特殊类型乳腺癌

特殊类型乳腺癌的诊治,CONTENTS,目 录,分叶状肿瘤,1,Pagets病,2,妊娠期乳腺癌,3,炎性乳腺癌,4,分叶状肿瘤,命名、发病及病因,分叶状肿瘤(phyllodes tumours of the breast, PTB)，旧称做乳腺叶状囊肉瘤，首先由Muller于1938年描述并命名。PTB是一组恶性程度不同的病变，为乳腺纤维上皮性肿瘤，其恶性程度从完全良性的肿瘤一直到完全恶性的肉瘤。PTB较为少见，通常只发病于一侧乳腺，但尚有1%的病例,两乳可同时或先后受累。发病高峰年龄在50岁左右，绝经前、多产和哺乳者相对多发。目前PTB的病因尚不明确，多数学者认为与腺纤维瘤有相似的发病因素，主要是由于雌激素分泌与代谢紊乱失衡有关。,组织病理学,巨检:肿瘤呈结节状或分叶状,直径120cm,最大者可达45cm,多有完整包膜。切面呈灰白、灰黄或淡粉色,边界清,常见大小不等的小囊腔或狭长的裂隙, 偶见出血坏死。镜检:由良性的上皮成分和丰富的纤维样间质细胞组成。组织学上根据肿瘤边缘的特征、基质增生的程度、所含细胞的活性、细胞去典型化的程度、有丝分裂率等因素，分为良性、交界性、恶性。,临床表现,PTB的临床表现主要是无痛性肿块，起病隐匿，生长缓慢,病史较长, 但常有近期迅速增长史。大多呈膨胀性生长，少数呈浸润性生长，浸润的出现提示恶性的发生和发展。和其它肉瘤一样，PTB主要通过血行转移,转移的主要部位是肺(66%)，其次是骨(22%)，再其次是肌肉和软组织，少数病例亦可转移到肠系膜、胸膜和皮肤等(约占15%)。淋巴转移很少见。少数病人可触及腋窝淋巴结肿大，但通常没有转移。,诊断,PTB术前大多难以明确诊断，乳腺钼靶和彩超对其诊断有一定价值，但确诊仍有赖于病理组织学检查，空芯针穿刺活检是较好的诊断方法。鉴于本病生物学行为的多样性，故活检及取材应多部位、多切片，以免出现假阴性。,治疗手术,手术是PTB的最主要治疗方式。一般选择乳腺区段切除术、扩大区段切除术或全乳切除术。对于良性PTB，初次手术要保证1cm以上的无瘤切缘，对于交界性及恶性PTB，要保证2cm以上的无瘤切缘，或行全乳切除术。对局部复发者,可再次行扩大切除术，保证2cm无瘤切缘，或直接行全乳切除术。对已有腋淋巴结转移或胸肌浸润者,可选择改良根治术或根治术。,治疗辅助化疗及放疗,辅助化疗的作用尚不十分明确，通常被认为不敏感。Morales-Vsquez等对17例病人进行化疗，与未化疗组相比，疗效并无显著差异(P=0.17)。一些研究结果表明，辅助化疗的效果令人失望。对于局部复发累及胸壁者，再次手术后放疗仍有一定的治疗价值, 在一定程度上达到控制肿瘤发展和延缓患者生存期的作用。,治疗内分泌治疗及靶向治疗,对ER、PR阳性者可采用内分泌治疗，但疗效仍有待证实。因PTB组织间质中无Her-2 表达，只有61%的PTB中Her-2 表达于导管上皮表面，且与临床病理特征之间无关联，故靶向治疗被认为无效。对于转移灶，按NCCN软组织肉瘤指南处理。,预后,PTB经手术治疗的预后良好。但15%20%的肉瘤病人术后2年出现局部复发。数据显示，良恶性PTB病人5 和10 年存活率分别为91%、79%和82 %、42%。,浸润性乳腺癌 分叶状肿瘤,临床表现,检查,结果,治疗,纤维腺瘤,切除活检,临床疑为分叶状肿瘤：可触及肿块迅速生长体积大（2cm）超声影像提示为纤维腺瘤（除大小和/或肿瘤生长病史不符）,空芯针活检,分叶状肿瘤（包括良性、交界性和恶性）,浸润性或原位癌,广泛切除，不行外科腋窝分期,见相应的指南,观察,纤维腺瘤或不确定,见上述流程,广泛切除，不行外科腋窝分期,浸润性或原位癌,见相应的指南,分叶状肿瘤（包括良性、交界性和恶性）,分叶状肿瘤局部复发或转移,临床表现,检查,结果,治疗,转移灶,再次切除，切缘宽，不行外科腋窝分期,转移灶的处理依据软组织肉瘤治疗原则见NCCN软组织肉瘤指南,考虑术后放疗（2B类）,Pagets病,命名与病因,乳腺Pagets病又名湿疹样癌，其特征性的临床表现为乳头乳晕湿疹样改变，可伴有或不伴有乳腺内肿块。本病由Paget 于1874年首先报道，故名。目前，Pagets病的组织发生有两种解释，一是来源于乳腺大导管内的导管上皮，二是由乳头扁平上皮原位起源。,流行病学及临床表现,Pagets病临床少见，国外报道发病率占乳腺癌的比例平均为2.5%，在国内有文献报道平均为1.8%。男性、副乳腺、双侧乳腺Pagets病则较为罕见。 Pagets病高发年龄为4060岁，平均50岁左右。临床表现为乳头乳晕处出现湿疹样改变，初为乳头奇痒或轻度灼痛，继之出现乳头乳晕处皮肤发红，糜烂，表面黄褐色或灰色的鳞屑状痂皮附着，皮肤增厚变硬，还可发生乳头凹陷或糜烂腐蚀，可伴乳头溢液。多数可触及乳内肿块，病程长者可出现腋窝淋巴结肿大。,诊断,特征性的病史及体征为诊断提供了重要参考。本病伴乳腺实质癌的比例90%，乳腺可触及肿块50% ，故乳腺钼靶及彩超也是一种不可缺少的检查方法。外科手术切取活检，行病理组织学检查，刮片、印片细胞学检查，查找Pagets细胞，是确诊本病的“金标准”。,治疗,手术仍是乳腺Pagets病的首选治疗 。若可触及肿块，并证实为浸润性乳腺癌，治疗方案同浸润性乳腺癌。 对病变仅限于乳头乳晕者，可施行保乳手术，即扩大切除术，切除乳头乳晕及其深部组织，连同周围至少2cm范围的乳腺组织，要求切缘阴性，术后辅助放疗。若切缘阳性则行全乳腺切除。可根据患者的需求行期乳房重建。,关于腋淋巴结清扫及预后,关于ALND：若病变仅限于乳头乳晕，乳内无瘤，体检或辅检未及肿大腋窝淋巴结，或SLN无转移，可不行ALND。但出于谨慎的考量或病人的意愿，部分学者仍坚持清扫。预后：若不伴浸润性乳腺癌及腋窝淋巴结转移，预后相对较好。,Pagets病,体检或影像检查未发现乳腺病灶,临床表现,检查,体检或影像检查未发现乳腺病灶,体检或影像检查发现乳腺病灶,NAC活检阴性，非Pagets病,NAC活检阳性，为Pagets病,乳腺未见肿瘤，但NAC为Pagets病,乳腺浸润性癌和NAC Pagets病,考虑MRI和组织取样,乳腺肿瘤和NAC切除+全乳放疗或全乳切除前哨淋巴结清扫乳房重建或乳腺肿瘤和NAC切除前哨淋巴结清扫，不进行放疗,临床随访，如果未愈合行再次活检,乳腺DCIS和NAC Pagets病,乳腺和NAC 活检阴性,临床随访，如果未愈合行再次活检,见NCCN导管原位癌指南（DCIS-1）,相应的全身辅助治疗，见NCCN导管原位癌或浸润性乳腺癌指南,乳腺病灶空芯针穿刺活检和包括NAC的全层皮肤活检,包括NAC的全层皮肤活检,见NCCN浸润性乳腺癌指南（BINV-1）,妊娠期乳腺癌,定义及流行病学,妊娠期乳腺癌(Pregnancy associated breast cancer, PABC)指乳腺癌妊娠期和(或)哺乳期，即在妊娠或分娩1年内新发生的乳腺癌。国内有文献报道，PABC平均发病率为7%，高于欧美发达国家，可能与我国妇女相对多产、哺乳时间较长有关。但近年来随着计划生育的实施及生育观念的改变，发病率有所下降。,危险因素,性激素是乳腺癌的危险因素之一,乳腺癌细胞对激素的依赖性,导致妊娠期患乳腺癌的风险增加,预后不良。雌激素:妊娠期雌二醇水平显著增高，而雌激素可促进乳腺癌细胞生长，增强其侵袭性。孕激素:关于孕激素与乳腺恶性病变的关系目前尚存争议。以往观念认为，孕激素能抑制肿瘤细胞增生，但近年来不少学者研究报道，孕激素明显抑制乳腺肿瘤细胞凋亡，且主要表现在PR阳性的细胞。催乳素:催乳素可促进乳腺发育和乳汁分泌。Liby等、Bhatavdekar等研究认为，催乳素可促进乳腺癌细胞增生，抑制其凋亡，使肿瘤潜伏期缩短，对肿瘤的发生有促进作用。HCG:HCG可促进不同组织新生血管形成，能诱导肿瘤细胞血管内皮细胞生长因子的分泌，从而促进PABC的进展与转移。,PABC的特征,PABC符合乳腺癌的一般性质，但也有其特殊性。国内张杰、邵志敏等统计研究得出：PABC病史较长(p=0.034)、肿块较大(p=0.025)、TNM分期较晚(p0.001)，且肿瘤多与皮肤(p=0.025)及胸肌(p=0.020)粘连。少数PABC可出现肿块一过性消失后再现的假象。,诊断,PABC在早期易被延迟诊断或误诊，故详尽的体检及辅检显得尤为必要。妊娠妇女在初次产检时即应该进行乳房检查，一直延续到哺乳期。彩超是首先考虑的检查方法。由于存在射线对胎儿的影响，一般不建议常规行钼靶检查，但Nicklas等报道认为，妊娠期间每侧乳房行2张标准钼靶摄片，对胎儿投射剂量仅为0.004Gy，是较为安全的检查方法。但多数学者仍持谨慎态度，不推荐常规筛查，至少在妊娠早期不使用。病理检查仍是“金标准”。,治疗终止妊娠,过去普遍认为，妊娠刺激肿瘤生长，且影响全身治疗，故应终止妊娠。随着研究的进行，Davidson等认为，妊娠期大量的雌二醇刺激乳腺上皮细胞分化，全程妊娠可使这些细胞分化完全。Brind等也报道，人工流产是乳腺癌一个独立危险因素,故不应常规终止妊娠。只有在妊娠早期或中早期，PABC诊断时已为局部晚期,需进一步治疗的迫切需要时，才终止妊娠。,治疗手术治疗,手术是PABC的第一治疗手段。麻醉药物的安全性已被广泛证实，其致畸作用很小或没有。手术以改良根治术为主。然而，孕12周内较多发生自发性流产，故手术应在孕12周后施行。对妊娠中晚期的早期PABC，保乳手术是可行的，因保乳手术需行胸壁放疗,故放疗可在分娩后进行。由于大多PABC诊断时TNM分期较晚,故ALND十分必要。SLNB是可行的,但核素示踪法不被推荐。,治疗辅助化疗及新辅助化疗,妊娠3月内化疗会引起死胎或畸形,有报道其风险高达16%,同时也可导致感觉神经损害,故孕早期化疗应属禁忌。妊娠中晚期胎儿除大脑和生殖系统外,大多器官已发育成熟，施行化疗相对安全。但仍可出现发育迟缓或低体重儿,致畸率仅为1.3%。化疗仍以蒽环类+紫杉类为基础的联合方案。关于化疗在术后多久进行，一般认为宜尽早进行，最好不超过21d。化疗后病情一般可得到控制，胎儿也能健康娩出。,治疗放疗及内分泌治疗,妊娠期进行放疗属于禁忌，故放疗应在人工流产或分娩后进行。内分泌治疗可引起激素改变将影响发育中的胎儿，且他莫昔芬有潜在的致畸性，故妊娠期内分泌治疗也属禁忌。,预后,PABC患者年龄相对较小，TNM分期较晚，ALN转移率大于50%，故预后相对较差。,妊娠期乳腺癌,临床表现,确诊为乳腺癌的孕妇（首选空芯针活检）分期无远处转移,妊娠后期（最后3个月）,全乳切除+外科腋窝分期,产后辅助化疗产后辅助内分泌治疗,妊娠中期(第2个三个月和第3个三月早期）,妊娠前期（前三个月）,全乳切除或保乳手术+外科腋窝分期或行新辅助化疗，产后全乳切除或保乳手术+外科腋窝分期,全乳切除或保乳手术+外科腋窝分期,辅助化疗产后辅助放疗产后辅助内分泌治疗,辅助化疗产后辅助化疗产后辅助内分泌治疗,首要治疗,辅助治疗,在第2个三个月开始辅助化疗产后辅助放疗产后辅助内分泌治疗,讨论终止妊娠,继续怀孕,炎性乳腺癌,定义及流行病学,炎性乳腺癌(inflammatory breast cancer， IBC)：是乳腺癌的一种较为少见的特殊类型。IBC恶性程度高、侵袭能力强，进展迅速，预后最差。有统计表明，IBC发病数约占乳腺癌的2.5%，且呈不断上升趋势。,临床表现,起病急,短期内出现乳腺皮肤炎性改变，常累积乳腺皮肤1/3以上。弥漫性发红，甚至呈丹毒样改变，皮肤水肿，增厚变硬，患侧乳房肿大，橘皮样外观，因皮肤水肿， 肿块边界常常触及不清，约 1/3病例而仅呈皮肤典型 的炎性改变 ;局部皮肤温度常高于对侧相应位置,可伴有乳头内陷、 扁平 、结痂等改变和卫星结节 。约 55 85 的患者就诊时可触及腋下或锁骨上肿大淋 巴结 ，部分患者甚至已存在明显的骨、肺 、肝 、脑等远处转移灶 ，并出现相应的临床表现。,分期,据美 国癌症 联合会 (AJCC ) 的 TNM 分期标准，IBC 被归类为T4d，并依照有无淋巴结受累和远处转移情况分为B 、C 及期 。,诊断,与急性乳腺炎相似的临床表现使其存在一定的误诊率。故医师需提高认识，对于疑似病人，更不能掉以轻心。病理确诊仍是诊断IBC的必须条件。包括空心针穿刺活检(CNB)、乳房受累皮肤活检术以及肿大淋巴结细针穿刺术(FNA)。病例取材应尽量选取触诊最 硬或最厚处 ，难以定位时可考虑多点取材 。IBC是一个临床诊断名称，不是一个独立的病理诊断类型。其组织学可见各种类型的乳腺癌，并无特殊性。在分子分型中，Her-2过表达型与basal-like型比例更高。,诊断标准,据美国癌症联合会（AJCC）的诊断标准，IBC 的诊断主要依据以下表现：乳房皮肤呈特征性的橘皮样改变（皮肤呈红色或紫色，伴水肿、增厚、皮温增高），且受累区占乳房皮肤1/3 以上。皮肤症状进展迅速，多在数周至数月间，不超过1 年。乳腺组织或受累皮肤组织活检，病理诊断为乳腺癌。,治疗,新辅助化疗是首选治疗方法。蒽环类+紫杉类仍作为首选方案，若Her-2阳性，可采用含Herceptin的方案。新辅助化疗后若病情缓解，肿瘤降期，可行改良根治术，对于胸肌侵犯的病人，可选择根治术。ALND则属必要，至少清扫Level 、Level ，SLNB可不必进行。 IBC病人不宜做保乳手术，但必要时可行期乳房重建。术后行胸壁及锁骨上下区域放疗，内乳淋巴结受累者应行内乳区放疗。,治疗,若术前化疗方案未能进行完毕，术后可继续使用。对于Her-2阳性病人，应予Herceptin1年共17周期治疗，可与放疗同时进行。 ER阳性和(或)PR阳性，