门诊及手术室外麻醉PPT课件

门诊与手术室外患者的麻醉与镇静 济医附院麻醉科,1,目的,1.掌握门诊手术优点、适应症、禁忌症2.了解门诊手术种类3.掌握门诊手术的麻醉选择4.掌握术后常见并发症的处理5.了解术后恢复期分期6.掌握镇静的定义、适用范围7.了解手术室外工作环境特点8.掌握患者术后离院标准,2,门诊手术的麻醉,3,门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（ Day surgery / Same day surgery）,4,门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升有些国家已达总手术量的5060 三方面因素：治疗观念的改变外科麻醉技术的改变医疗保险的要求,5,门诊手术的优点,缩短了择期手术预约的时间治疗周期短、高效，缓解床位压力减少病人（特别儿童）的心理压力降低创口感染率减少术后并发症节省费用,6,从国家的角度讲可节省大量医疗费用可缓解医院床位的紧张国家可降低新建医院的投资解决老百姓看病贵看病难问题,7,从病人的角度讲可显著缓解病人等手术的时间解除病人住院必须卧床休息的戒律避免病人与亲属分离降低交叉性医院性感染的机会,8,适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定不仅限于ASA-级病人，有些ASA级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术,9,门诊手术种类,10,11,12,门诊手术禁忌,可能威胁生命安全的严重疾病，并且未得到最适宜处理（如一过性糖尿病、不稳定型心绞痛、症状性哮喘）合并症状性心血管（如心绞痛）或呼吸（如哮喘）疾病的病态肥胖多种慢性中枢兴奋性药物治疗（如单胺氧化酶抑制：帕吉林、反苯环丙胺）和可卡因滥用，可增加术中心血管并发症的风险甚至死亡孕后年龄小于60周的早产儿需气管插管全麻者术后当晚家中缺乏可负责任的成人护理的患者。,13,麻醉前准备,14,1、术前检查,根据门诊手术病人术前检查标准进行，并告知病人到达医院的时间、穿合适服装、禁食时间、手术持续时间必需的实验室检查（40岁以下既往健康成人不作为常规）包括血常规、尿常规，对40岁以上或伴有心血管或呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查、测定凝血功能、血清电解质等,15,2、术前准备,麻醉前访视禁食禁饮 用药情况,16,麻醉选择与麻醉管理,17,麻醉药物选择原则麻醉诱导迅速平稳麻醉易于维持并有良好的镇痛作用术后恢复迅速完全无或低麻醉并发症良好的术后镇痛作用,18,术前用药抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑建立静脉通路监测全麻区域麻醉,19,全身麻醉,诱导异丙酚或依托咪酯儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导 气道控制面罩、喉罩或气管插管 麻醉维持吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用 N2O 静脉泵注异丙酚加芬太尼复合N2O吸入,20,区域麻醉,蛛网膜下隙阻滞 硬脊膜外阻滞 周围神经阻滞局部静脉麻醉臂丛阻滞,21,术后管理,22,疼痛麻醉后恶心和呕吐门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低血压或低氧血症治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂,23,引起术后恶心和呕吐的因素,24,防治PONV指南,危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物,低风险201个危险因素未预防性用药,中度风险402个危险因素1种止吐药,高风险603个危险因素2种止吐药,极高风险804个危险因素3种止吐药复合其它手段,止吐药物：5HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）补充措施：P6穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉,25,术后恶心和呕吐的预防和治疗,26,恢复三个阶段,早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症高发期，严密监护中期：清醒-达到出院标准晚期：出院-完全恢复，改良Aldrete评分法,27,意外住院 0.15.0，其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占50以上,28,术前评估,术前准备,术中麻醉,术后镇痛,术后评价,出院随访,决定手术,住院,29,手术室外麻醉的特殊性与麻醉工作指南,30,一、镇静技术,31,镇静定义给予药物，使病人在执行侵入性操作的时间段内降低焦虑，失去记忆以及止痛为目的分类：轻度镇静、中度镇静、深度镇静目的：抗焦虑、镇静、镇痛、舒适满意,32,应用范围消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术各种血管造影、介入性诊断及治疗牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石体表包块和病灶切除及其它整容外科手术关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术会阴部短小手术,33,宗旨监测生命体征，不危害循环呼吸条件下， 应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物， 使病人有一个轻松而舒适的 术前期、平稳的 无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期,34,药物选择镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、 丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等,35,给药方式 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等间断性分次给药和连续泵入病人自控镇静 (patient controlled sedation, PCS)和医生控制镇静静脉给药在成人较普遍儿童肠道给药易于接受,36,丙泊酚目前应用最多的静脉麻醉药 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药 芬太尼是目前最常用的麻醉性镇痛药瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期35min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.51.0gkg-1，维持0.050.25g/ kgmin，具有显著的优点,37,镇静的监测 血压、心率和心电图是基本要求监测镇静水平 Ramsay评分警惕性镇静评分(OAA/S) 镇静目测类比评分(VAS)脑电图-双频指数(EEG-BIS),38,并发症 促成与麻醉相关并发症的最常见因素气道梗阻误吸支气管痉挛严重心律紊乱预防镇静不宜过深，维持气道通畅适当的监测专业人员在场负责给药和监护,39,二、工作环境的特殊性,多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在暗室或线下进行，能见度差，影响麻醉操作和急救的顺利进行线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药线，CT和MRI检查，射线防护，麻醉医师 远离检查病人，应注意预防意外事故的发生,40,监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备室内空气易被吸入麻醉药污染体位的重力影响和突然改变体位，可严重干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故,41,三、造影剂或其它药物的不良反应,造影剂不良反应的发生率约为1/4万， 其中有5%属严重反应近年来，由于制药工艺的改进，其发生率和死亡率已明显下降,42,造影剂不良反应造影剂本身毒副作用：碘造影剂，严重-过敏性休克造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用：肾功能不全,43,四、技术操作的危险性,各种内镜检查与治疗，可造成脏器穿孔心导管检查可引起大血管损伤，而致严重出血，亦可能引起气栓和严重心律紊乱快速加压注射造影剂或腹腔内注入CO2 都可能发生并发症,44,五、手术室外麻醉指南,45,ASA关于手术室外麻醉推荐的指南可靠的备用供氧吸引装置废气清除装置必要的装备、药物和监护仪器充分安全的电源插座照明设备空间要求急救设备：除颤仪、急救药品，急救车良好的沟通和协同救助能力设备使用安全规范,46,麻醉处理原则,保障病人安全的前提下减少病人痛苦和不适方法简便有效，心血管和呼吸抑制轻微 麻醉诱导快而平稳，可控性强，可满足手术、检查和治疗的要求 苏醒迅速，在麻醉恢复室停留较短时间，即能快速安全离院 术后恶心呕吐、尿潴留等并发症少 麻醉恢复质量高，很快恢复到正常状态,47,麻醉具体要求,认真做好麻醉前准备 消除病人紧张和恐惧心理，减少麻醉 并发症对术中的病情变化及意外要有足够的 心理、药物和设备准备，做好适时监测和处理，但又要避免反应过度,48,麻醉深度：维持生命体征稳定、不呛咳、 不躁动无需深麻醉，但必须讲究与检查步骤 密切配合主动了解检查的进度，估计检查时间的 长短，灵活调节麻醉深度 强调术后清醒迅速、安全，恢复保护性反射，减少恶心、呕吐等副作用,49,病人的选择,适应证（Indications）：大多数病人均为ASA分级III级 近几年认为ASA分级IIIIV级处于稳定或代偿状态病人、老年人也可考虑,50,禁忌证（Contraindications）：健康状态差于ASA III 级困难气道，不易气管内插管早产儿及伴有呼吸道疾病的儿童手术出血量大的手术术后严重疼痛凝血功能障碍近期内滥用药物者心理缺陷者等,51,麻醉前准备和用药,根据病情作有关的化验检查术前必须强调严格禁饮禁食成人术前禁食8h，禁饮4h过度肥胖、糖尿病、孕妇等禁食需更 严格，即术前禁食12h、禁饮4h小儿遵循原则：2、4、6h 麻醉前用药成人一般不用，短效苯二氮卓类药物及2受体激动剂的应用,52,常用的麻醉方法,局部麻醉 神经及神经丛阻滞 椎管内阻滞 基础麻醉 神经安定镇痛麻醉 全身麻醉MAC (Monitored Anesthesia Care )技术,53,麻醉后恢复与离院标准,麻醉后恢复分三期 I期：病人恢复自主反射、能按指令行动此期气道梗阻及其它并发症发生的风险较高，应加强护理治疗，严密监测生命体征II期：目标是达到离院标准，有一般护理III期：目标是完