临床常见细菌的耐药现状与应对策略PPT课件

,临床常见细菌的耐药现状与应对策略,1,选择抗感染治疗方案时应该考虑的因素,经验治疗感染的类型可能的病原菌当地细菌感染的流行病学资料药效学目标治疗明确了病源菌获得了抗生素敏感性实验结果应用PK/PD参数，制定合理的治疗方案考虑病人生理和病理生理状态其它因素,2,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,社区呼吸道感染常见致病菌,一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,社区呼吸道感染的主要致病菌为非典型病原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,百分比(%),3,呼吸道感染常见病原体的耐药现状,肺炎链球菌，2009 年CHINET 调查结果显示996 株肺炎链球菌分离自非脑脊液标本PISP 15%、PRSP11. 4%。儿童及青少年患者PISP 17. 4%、PRSP13. 7%成人患者PISP 3. 8%、PRSP1. 2%红霉素、克林霉素耐药率分别为93. 4%、92. 0%,4,肺炎支原体对大环内酯类耐药率较高,Yang Liu et al. AAC. 2009;53(5):2160-2162.Xin Deli et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):2158-9.Bin Cao et al. Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):000000,我国肺炎支原体耐药亦较严重北京地区调研结果显示：92%的肺炎支原体对大环内酯类耐药上海地区调研结果显示：83%的肺炎支原体对大环内酯类耐药北京朝阳医院报道的一组成人肺炎支原体感染患者中，肺炎支原体对红霉素的耐药率也达到了69%,5,1.、张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007;7(3):164-168 2、 Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003; 22:203221.3、Stout JE et al.Internal J Antimicrob Agents. 2005; 25:302-307 .,敏感率(%),莫西沙星对肺炎链球菌保持着强大的抗菌活性,莫西沙星对非典型病原体保持着强大的抗菌活性,莫西沙星对肺炎链球菌/非典型病原体保持着强大的抗菌活性,6,细菌感染的流行病学资料,了解本地区的细菌感染的流行病学资料最为重要。,7,8,9,10,临床感染常见的病原菌,大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌金黄色葡萄球菌,11,2011年中日联谊医院细菌的分离率,12,2011 中日标本分布（3865）,13,14,呼吸道标本,15,无菌体液,16,17,2011肺炎克雷伯菌耐药率（中日）,18,19,2011铜绿假单胞菌耐药率（中日）,20,中日联谊医院铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药变迁,21,22,2011鲍曼不动杆菌耐药率（中日）,23,24,25,26,革兰阴性杆菌突出的耐药问题,肠杆菌对广谱头孢菌素耐药大肠埃希菌对喹诺酮类耐药非发酵菌对碳氢酶烯类耐药泛耐药,27,28,29,2011金黄色葡萄球菌耐药率（中日）,30,金黄色葡萄球菌分布,31,密切关注,MRSA碳氢酶烯类抗生素耐药的铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌等非发酵菌,32,应用PK/PD理论合理优化抗感染治疗方案,33,Time kill curves for Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 with exposure to tobramycin, ciprofloxacin, and ticarcillin at concentrations from one fourth to 64 times the minimum inhibitory concentration. (From Craig WA, Ebert SC. Killing and regrowth of bacteria in vitro: A review. Scand J Infect Dis. 1991;74:6370.),34,Antimicrobial PK + MIC + Outcome,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC ratio,24hAUC / MIC ratio,AUC,MIC = minimum inhibitory concentrationAUC = area under the concentration curve,PK /PD 参数,Time MIC /用药间隔,2,4,8,24,16,细菌数量,35,36,37,MPC和MSW,PK/PD可量化评价抗生素对敏感细菌的累积杀伤力，其指导策略是治愈感染，却未涉及耐药问题，简单地认为血药浓度低于MIC就可能导致耐药菌的出现是远远不够的为了解决细菌耐药的难题，Delica K等提出了防突变浓度(MPC)和突变选择窗(MSW)等概念1MPC和MSW为研究耐药机制开辟了新领域对临床应用抗菌药物提出新的要求,王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。,38,Dong et al. Antimicrob Agents and Chemother 1999;43:1-3,防突变浓度(MPC),抗菌药物可因其抗菌作用机制筛选出耐药突变株抗菌药物防止细菌(数量达到1010)产生第一步耐药突变的最低药物浓度MIC值低并不一定表示MPC值低,39,MPC：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度,细菌恢复生长的菌落数(log10),MIC,MIC90,菌落数大量减少氟喹诺酮类抗菌药物抑制了大部分野生型药物敏感菌的生长,一项对氟喹诺酮类MPC的研究证明,药物浓度 (log10),菌落数逐渐减少维持相对稳定状态药物敏感菌被杀死/抑制后，选择出耐药突变株,MPC,菌落数再次减少直至不再生长限制突变菌株选择性扩增,刘又宁等。国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23卷 第6 期第312页-316页,MPC和MSW,40,新一代氟喹诺酮类有效预防耐药菌株产生,MPC：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度,细菌恢复生长的菌落数(log10),MIC,一项对氟喹诺酮类MPC的研究证明,药物浓度 (log10),MPC,刘又宁等。国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23卷 第6 期第312页-316页,MIC,MPC,MSW,MSW,莫西沙星,C8氢基氟喹诺酮,41,MSW的临床意义,MSW越小、抗菌药物处在该窗口的时间越短，细菌耐药可能性越小关闭MSW可以通过以下方式获得提高给药剂量：由于药物安全性问题，临床用药无法保证无限提高用药剂量，因此该法难以在临床上推广临床尽量选用MSW窄的抗菌药,王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。,42,莫西沙星与左氧氟沙星MSW比较,莫西沙星：血药浓度MSW的时间18小时,0,1,2,3,1,6,12,18,24,4,5,抗生素血药浓度,莫西沙星对肺炎链球菌MPC90=2ug /ml,时间(小时),MIC900.125ug/ml,Wise R. Clin Drug Invest. 1999;17:365-387. Blondeau JM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45:433-438. Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.,43,氟喹诺酮类用量逐年增加但莫西沙星的耐药率仍维持在较低水平,总体氟喹诺酮使用量,10000/人处方量,肺炎链球菌(%),左氧氟沙星耐药率,莫西沙星耐药率,Canadian Bacterial Surveillance Network， March 2006,低诱导耐药,44,如何应用PK/PD参数优化治疗方案,时间依赖性抗生素可通