社区中老年健康管理规范技术PPT演示课件

社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（草案）,中国社区卫生协会北京协和医院普通内科,.CHAC, PUMC HOSPITAL,目 录,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,流程图及说明,对象社区45岁的中老年人50岁每年健康查体一次45-50岁每1-2年健康查体一次流程评估分类处理,.CHAC, PUMC HOSPITAL,健康评估,危险情况发现三方面生理评估认知心理评估生活质量评估,发现慢性疾病高血压、糖尿病、COPD、冠心病、骨关节炎、贫血等慢性乙型肝炎、肺结核等早期发现肿瘤乳腺癌、宫颈癌、大肠癌危险因素干预吸烟、饮酒、肥胖等,.CHAC, PUMC HOSPITAL,社区中老年人健康管理规范,评估,.CHAC, PUMC HOSPITAL,评估,一般资料与妇女健康状况生活习惯与既往疾病健康查体认知功能：粗筛简易智力状态检查情感心理：粗筛老年人抑郁评分脏器功能：视力、听力、运动功能生活质量评估：SF36一般查体：发现常见疾病辅助检查,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,分类,既往确诊的慢性病患者可疑疾病患者慢性疾病慢性传染性疾病肿瘤可疑抑郁状态存在疾病危险因素无异常发现,.CHAC, PUMC HOSPITAL,处理,慢病管理发现问题转诊并随访健康教育疾病预防（危险因素干预）随访,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,目 录,.CHAC, PUMC HOSPITAL,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,.CHAC, PUMC HOSPITAL,评估技能,症状问诊：常见疾病典型症状头痛、头晕心悸、胸闷、胸痛慢性咳嗽、呼吸困难多饮、多尿、体重下降乏力关节疼痛,.CHAC, PUMC HOSPITAL,评估技能,一般状况体温、脉搏、呼吸、血压身高、体重、腰围认知功能筛查老年痴呆（粗筛MMSE）情感状态筛查抑郁症（粗筛 老年人抑郁评分）生活质量：SF36,.CHAC, PUMC HOSPITAL,如何测量腰围,站立位，双脚分开与肩同宽暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量测量尺与被检者皮肤之间能插入一指,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,认知功能,粗筛我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。粗筛阳性无法立即重复或1分钟后无法完整回忆进一步行简易智力状态检查（MMSE）如时间紧张，可约患者改日行此项检查,.CHAC, PUMC HOSPITAL,简易智力状态检查量表（MMSE）,最具影响的标准化智力状态检查工具之一 筛查老年痴呆简单易行，只需5-10分钟注意点向被试者直接询问给予适当鼓励正常与不正常的分界值与受教育程度有关,.CHAC, PUMC HOSPITAL,日期和星期差一天可算正确,即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试者按物品次序回答。为第5题“回忆”做准备，可让受试者重复学习最多5次。,不能用笔算。,只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。,操作要求次序正确。,句子必须有主语、谓语，且有意义。,.CHAC, PUMC HOSPITAL,要求绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形。,.CHAC, PUMC HOSPITAL,情感状态,粗筛我想了解一下您最近2周左右的心情。你经常感到伤心或抑郁吗？你的情绪怎么样？粗筛阳性回答“是”或“我想不是十分好”进一步行老年人抑郁评分如时间紧张可约患者改日行此项检查,.CHAC, PUMC HOSPITAL,老年抑郁,中国已经成为老龄化社会人均期望寿命70岁2000年老龄人口的比例10%国外研究社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%左右10%-20%的老年人存在抑郁症状国内研究患病率为1.57%,其中女性2.23%,明显高于男性(0.58%),.CHAC, PUMC HOSPITAL,老年抑郁特点,疑病症状躯体症状精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）妄想认知损害自杀倾向,.CHAC, PUMC HOSPITAL,躯体症状,食欲下降，体重下降睡眠障碍入睡困难早醒非特异性躯体症状胸闷胸痛头痛头晕周身不适 ,.CHAC, PUMC HOSPITAL,老年抑郁危害,老年人的自杀和自杀企图50-70继发于抑郁症医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低,.CHAC, PUMC HOSPITAL,老年人抑郁量表,老年抑郁是老年人最常见的心理疾病食欲下降、睡眠障碍等抑郁症常见表现在老年阶段属于正常一般抑郁量表不适用于老年人老年人抑郁量表30个问题，自评根据1周内情况回答评分,.CHAC, PUMC HOSPITAL,自评表最近一周情况回答,.CHAC, PUMC HOSPITAL,SF36,国际通用的评估健康相关的生活质量的工具简单易行36个问题专用软件评分,.CHAC, PUMC HOSPITAL,SF36,36个问题涉及8个方面生理功能（physical functioning）生理问题对功能的限制（role-physical）疼痛（bodily pain）总体评价（general health）心理问题对功能的限制（role-emotional）心理健康（mental health）活力（vitality）社会功能（social functioning）,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,评估技能,脏器功能视力听力运动功能,.CHAC, PUMC HOSPITAL,评估技能,体格检查黄疸淋巴结乳腺心肺腹部肛诊,眼底宫颈刮片,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,.CHAC, PUMC HOSPITAL,发现异常怎么办？,是否需急诊转诊？是否需转诊？转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？）交待转诊注意事项转诊后随访1周内联系是否转诊2周或出院后联系诊治情况,.CHAC, PUMC HOSPITAL,举例1,男性，70岁，高血压病史10年查体发现心率45次/分ECG示窦缓怎么办？,.CHAC, PUMC HOSPITAL,询问既往心率有无晕厥、一过性黑朦用药史判断立即转诊？尽快转诊？社区处理交待注意事项转回后纳入”高血压病例管理规范”管理,.CHAC, PUMC HOSPITAL,举例2,女性，65岁最近有口干查体肥胖，BMI 29kg/m2血糖180mg/dl（10mmol/l）怎么办？,.CHAC, PUMC HOSPITAL,怀疑2型糖尿病询问糖尿病症状转上级医院明确诊断制定治疗计划1周内随访是否转诊上级医院处理后随访如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范”年检时注意糖尿病并发症的早期发现,.CHAC, PUMC HOSPITAL,举例3,男性，50岁，无不适主诉查体发现巩膜轻度黄染辅助检查ALT 110U/LTBIL 3.0mg/dl，DBIL 2.0mg/dlHBsAg （） 怎么办？,.CHAC, PUMC HOSPITAL,慢性乙型肝炎可能性大报传染病卡转传染病院诊治,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,.CHAC, PUMC HOSPITAL,肿瘤筛查,乳腺癌乳腺自检宫颈癌宫颈刮片结直肠癌（大肠癌）肛门指诊大便潜血,.CHAC, PUMC HOSPITAL,乳腺癌,乳腺癌是我国女性发病率最高的肿瘤之一有效的筛查能早期发现，降低死亡率怎么做？教育：可能危险因素指导乳腺自检乳腺查体X线检查发现异常及时转诊,.CHAC, PUMC HOSPITAL,乳腺癌可能危险因素,乳腺癌家族史长期服用雌激素不生育、不哺乳肥胖工作压力大 ,.CHAC, PUMC HOSPITAL,乳腺自检方法,一看：性状大小皮肤乳头乳晕两侧比较,.CHAC, PUMC HOSPITAL,乳腺自检方法,二摸：乳房乳头腋窝和锁骨附近两侧比较,.CHAC, PUMC HOSPITAL,乳腺自检方法,每月乳腺自检月经后7-10天已经绝经的妇女可固定选择每月的某一天进行检查 发现问题及时就诊,.CHAC, PUMC HOSPITAL,宫颈癌,早期宫颈癌如能及时治疗，治愈率可达90以上 宫颈刮片有性生活妇女每年一次，连续两次正常每3年一次筛查终止65岁65岁以上以前从未筛查过者连续筛查2年,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,大肠癌,临床表现便血大便习惯改变大便形状改变腹泻、腹痛乏力、贫血大便OB检查，肛门指诊,.CHAC, PUMC HOSPITAL,大肠癌,50岁的居民，每年行大便潜血检查及肛门指诊检查对于存在以下危险因素的居民，建议40岁或更早开始筛查父母在60岁前患结直肠癌或兄弟姐妹及子女中有人患结直肠癌大肠腺瘤性息肉病史家族性结肠息肉综合征溃疡性结肠炎病史,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,.CHAC, PUMC HOSPITAL,健康教育是社区医生的优势,医患距离近医患关系朋友服务人性化个人愿望,.CHAC, PUMC HOSPITAL,健康教育,健康饮食戒烟戒酒控制体重运动心理健康 ,.CHAC, PUMC HOSPITAL,戒烟,你吸烟吗？你劝病人戒烟吗？你指导病人戒烟吗？,.CHAC, PUMC HOSPITAL,中国是最大的烟商和烟缸,每年产1900000000000支 人口10000000001900根/人/年2-5元/包烟民25%的收入用于吸烟,.CHAC, PUMC HOSPITAL,我们的现状,主动吸烟率男性63%女性3.8%36%的吸烟者认为肺癌风险增加4%的吸烟者认为心脏病风险增加受大学教育的男性54.2%男医生60%, 男教师56% JAMA 1999,.CHAC, PUMC HOSPITAL,我们的现状,72% 的吸烟者不准备戒烟 10% 的吸烟者戒烟成功 停止吸烟的最常见原因是疾病 Tob Control 2001;10:170-174如果我们参与医生的建议可以是戒烟率提高30%短时的咨询使治疗的效果加倍,.CHAC, PUMC HOSPITAL,戒烟,你吸烟吗？你知道吸烟的危害吗？你愿意立刻戒烟吗？你愿意我帮助你吗？5 As 问、建议、评价、帮助、随访ask, advice, assess, assist, arrange follow-up,.CHAC, PUMC HOSPITAL,吸烟的危害,肿瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌 冠心病COPD脑血管病脱发白内障皱纹牙病听力下降骨质疏松胃溃疡流产银屑病精子质量下降,.CHAC, PUMC HOSPITAL,停止吸烟后,20min 心率下降12hr CO水平降至正常2w-3m 心脏病风险1-9m 咳嗽好转1y 心脏病风险50%5y 中风风险50%10y 肺癌风险50% 15y 心脏病风险恢复正常,.CHAC, PUMC HOSPITAL,怎样戒烟？,明确戒烟开始时间（一般在2周之内）告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，得到他们的支持和帮助了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状”，有信心面对困难让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、烟灰缸等）从您的生活环境中消失尽量在别人吸烟的地方少停留如患者烟瘾程度较重，建议患者采用“尼古丁替代疗法”,.CHAC, PUMC HOSPITAL,尼古丁戒断症状,激动、生气、烦躁、失眠、不能集中、焦虑、食欲增加、抑郁出现在戒烟后几小时、2-3天高峰，持续数周到数月,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,健康饮酒,不饮酒或少量饮酒建议每天饮酒不超过啤酒1杯（200ml）红酒1小杯（50ml）尽量不喝烈性酒有肝病者严格禁酒,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,健康饮食,中国营养学会中国居民膳食指南食物多样、谷类为主多吃蔬菜、水果和薯类常吃奶类、豆类或其它制品经常吃适量鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油食量与体力活动要平衡，保持适宜体重吃清淡少盐的食物如饮酒应适量吃清洁卫生，不变质的食物宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康,.CHAC, PUMC HOSPITAL,合理的膳食结构应该是什么,每人每天总的食盐摄入量小于6克,.CHAC, PUMC HOSPITAL,肥胖,肥胖是一种疾病与许多老年人常见疾病密切相关高血压冠心病糖尿病高脂血症中风骨关节炎呼吸睡眠暂停胆石症肿瘤（乳腺癌、大肠癌、子宫内膜癌等）,.CHAC, PUMC HOSPITAL,衡量肥胖的指标,BMI（体质指数、体重指数）体重（公斤）/ 身高（米）2 腰围中心性肥胖,.CHAC, PUMC HOSPITAL,肥胖,评估（中国肥胖问题工作组WGOC标准）BMI 24 超重BMI 28 肥胖男性腰围85厘米；女性腰围80厘米 中心性肥胖非药物治疗管住嘴，多动腿专科医生协助,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,减重措施,减重目标 安全的减重速度为体重下降每周不超过0.5KG 热卡控制常吃的食物所含热卡数，进食前先计算热卡少食多餐餐前可少量进食，每餐留10%20%食物不吃，餐后不吃甜点进餐中提倡细嚼慢咽用白开水或茶水替代含糖饮料尽量不与朋友去餐馆聚餐,.CHAC, PUMC HOSPITAL,减重措施,每日运动 生命在于运动根据自身情况安排运动坚持,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,心理健康,活到老，学到老保持乐观情绪，寻找生活乐趣加强人际交流，参与社交活动学会通过各种途径释放坏情绪，保持好心情家庭和社会的关心,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,.CHAC, PUMC HOSPITAL,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防骨质疏松预防,.CHAC, PUMC HOSPITAL,疫苗接种,为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？老年人是肺炎和流感的高发人群住院率高死亡率高疫苗接种能降低老年人死亡率,.CHAC, PUMC HOSPITAL,瑞典的一项研究（1）,斯德哥尔摩65岁老人共26.0万参加研究全科医师完成了23价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种3年研究的主要终点：比较两组人群住院率因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率,Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11.,.CHAC, PUMC HOSPITAL,瑞典的一项研究（2）,结果10.0万人(占目标人群的39%)接种了疫苗7.6万人接种了两种疫苗2.3万人只接种了流感疫苗841人只接种了肺炎疫苗接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69%接种者的死亡率都显著低于未接种者,Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11.,.CHAC, PUMC HOSPITAL,美国关于老年人流感疫苗获益的研究,18个队列研究分析总计713,872 65岁老人结果：肯定流感疫苗的益处接种人群的住院率降低27接种人群的死亡率降低48,N Engl J Med. 2007 Oct 4;357(14):1373-81.,.CHAC, PUMC HOSPITAL,疫苗接种,什么样的人要打疫苗？建议：65岁的老年人 要求并督促：高危人群慢性阻塞性肺病慢性心功能衰竭慢性肾功能不全糖尿病肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者脾切除术后患者居住在老人院者,.CHAC, PUMC HOSPITAL,疾病预防,疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）冠心病预防骨质疏松预防,.CHAC, PUMC HOSPITAL,心脑血管事件是全球首要死亡原因,2002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）,暴力,自伤,卒中,交通事故,结核,冠心病,HIV/AIDS,高血压心脏病,糖尿病,气管、支气管、肺病,下呼吸道感染,慢性气道阻塞性疾病,卒中,冠心病,15 59 岁,60 岁以上,78.3 万,133.2 万,468.9 万 582.5 万,WHO统计数据, /en/,.CHAC, PUMC HOSPITAL,触目惊心的数字,每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命,每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力,.CHAC, PUMC HOSPITAL,冠心病,危险因素年龄和性别：男性40岁；绝经后女性家族史吸烟缺乏运动超重或肥胖高血压血脂异常糖尿病或糖耐量异常,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳,10 年心血管事件风险为 10 的人群，每预防 1 例事件费用阿司匹林最低,Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264,60,40,20,阿司匹林,基本降压治疗,强化降压治疗,他汀,氯吡格雷,预防一例心血管事件费用,（1000 英镑）,3.5,12.6,18.3,60.1,61.4,.CHAC, PUMC HOSPITAL,近 20 多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加,Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-268,0,20,40,60,80,100,1975,1978,1981,1984,1986,1988,1990,1991,1993,1996,1997,前十年 90%,.CHAC, PUMC HOSPITAL,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,中国阿司匹林的使用率CHD：14.38% *卒中：65岁居民筛查骨质疏松致骨折危险因素转诊预防,.CHAC, PUMC HOSPITAL,骨折危险因素,成年骨折史父母骨折史痴呆低体重（BMI1年的闭经,吸烟摄入钙不足（不吃奶制品）饮酒经常摔倒缺乏体育锻炼生活不能自理,.CHAC, PUMC HOSPITAL,规范要求,绝经后妇女和65岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查,.CHAC, PUMC HOSPITAL,.CHAC, PUMC HOSPITAL,内容,评估技能规范化（临床技能）异常发现的处理肿瘤筛查健康教育疾病预防双向转诊,.CHAC, PUMC HOSPITAL,转出（社区卫生服务机构转向上级医院）,社区的转诊分为两种情况立即转诊可能存在危险如：HR40次/分、ECG怀疑心梗等交待注意事项提出转诊建议并协助患者转诊在规定时间内对转出患者进行随访,.CHAC, PUMC HOSPITAL,转入（上级医院转向社区卫生服务机构）,社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理：诊断明确治疗方案确定临床症状已控制稳定患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项,.CHAC, PUMC HOSPITAL,健康查体工作流程,.CHAC, PUMC HOSPITAL,准备工作,了解人数准备表格、文件袋等预约登记 推荐：护士、医生、居民比例为1：1：10,.CHAC, PUMC HOSPITAL,工作流程,