如何做一位优秀的全科医生

从心血管疾病防治策略看如何做一位优秀的全科医生王留义河南省人民医院,21世纪的挑战,21 世纪的医学，不应该继续以疾病为主的主要研究对象。而应以人类健康作为医学研究的主要方向。医学发展的趋势已由以疾病为目的的对高科技的无限追求转向预防疾病与损伤、维持和提高健康水平。由治病的医学转向保健医学，由关注人的疾病转向关注人的健康，重视科技的同时，更加重视人文关怀。,好医生,一个好医生应该具备一颗爱心，一颗怜悯的心，应该尊重生命、关爱生命，爱护病人 。一个好医生应该具备一颗负责任的心 。“用药如用刑”，每下一个处方感觉都是“如履薄冰，如临深渊” 。一个好医生应该有渊博的学识和深厚的科学知识。,好医生,一个好医生应该有精湛的业务技术和丰富的临床经验，能够在疾病初现端倪的早期即做出正确的诊断，并给予适当的治疗，让病人在取得相同治疗效果的前提下，减少所担负的风险和成本。一个好医生应该有良好的沟通艺术。 一个好医生，应该能够耐得住贫穷，耐得住寂寞；应该能够虚心学习同行的长处。,全科医生的定义,全科医生（general practitioner)又称家庭医生（family doctor），是毕业后经全科医学教育/全科医学住院医师培训合格后，在基层开展全科医疗服务的新型临床医生。,全科医生的作用,全科医生能够为病人个体及其家庭成员以及社区居民提供优质、方便、经济有效、全方位负责式的健康管理。其服务对象涵盖不同性别、年龄的人，其服务内容涉及生理、心理、社会各层面的健康问题；能在所有与健康相关的问题上，为每个服务对象当好健康代理人。,全科医学的重点,全科医学的重点生物-心理-社会医学模式“以疾病为中心”“以病人为中心”“以人为中心” “以人的健康为中心”,全科医学精髓,全科医学所研究的重点不仅是对某些疾病的诊疗手段和处理技术，而是更要研究生活中广泛的健康问题、医学伦理与善待人生的价值观。在全科医学的教育中体现了与专科不同的教育方法，不同的教育内容和不同的教育场地。重视预防和健康管理，重视病人教育。,全科医学与专科医学的关系,全科医疗模式是以全科为基本，协调各专科,为患者提供连续性和融合性的医疗服务模式，形象的比喻全科与专科的关系就是树干和树枝的关系。,全科医生的使命,承担群体与个体的三级预防任务与使命承担发展“照顾医学”的任务与使命承担重塑医生形象，推进卫生改革的任务与使命,全科医学功能定位,对全科的准确理解应该是其功能定位：基本医疗保健。 全科医生就是西方发达国家医疗体系中占最多数量的医生也就是基本医疗保健医生全科医生一定是高水平高素质的医生，不仅仅是找病，更关注健康。,基础医疗很重要,更好的健康效果更低的花费健康公平更健康的民众全科医生的比率越高，住院率越低，死亡率越低。,真正的全科医生,全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。,真正的全科医生,健康提供者决策者沟通者社区卫生领导者卫生资源管理者合理使用医疗新技术,国内对全科医生的认识,传统观念：全科医生是二流医生？怎样改变认识、被认可理想与现实,国内全科医生的问题,健康教育、预防、健康管理、服务质量理念医师培训体制支持系统的完整科技应用不足机制：晋升、诊疗、资源、职业自豪感（上医治未病、社会效益）。待遇：工资、住房、户籍。争取与呼吁。,全科医生的素质要求,强烈的人文情感出色的管理能力执着的科学精神和自我发展能力责任心、同情心、爱心渊博的知识、丰富的经验、敏锐的眼光、果断的决心丰富的人文知识、良好的语言艺术、善于沟通和交流的能力,全科医生的知识技能,与疾病诊疗和照顾相关的各种医学知识与技能了解与病人健康问题的发生、发展与康复相关的人文社会因素的知识与技能，如考虑病人情境、遵医性、成本效益等与服务体系相关的知识与技能，如医疗服务体系作用、医疗管理、团队合作等职业价值观形成相关的知识与技能，如服务和诊疗的态度、价值观、职业责任感等与自身和团队业务发展相关的知识与技能，如终生学习的能力、参与科研和教学的能力、评估/质量保证、信息收集与批判性阅读的能力等,全科与专科不同,专科（专家） 全科（大家） 诊治专科疾病 预防、保健、健康管 理常见病、急症窄、深、高、新 知识面 宽、厚、 精尖 疾病 人（ 健康、亚健康、 疾病）,全科医生与专科医生的区别,全科医生与专科医生的区别,医学人文精神,医学本应该是充满人文精神的学科。医生应该了解医学史，树立医学人文思想，不然就是一个“没有教养的医生”。脱离了人文轨道的科学技术可能适得其反。全科医学应该是一门充分体现人文精神的医学学科，在工作中体现人文精神是对全科医生的要求。,“以人为中心“的应诊原则,对病人充分的理解和认识对病人就医背景的了解对病人的心理需求和对疾病反应的了解,医患沟通,医患沟通正是疾病治疗与人文关怀结合的最基本的形式，医患沟通不仅是临床医学的必然内容，更是人文关怀的基础途径,“以人为中心”的医患交流,全科医疗中的医患关系建立在全科医生既要有良好的专业知识、较强的专业技巧，又要有娴熟的人际关系沟通技巧的基础上，实施“以人为中心”的健康照顾。,医患沟通的三个层次,相互依赖医患价值观沟通基本信任式沟通,（1）基本信任式沟通,第一层次的沟通为基本信任，患者通过各种方式表达自己被疾病折磨的痛苦，希望得到医生的理解，能得到好的医疗；而医生在给患者诊疗的过程中也同样希望得到患者及家属的理解和配合，以达到好的疗效。,（2）医患价值观沟通,第二层次沟通为医患价值观的沟通。双方会在理解的基础上进一步沟通，交流各自的价值观，寻求共识以达到理想的诊疗效果。,（3）互相依赖式沟通,医患之间最高层次的沟通是相互依赖，从医患间的基本信任，到共同的价值观，双方通过沟通关系更为密切，患者依赖医师获得健康，社区医疗中心依赖患者得到发展。,人际沟通的原则,态度亲切诚恳表达简洁明确描述客观全面渠道便捷通畅,医患沟通的技巧,（1）倾听，是发展医患间良好关系最重要的一步，也是最重要最基本的一项技巧。（2）接受，是指无条件地接受客户，要努力营造一种自在和安全的气氛，让其享有充分的发言权。（3）肯定，是指肯定客户感受的真实性，切不可妄加否定，不要与之争论。分析解释是下一步的工作。,医患沟通的技巧,（4）澄清，就是弄清楚事情的实际经过，以及事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。应该把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。（5）提问，语气应平和友好，避免连珠炮式的“审问”方式。（6）重构，把客户说的话用不同的措辞和句子加以复述，但不改变其说话的意图和目的，为进一步的交谈开辟途径。,医患沟通的技巧,（7）代述，这一技巧往往可以大大促进沟通。这要求工作人员有足够的敏感（所谓善解人意），准确揣摩出弦外之音。（8）鼓励，用多种不同的方法让客户自由表达真实的感受。（9）对焦，是一个互相交流、商讨的过程。医护人员应该选择患者心里某个问题作为“焦点”，并围绕患者感兴趣的主题深入讨论，直至问题获得解答。,应诊会谈的技巧,营造宽松气氛保持注意集中引导会谈方向及时澄清问题,处理沟通障碍的方法,承认差异，换位思考提高技能，增强互信认真倾听，及时反馈改变方式，注重效果,特殊病人的沟通,婴幼儿病人的沟通青少年病人的沟通老年病人的沟通预后不良患者的沟通问题病人的沟通临终病人的沟通,优秀的全科医生,培养自己友善的沟通技能 询问正确的问题 机敏和善于观察 培养最佳的道德和职业标准 采用“保险”的诊断策略 发展支持性工作网络,优秀的全科医生,开发自己的管理指南 掌握基本的治疗方法 掌握基本的处理技术 准备好基本的急救措施 掌握特定服务的专门技能 了解自己，了解自己的局限性,全科医生的工作任务与角色,1、社区各种常见病、多发病的医疗及适宜的会诊和转诊。2、急、危、重病人的院前急救、转诊和出院后管理。3、社区健康人群和高危人群的健康管理，包括防病、体检与咨询。4、社区慢性病人的系统管理。,全科医生的工作任务与角色,5、根据需要提供居家照顾及其他家庭服务。6、社区重点人群保健。7、人群与个人健康教育。8、提供基本的精神心理卫生服务。9、医疗与伤残的社区康复。10、计划生育技术指导。11、社区卫生服务信息系统的建立与管理。12、团队合作执行社区初级卫生保健的任务。,心脏病变分类,1.解剖异常：异常通路（先心）、心肌病变、瓣膜病变、心包压塞2.节律异常：任何心律失常3.血管异常：冠状动脉是否通畅（缺血与否） 但他们并不是孤立的，互为因果关系是常有的事。如缺血性心肌病从何而来？,心血管内科常用检查,心电图动态心电图心脏超声ECT冠脉CTA冠状动脉造影心脏标志物,心脑血管疾病现状,全身性疾病全球性重负实际的挑战：发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高,心脑血管病的预防,零级预防：健康促进。一级预防：非药物或药物。1.5级预防：亚临床筛查，影像及生物学标记物。二级预防：慢病管理和康复管理。,零级预防新理念,零级预防是1978年Strasser最初引入的概念。其理论基础是人群干预，预防整个社会发生危险因素的流行，而不是有了危险因素再预防心血管事件，提高整个人群的心血管健康是终极目标。 保卫心脏，伊丽莎白克洛达斯曾讲一个魔鬼故事。,心脑血管病的预防,扁鹊三兄弟故事上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。 唐孙思邈千金要方圣人不治已病治未病。 黄帝内经,AS预防的有效性和重要性,有资料显示在死亡率正在下降的国家，超过半数的CVD死亡率下降归因于危险因素的控制，40归因于治疗改善。,控制心血管疾病，“预防”至关重要,一级预防和二级预防可以减少70-90%的心血管死亡,AM J Epidemiol. 2005;162:764-773N Engl J Med 2007;356:2388-2398,近10年美国的心脏病死亡率下降,Lloyd-Jones D, et al. Circulation 2010;121:e46-e215.,从1996年到2006年，由冠心病导致的年死亡率下降了36.4%,2010年ESC报告： 欧洲数国经验心血管病可防可控！,CHD死亡率 (65岁男性, 1980-2006),降低心血管事件 不同干预对冠心病死亡率降低的贡献,N Engl J Med 2007;356:2388,危险因素的控制风险下降44%,11%,10%,对AMI或PCI后的2级预防(包括他汀),对AMI和UA的早期干预,9%,7%,4.9%,3.7%,治疗心衰,治疗高血压,他汀一级预防,慢性心绞痛的患者CABG治疗,慢性心绞痛的患者PCI治疗 (1.3%),吸烟 11.7%收缩期血压 20.1%TC24.2%体力活动5.1%BMI -7.6%糖尿病 -9.8%,心血管疾病防线,发生靶器官损害,进展至临床事件,出现早期血管病变,早期危险因素,53,综合控制多重危险因素，早期检测血管功能,血管病变危险因素与疾病,众多风险因素,已报道的风险因素超过200个,动脉结构测试,动脉功能测试,超声测量颈动脉IMT和斑块,MRI检测主动脉和颈动脉斑块,CT测量冠状动脉钙化评分,踝臂指数,超声测量肱动脉血管反应性,桡动脉压力计测量血管顺应性,指尖压力计测量微血管反应性,LDL 高HDL 低BP 高糖尿病吸烟C-反应蛋白代谢综合征脂蛋白(a)同型半胱氨酸LDL 密度脂蛋白磷脂酶A2载脂蛋白B/A家族史久坐的生活方式肥胖压力,传统治疗,新治疗模式,新的目标和治疗,减少整体心脑血管风险,J Hum Hypertens. 2008;22(2):154-7.,心脑血管疾病防治模式的转换,高血压,高胆固醇血症,糖尿病,单一因素的控制,多种危险因素的控制,降压降脂降糖服用阿司匹林戒烟适量运动,55,震撼全球心血管病学界Grobal impact on cardiological field,慢性稳定性冠心病/临界狭窄病变者:现代药物治疗效果理想/病人依从性好 COURAGE trial: 医生应该有信心面对这些病人 保护病人效果和利益的最大化 在病人身上做有证据的治疗 中西医结合综合防治应受理解和提倡,56,两组总生存率Overall Survival,Number at Risk,Medical Therapy 1138 1073 1029917 717 468 302 38PCI 1149 1094 1051929 733 488 312 44,Years,0,1,2,3,4,5,6,0.0,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,PCI + OMT,OMT,7,Hazard ratio: 0.8795% CI (0.65-1.16)P = 0.38,重视冠状动脉造影正常的冠心病,微血管性心绞痛：是指临床具有典型劳力性心绞痛症状伴有客观心肌缺血证据，但冠状动脉造影无明显狭窄的一组临床征候群。 冠状动脉痉挛 ：典型冠状动脉痉挛与非典型冠状动脉痉挛 。,3,1.心绞痛患者均有冠脉粥样硬化性阻塞吗?2.冠脉狭窄对心肌灌注有可预测的影响吗?3.对心绞痛治疗，解除狭窄能持续控制症状吗?4.解除狭窄对预后有影响吗?5.预后由哪项因素决定：冠脉粥样硬化还是心肌缺血?,China PEACE研究的启示,2015年6月，柳叶刀在线发表了 “冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）”急性心肌梗死（AMI）回顾性研究的主要结果，揭示2001-2011十年间我国ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）院内病死率和主要并发症无显著改善，诊疗过程中的不规范环节持续、普遍存在。杂志的评论员文章阐释了这项研究的重要现实意义：“上述结果的发表，标志着中国在改善医疗服务质量方面迈出了具有里程碑意义的一步，应当将其珍视为挽救数以万计患者生命的契机”,闭塞动脉试验（OAT）,该研究纳入 2166 例患者，平均随访三年。结果显示，心梗后 328 天使用球囊与支架进行再灌注不能减少心梗后的主要心血管并发症，对梗塞相关动脉（IRA）仍然未通的稳定患者进行经PCI也不能降低非致死性心梗的危险。心梗最初几个小时进行再灌注的黄金时间，3 天以后的晚期再灌注并没有给患者带来益处，对这些患者应该采取积极的药物治疗，而非血运重建治疗。,早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善AMI患者预后及减少并发症的关键 。,循证医学,循证医学就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。也就是利用对患者的随诊结果（功能再建、疼痛缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗服务质量和医疗措施的投入效益进行评估的科学。,整合医疗服务,整合医疗服务模式（Integrated Medicine）指不同级别、不同专业领域的医疗机构实现有效沟通，为患者提供基于团队的医疗服务（Team-based Care）。患者常合并多种疾病，复杂的病情需不同专业的协作；从住院治疗到出院康复，无缝隙看护需要连续的医疗服务链。团队协作和医疗服务的整合是现代心血管疾病治疗的核心，是提高医疗质量、降低医疗费用、改善患者健康状况的必由之路。,价值医学,价值医学是一种探讨患者所期望的生命价值与治疗费用相结合的建立在循证医学最佳证据基础上的实践医学。医疗的价值是指每花费1美元所体现的患者预后的改善。,以患者为中心的服务,以患者为中心的服务（Patient-centered Care）要求医生很好理解患者的价值观，除了要问What is the Matter?外，还要问What Matters to You?要帮助患者理解不同检查和治疗措施的风险和获益，鼓励患者参与诊疗康复过程，实现医患共同决策（Shared Decision-making SDM）,以人为本,We Are Patients Healer我们能做的病人最需要的病人防治的系统工程规范医疗行为,心、脑血管疾病的社区管理及家庭保健,虽然心、脑血管疾病的诊断与治疗，尤其是介入治疗，是专科性很强的工作，但心、脑血管疾病早期的诊断、长期的治疗及预防，却必须依靠以社区管理；家庭保健的全科医学照顾，提高病人疗效，改善其预后,全科医生的职责,了解流行病学特征掌握心、脑血管疾病的主要危险因素配合专科医生做好专科前、后工作保证心、脑血管疾病防治工作的连续在社区积极开展三级预防服务工作,保证患