肝癌的三维适形放射治疗

安徽省立医院放疗科 马 军majunah163com,原发性肝癌的三维适形放射治疗,肝癌的发病情况 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,其发病率和死亡率均居恶性肿瘤的前三位。特别在华东地区，以上海为例：2003年肝癌的发病率男性为37.05/10万；女性为14/10万，分别居男性和女性恶性肿瘤发病率的第3位和第6位。肝癌治疗效果差，是严重危害人类健康的主要恶性肿瘤。,原发性肝癌的临床分期,对于肝细胞癌的分期，在美国肝病研究学会 (AASLD)、美国外科学院(ACS)和NCCN指南中并不 统一。 NCCN采用的TNM分期方式在国际上最为规范， 但被认可程度却较低，原因在于：对于HCC的治 疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前（特别是 手术前）难以准确判断；治疗HCC非常强调肝功 能代偿，而TNM分期并没有说明患者肝功能状况； 各版TNM分期的变化较大，难以比较和评价。 AASLD采用的是巴塞罗那临床肝癌（BCLC） 分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能 和全身情况，并且具有循证医学高级别证据的支持， 目前全球范围比较公认而广泛采用。,Child-Pugh分级 评价肝功能状态 评分 1 2 3胆红素（mg/dl) 2 2-3 3白蛋白（g/dl) 3.5 2.8-3.5 2.8凝血酶原时间 1-3 4-6 6 腹水 无 轻度 中量脑病 无 1-2 3-4 A级 5-6B级 7-9C级 10-15,肝癌治疗的基本现状(一),仍首选手术治疗 对早期小肝癌 5年生存率可达60-80%以上 但对局部晚期大肝癌5年生存率仅30%左右 仅仅20%-25%患者可以手术切除！,非手术治疗 疗效均不够理想 肝动脉化疗加栓塞治疗(TACE) 医科院肿瘤医院资料病理完全缓解率仅9.9% 瘤内无水酒精注射 射频消融 超声聚焦刀(局部高温热疗) 氩氦刀(冷冻治疗) 均对小病灶疗效较好，但未能解决肝内微小转移问题 化学治疗 分子靶向药物（ Sorafenib中位生存期仅延长2.8月） 生物免疫治疗(干扰素) 放射治疗,肝癌治疗的基本现状(二),原发性肝癌放射治疗的临床价值,国际上一些著名的放射肿瘤学教科书上都没有肝癌放疗的章节，传统放疗对原发性肝癌几乎没有地位。 我国于20世纪60年代曾尝试肝癌大面积的放疗，半肝甚至全肝放疗，70年代曾采用移动条照射技术对肝癌进行大面积或全肝的放疗，但疗效实在太差， 仅1983年我国第1版肿瘤放射治疗学曾有过肝癌放疗的章节。 近10年来随着三维适形放射治疗技术的不断完善与进步，特别是介入与放疗的结合,以及放射生物学证实肝细胞癌属于放射敏感的肿瘤，使得放疗在肝癌治疗中的地位被再次提出。目前国内外已再次尝试应用三维适形放射治疗于肝癌，且取得了令人振奋的疗效，肝癌的放疗已成为研究热点。,传统放疗技术治疗肝癌疗效差的主要原因 1、对肝癌病灶以及周围正常组织和器官，如胃、十二指肠、肾等无法精确定位，造成因正常组织耐受剂量的限制，肿瘤剂量难以提高。 2、对放射剂量的计算不精确，特别是对受到照射的正常肝放射剂量。 3、对肝脏的放射耐受性没有充分了解，以致对肝癌的放疗剂量不敢提高。,肝细胞癌是放射敏感的肿瘤！! 1、实验研究：肝细胞癌的/比值为11.2 放射敏感性相当于低分化鳞癌 1 2、临床研究：放疗剂量50-60Gy,有效率76% 2 淋巴结转移54Gy,有效率90% 60Gy,基本达CR 3 1Zeng ZC Journal of Practical Oncology,2007,22(5):380 2Zeng ZC Cancer 2004，10：307-316 3Zeng ZC Int J Radiation Oncol Boil Phys 2005,63:1067,肝细胞癌与低分化鳞癌放射敏感性的差别 低分化鳞癌经过6-7周的放疗后肿瘤大部分会缩小,而肝细胞癌需要放疗后2-3月才明显缩小或消失。 原因：肝细胞癌受照射后会明显出现G2期阻滞，即细胞不进入分裂周期，肿瘤细胞也不会因分裂导致分裂性死亡。 张树民等 实用肿瘤杂志 2007,22:223-27,肝癌放射治疗技术的发展,1、全肝、半肝、局部扩大野常规照射 Stevens等报道全肝常规分割照射40Gy以上，75%