹泻抗生素相关性腹泻非感染性炎症D-IBS(?),34,抗菌药物使用注意事项,尽可能用窄谱足量、适时注意毒副作用口服疗效不差必要时合用微生态制剂,35,抗生素相关性腹泻,诱因： 滥用广谱抗生素或/和激素、免疫功能低下致病菌： 真菌、艰难棱菌（C.difficile）、耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 临床表现：伪膜炎、血便高热等中毒症状多器官功能衰竭 (MODS),36,治疗 去诱因 加强支持治疗 微生态制剂 万古霉素、甲硝唑,37,微生态制剂在腹泻中的应用,适应症 非侵袭性腹泻 IBS-D 旅行者腹泻 过敏性腹泻 抗生素相关性腹泻 放射性肠炎,38,单用：轻中型联用：重型，伴全身症状者获益缩短疗程减少腹泻频率缓解症状,39,机制 竞争性抑制 维护紧密连接等粘膜屏障 粘膜营养 调节局部免疫 促进水盐吸收,40,制剂选择 乳酸菌类 酵母菌类 双歧杆菌 复合制剂,41,止泻药物的应用,分类适应症注意事项,42,分类,阿片类抑制肠蠕动，作用强洛哌丁胺、苯乙哌啶吸附剂吸收水分、毒素，作用中蒙脱石、活性炭收敛剂形成保护膜减少刺激，作用弱鞣酸蛋白,43,适应症,便次频繁，影响生活IBS-D非侵袭性腹泻,44,注意事项,感染性腹泻应在有力抗菌治疗下使用重症IBD慎用，以免引起中毒性巨结肠伴明显中毒症状者慎用剂量适当，疗程适宜,45,腹泻中医诊断为泄泻一、病因病理：1、感受外邪：外邪引起的泄泻，以寒、湿、暑、热为常见，其中尤以湿邪为多见由于脾喜燥恶湿，外来湿邪，最易困阻脾阳，脾失健运，水食相杂而下，发生泄泻。2、饮食所伤：饮食过量，宿食内停；或过食肥甘，呆胃滞脾；或多食生冷，误食不洁之物，损伤脾胃，传导失职，升降失调，而发生泄泻,46,3、情志失调：平时脾胃素虚，复因情志影响，忧思恼怒，精神紧张，以致肝气郁结，横逆犯脾，传导失常，而成泄泻。4、脾胃虚弱：脾主运化，胃主受纳，若因饮食不节，劳倦内伤，久病缠绵，均可导致脾胃虚衰，不能受纳水谷和运化精微，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。5、肾阳虚弱：久病之后，损伤肾阳，或年老体衰，阳气不足，脾失温煦，运化失常，而致泄泻。,47,二、辨证施治：（一）感受外邪： 1、寒湿或风寒： 主证：泄泻清稀，甚至如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。 治法：解表散寒，芳香化浊 方药：藿香正气散（藿香白术 茯苓 厚朴 ）,48,大腹皮 紫苏 白芷 陈皮 法夏 甘草2、湿热或暑湿： 主证：泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。 治法：清化湿热 方药：葛根芩连汤（葛根 黄芩 黄连 银花 茯苓 厚朴 苍术 荷叶 香薷 ）,49,（二）食滞肠胃： 主证：腹痛肠鸣，泻下粪便臭如如卵，泻后痛减，拌有不消化之物，脘腹痞满，嗳腐酸臭，不思饮食，舌苔垢浊，脉滑。 治法：消食导滞 方药：保和丸（山楂 神曲 莱菔子 陈皮 半复 茯苓 连翘 ）,50,（三）肝气乘脾： 主证：平时多有胸胁胀闷，嗳气食少，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，舌淡红，脉弦。 治法：抑肝扶脾 方药：痛泻要方（白术 白芍 陈皮防风）,51,（四）脾胃虚弱： 主证：大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，饮食减少，脘腹胀闷不舒，面色萎黄，肢倦乏力，舌淡苔白，脉