社区精神疾病相关情况

社区精神疾病相关情况 识别和处理,如皋市精神病防治医院2017-09-01,前 言,我国的精神卫生事业自建国初期起逐渐形成了由卫生、民政、公安共同参与和管理的格局。 管理体系不完善 法律法规并不完善,精神卫生工作原则遵循“预防为主、 防治结合、广泛覆盖、重点干预、依法管理” 对于重性精神病的管理尤其应以预防为主，将隐患消除在萌芽中。出了事情再去处理，其人力、物力、财力的消耗及社会影响造成的损失，远远大于早期预防的付出，不利于创建和谐社会。,培训内容精神疾病基本知识 精神疾病相关法律法规及其解释社区中精神疾病患者常见危急状态的应对,精 神 疾 病 基 本 知 识,1、 什么是精神障碍？ 精神疾病是一个临床概念，世界卫生组织（WHO）推荐称之为“精神障碍”，所指是“表现出思维、情绪、行为等方面的异常，导致个人主观痛苦和/或社会功能损害，并达到临床诊断标准”的任何精神方面的问题。其中严重者有精神分裂症等，轻型者如神经症（即神经官能症）、人格障碍、乃至严重的失眠症等，都属于精神疾病的范畴。 精神疾病概念的三个基本要素： 临床症状。 导致个人主观痛苦。 社会功能损害。,2、 什么是精神病？ 精神病又称“重性精神病”，是一类严重的精神疾病，主要表现出幻觉、妄想、严重的精神运动性兴奋（如哭笑无常、乱喊乱叫、冲动毁物、打人骂人等）、严重的精神运动抑制（如不吃不喝、不语不动）等症状。精神运动性兴奋或抑制可以是幻觉、妄想支配的结果，也可能找不出任何原因。 最常见的精神病有精神分裂症、偏执性精神病等。虽然只占精神疾病的一小部分，但由于病情严重，对患者自己、他人乃至社会产生危害行为的可能性要大于其他精神障碍，因此应及早识别和处理。,3、 什么是幻觉？ 幻觉是指没有客观事物实际存在的情况下，患者却感知到了该事物的存在，如同真实的事物一样清楚。 幻觉可以涉及所有感觉器官。常见的幻觉有： （1）幻听：是最常见的幻觉。听到的内容多数不利于本人，如议论他不好，命令他去做不愿意做的事情，甚至辱骂恐吓他。声音有熟悉者的也有陌生人的。幻听经常影响患者的行为，特别是命令性的幻听（以命令的口吻让患者去做事情，如命令患者去杀人，或者自杀）和评论性幻听（如评价患者人品、做某事对错等）往往会导致产生凶杀、伤害、自伤自杀等严重后果。,（2）幻视：一般都是见到陌生人像、动物等。严重脑部疾病或躯体疾病导致意识障碍时常出现幻觉，内容以小动物、魔鬼等多见。 （3）幻嗅：闻到特别难闻的气味，可因此产生被人下毒的被害妄想并导致危害后果。 （4）幻味：吃食物时，体验到十分难吃的怪味，而别人吃不出来这种味道。 （5）幻触：体验到皮肤上被外界事物刺激的感觉，如各种刺痛、蚂蚁爬等。,4、 什么是妄想？ 妄想是病态的、坚信不移的荒谬想法，是对事物作出的病态推理和判断。病人往往从日常生活的普通事情出发，推断出完全荒谬的、与事实不符合的结果，而且坚信不移，无法说服。如别人吐一口痰，或者关门声重一点，他就坚持认为别人有意针对自己，甚至是想害他。这些想法和一般敏感多疑的区别在于其一旦出现就坚信不移，无法用讲事实摆道理来予以说服。有的病人没有任何诱因也无须推断，突然产生荒谬离奇的妄想，如毫无理由地认为第三次世界大战已经爆发，类似的妄想往往是精神分裂症的表现。,人的思想十分复杂，并非“思想古怪”就是妄想，妄想必须同时满足以下四个条件： （1）妄想是病态的信念。妄想信念无事实根据，但患者坚信不疑，不可理喻。因此对于妄想不要企图去说服，应当以理解他的痛苦感受为前提，慢慢劝说他接受医疗。 （2）妄想都与自己有关。妄想内容涉及患者本人，总是与个人利益有关。 （3）妄想是个人独有的。妄想内容不能为他人所接受和分享。这一点和迷信、邪教信念是明显不同的，后两者是多人共享的信念，不属于妄想范畴。 （4）妄想内容因文化背景和个人经历有所差异，常具有时代色彩。,5、 最易引起危害行为的妄想有哪些？ 被害妄想：事实依据严重不足，或根本没有事实依据地认定某人或者某些人形成团伙，采用各种手段迫害他。这些手段包括跟踪、监视、下毒、制造车祸等。患者可能采取“先下手为强”的报复行为，还自认为是“正当防卫” 。 嫉妒妄想：坚信自己的配偶和异性有不正当关系，范围可以涉及任何异性，如某患者认为妻子不仅和单位男领导和男同事有不正当关系，甚至与邻居、马路上路过的男人都有关系。尽管采取跟踪、监视、检查等手段均无法确证，但他仍然坚信不移，因此采取严重的家庭内暴力折磨配偶，逼迫其承认子虚乌有的不正当关系，甚至发生杀人行为。,6、 什么是精神运动性兴奋？ 指整个精神活动的增强，特别是随意动作和言语明显增多，包括协调与不协调性精神运动性兴奋。 精神运动性兴奋时精神活动整体处于异常亢奋状态，突出表现在言语和行为上。言语多而乱，语不成句，答非所问，自言自语等；动作和行为无目的，乱打乱闹，冲动、毁物、伤人，或者哭笑无常，动作古怪，无法理解。 精神运动性兴奋一般“闹”得比较凶，但其行为目的性不强，出现危害行为的后果不一定比幻觉、妄想支配下的行为更严重。,7、 在社区容易引起危害行为的精神疾病有哪些？ 引起危害行为最常见的精神疾病是精神分裂症。此外躁狂症和严重的抑郁症，饮酒、吸毒（尤其是苯丙胺类毒品如冰毒、摇头丸等）所致的精神疾病，脑外伤或脑部疾病导致的精神疾病，急性短暂精神病性障碍等也不少见。需要特别指出的是，抑郁症不仅自杀率高，出现暴力和凶杀行为的可能性也比较高，而且由于经常被忽视而具有很大的危险性。如产后抑郁症出现杀婴行为；有的患者认为自己死后，孩子及家人将活不下去，不如把他们“一起带走”，因此先杀死他们然后自己再自杀。,8、 什么是精神分裂症？ 精神分裂症是一组病因不明的严重精神病。多起病于青壮年，15-35岁发病者占80%以上，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，及精神活动不协调。通常意识清楚，智能良好，有的病人在病程中可出现认知功能损害。病程常迁延，较难痊愈，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,常见的临床类型： （1）偏执型精神分裂症（也叫妄想型）：以妄想或和幻觉为主要表现。 （2）青春型精神分裂症：以紊乱的言语和行为即所谓“青春性精神兴奋”为主要表现。患者常语不成句，答非所问，乱打乱闹，哭笑无常，动作古怪，冲动毁物以“乱”为主。此类型的发病年龄在1525岁，有时出现追逐异性等“性色彩”的表现。 （3）未分化型：缺乏某一特定类型的典型特征，症状表现呈多样性。 （4）单纯型、紧张型和残留型，比较少见。 （5）精神分裂症后抑郁：首先出现精神分裂症的表现，在病情稳定后逐渐出现典型抑郁症的表现。,9、容易出现暴力行为的精神分裂症是哪些类型？ （1）偏执型（妄想型）：常在命令性幻听和被害妄想、嫉妒妄想的支配下发生暴力和凶杀行为。需要指出的是，由于患者意识清楚，其行为往往具有明确的目标，如幻听命令他去打、杀某人，或者他决定要报复“迫害”他的人。有些患者在行为前还可能有周密的准备过程，这些都是潜在的巨大危险。 （2）青春型：在15-25岁内发病，引人注目的表现是“乱”和“闹”，并可能出现性欲亢进、赤身露体、追逐异性等行为。其行为较少有“预谋”，往往以短暂的突发性冲动暴力行为为主，同样难以预料。 此外某些慢性单纯型或残留型精神分裂症患者由于人格衰退、情感淡漠，对潜在受害者缺乏同情心，可能在受激惹的情况下（如家人逼迫其服药或就诊等）出现严重的暴力攻击行为，且有时手段非常残忍。,10 什么是情感性精神病？ 情感性精神病又称“心境障碍”，是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。包括：双向障碍、抑郁症、躁狂症等。 主要表现为 “三高”或“三低”症状。 “三高”：情感高涨、思维奔逸、意志行为增强。 “三低” ；情感低落、思维迟缓、意志行为减弱。,（1）躁狂症： 核心表现是持续一周以上的没有明显原因的兴高采烈心情，对任何事情都过分感兴趣，精力过分旺盛，活动过多，睡眠很少，自信心暴涨，话多而且言辞夸大，遇到批评和挫折即大发雷霆，拳脚相加。和精神分裂症不同的是，躁狂症的冲动行为往往有一定“警察效应”，即患者对自己的行为有一定程度的认识和控制，在强力权威面前有所收敛和控制，因此较少出现严重的暴力行为，而以扰乱治安的行为多见。,（）抑郁症： 核心表现是持续两周以上的、超出一般沮丧的明显心情不好，一天中极少有能够好起来的时候。单纯心情不好不等于抑郁症，抑郁症是一个临床综合征，包括对任何事情都不感兴趣，易疲劳，精力不足，活动显著减少，失眠早醒，缺乏自信，自责自罪，感到无助无望，甚至出现自杀想法和行为等表现。 真正的抑郁不能通过改变环境、自我调整、旁人安慰等方法来缓解，以上方法可能会有短时的“想通了”、“好点了”的效果，但很快又陷入抑郁不能自拔，因为它不是“意志品质不坚强”，而是大脑内部确实有神经物质的紊乱，这种紊乱不是靠自我克制所能纠正的，必须经过药物治疗才能根本好转。,抑郁症的“扩大性自杀” 抑郁症的自杀容易被重视，而杀人却容易被忽视。抑郁症病人杀人的对象多为亲属（老人和儿童）、邻居和熟人（反抗能力较弱的）。杀人的动机多数认为自杀后，老人和孩子没有人照顾，不如一起去死，于是杀人后自杀。有的患者在极度烦躁、焦虑的心情下，因为外界很普通的言语刺激而突然激怒地杀人，因此要特别注意避免言语刺激。批评和开玩笑是不可取的，曾有一位某市检察院的干部在严重的抑郁焦虑状态下，因为某同事的一句玩笑刺激而突然激怒，枪杀数位同事后立即自杀。,11、癫痫属于精神疾病吗？ 癫痫俗称“羊角疯”，是一种大脑神经疾病，大脑皮层异常放电造成患者突然意识丧失、牙关紧咬、僵直倒地，随之手足躯体抽动，可有口吐白沫和大小便失禁。一般几分钟停止，然后疲乏思睡，清醒后全然不记得刚刚发生地事情。 如果癫痫经常发作且多年不愈，出现精神症状后就称为“癫痫性精神障碍”。可以出现各种精神症状（如幻觉、妄想、躁狂、抑郁等，可类似精神分裂症或躁狂-抑郁症）。 潜在危险性最大的是“癫痫性人格改变”：患者的性格变得极为暴戾，在很小的刺激下暴怒，下手很重，而且不顾后果。发作后多有自责和悔恨，但遇到刺激又照例暴怒发作。,12、精神病的“病因”有哪些？ 多数精神病的病因不明，病因相对明确的有上述“脑器质性精神病”和“酒所致精神病”等少数几类。而精神分裂症、躁狂症和抑郁症等，均病因不明。所谓“遗传”和“精神刺激”，是重要的发病基础或诱发因素，不是明确的病因，也就是说，遗传和精神刺激与精神分裂症等没有必然的因果关系。以精神分裂症为例，父母子女间遗传的可能性大约在1020左右。 当然，遗传因素、精神刺激、个人性格是精神病发病的重要影响因素。在不能改变遗传因素时，锻炼个人性格对精神刺激的承受能力有利于减少发病的可能性。,精神疾病相关法律法规及其解释,中华人民共和国人民警察法（1995年2月28日实施） 第十四条 公安机关的人民警察对严重危害公共安全或者他人人身安全的精神病人，可以采取保护性约束措施。需要送往指定的单位、场所加以监护的，应当报请县级以上人民政府公安机关批准，并及时通知其监护人。,【解释】 警察在处理有危害行为的精神病人时具有一定范围的处置权，一般有以下两种情况： （1）应患者家属之报告和请求送患者住院。此时患者一般在家里出现严重的危害行为而监护人或家属无法送其住院，此时警察可以介入，协助家属送患者住院。在此过程中，特别注意必须征求监护人同意，而且应以第一监护人为最大决定权者。 （2）在公共场合发现、或接报发现正在实施危害行为的人，如有家属在场，并称其有精神疾病，则按上述（1）的方法和程序处理。如无家属在场，在不能判断其是否患精神病的情况下，则首先要按照正常人正在实施违法行为处理，迅速予以有效控制。如果在处置中怀疑其有精神问题，或者家属赶来提出其有精神疾病，则建议按以下程序处理：,其人的行为仅造成一般治安管理问题，属于公安机关可以直接决定处理的范畴，则送入精神专科门诊进行紧急会诊，判断其是否有精神疾病。如果门诊不能作出诊断，则可紧急住院观察，但一般应在72小时之内作出明确诊断和处理。此期间应尽最大可能通知监护人前来。 无论是门诊当即作出诊断，或是观察72小时后作出诊断，如果医生诊断是精神病，并应当住院治疗者，则应按照治安管理处罚条例的有关规定，“责令其监护人严加看管和治疗，”此时应当协助其家属送患者住院治疗。监护人应当签字同意，如果监护人不同意，则应强调监护人要对可能的严重后果负责。 如果诊断不是重性精神病，或属于具有民事行为能力且不需要住院治疗的精神疾病（如人格障碍等），则应视同正常人，按照相应法律规定予以处理。,.其人的行为造成触犯刑法且按正常人的情况就应当起诉的严重后果，则应按照中华人民共和国刑法第18条的规定，向有精神疾病鉴定资格的鉴定机构提出司法精神病鉴定申请，然后做相应的处理。,2中华人民共和国刑法第十八条 “精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。 间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。 尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。 醉酒的人犯罪，应当负刑事责任。”,【解释】 刑法第18条是目前精神疾病司法鉴定的法律依据，是精神病人责任能力判定的原则性标准。 （1）精神病人：刑法所指“精神病人”，除在上述精神病基本知识部分所列的疾病之外，还包括比较严重的精神发育迟滞（俗称“呆傻”） 但是不包括一般人格障碍，以及醉酒、吸毒等情况下出现的类似精神疾病表现的情况。,（2）辨认能力：对事物的物理属性和道德法律意义的认识能力，此处强调的是“实质性的辨认能力”。以精神分裂症患者为例，患者意识清楚，能准确辨认出他的侵害对象的体貌特征，时间地点也很清楚，但是，他坚信对方是迫害他的主谋，在这一点上他完全丧失正确地判断和认识能力，此为“丧失实质性辨认能力”。 （3）控制能力：对自己行为的主动控制能力。辨认能力存在的患者，也可能丧失控制能力，比如躁狂患者。,（4）法定程序：指精神疾病司法鉴定程序。 （5）看管和治疗：这是监护人的义务和责任。 （6）强制医疗：是政府部门的职责，决定权在政府机构，执行单位是政府指定的医疗机构。,目前最严重的问题是： 通过鉴定属于精神病人且不负刑事责任后，许多地方将患者一放了之，造成很大的社会不安定因素和隐患，患者再次伤人杀人的案例屡见不鲜，这是不应当发生的事情。患者已经出现过暴力行为，即使不负刑事责任，但为了社会的安定团结和辖区的治安稳定，应当责令患者家属送其住院，如果家属不履行监护职责，应当告知其要负相应的法律责任。必要的时候，由政府强制医疗。强制医疗可以不取得患者和家属的同意，但是要告知理由。 我国目前的现实情况是，家属一般都愿意送患者住院，但有些家庭无力承担治疗费用，这的确是个现实问题。但是对于危害严重的患者，政府部门应当要为这类患者的强制治疗买单，否则可能要为将来更严重的后果买更大的单。,3中华人民共和国民法通则中的有关条款 第十三条：不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。 不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。,第十七条：无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人： （1）配偶；（2）父母；（3）成年子女；（4）其他近亲属；（5）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。 对担任监护人有争议的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。 没有第一款规定的监护人的，由精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会或者民政部门担任监护人。,第十九条 精神病人的利害关系人，可以向人民法院申请宣告精神病人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人。 被人民法院宣告为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，根据他健康恢复的状况，经本人或者利害关系人申请，人民法院可以宣告他为限制民事行为能力人或者完全民事行为能力人。,4中华人民共和国治安管理处罚法 （2006年3月1日施行） 第十三条精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候违反治安管理的，不予处罚，但是应当责令其监护人严加看管和治疗。 间歇性的精神病人在精神正常的时候违反治安管理的，应当给予处罚。,第三十一条 精神疾病患者或者疑似精神疾病患者有伤害自身、危害他人或者危害社会行为的，其监护人、近亲属、所在单位、住所地居民委员会、村民委员会或者事发地公安部门应当将其送至精神卫生医疗机构；其他单位和个人发现的，应当向其住所地居民委员会、村民委员会或者事发地公安部门报告。 经两名以上精神科执业医师（其中一名具有精神科主治医师以上职称）诊断认为必须住院观察的，精神卫生医疗机构应当对精神疾病患者或者疑似精神疾病患者实施紧急住院观察，同时通知其监护人或者近亲属。 精神卫生医疗机构应当在实施紧急住院观察后的七十二小时内，作出诊断结论。,第三十四条 医疗机构发现住院治疗的精神疾病患者擅自离院的，应当立即寻找，并通知其监护人或者近亲属；精神疾病患者行踪不明的，医疗机构应当在二十四小时内报告所在地公安部门。 精神疾病患者的监护人、近亲属或者公安部门发现擅自离院的精神疾病患者，应当通知其住院治疗的医疗机构，并协助将其送回。,11、监护人应当履行哪些职责？ 根据民法通则的规定，监护人的职责包括以下三个方面： (1)保护被监护人的人身权益。即监护人应当保护被监护人的身体健康，照顾被监护人的日常生活，保护被监护人的人身权益不受侵犯，对未成年的被监护人进行管教。 (2)保护被监护人的财产及其他合法权益。对被监护人的合法财产应当妥善保管，对被监护人的合法收入依法加以保护。非为被监护人的利益，监护人不得利用或处分其财产。,(3)代理被监护人参加民事活动和民事诉讼活动。监护人是被监护人的法定代理人，代理被监护人行使民事权利，履行民事义务。当被监护人的合法权益受到侵害时，监护人有权代理被监护人提起民事诉讼。当被监护人造成他人损害时，监护人承担民事责任。 监护人的监护权受法律保护。监护人不履行监护职责或者侵犯被监护人的合法权益，应当承担相应的法律责任。,12、监护人不履行监护职责，或者侵害了被监护人的合法权益的，应如何处理？ 监护人不履行监护职责，或者侵害了被监护人的合法权益，民法通则第十六条、第十七条规定的其他有监护资格的人或者单位向人民法院起诉要求监护人承担民事责任的，按照普通程序审理；要求变更监护关系的，按照特别程序审理；既要求承担民事责任，又要求变更监护关系的，分别审理。,四、社区中精神疾病患者常见危急状态的应对,1、基本原则 人民警察和居委会（村委会）干部，在应对和处理社区中的精神病人时，应做到“依法办事，积极作为。尽早识别，有效处理。” 由于精神疾病的特殊性，患者多不承认自己有病，不愿就医，因此往往需要监护人劝说、强迫，或是由公安机关强制其就医。由于广泛存在的对精神疾病的歧视，患者和家属又不愿意公开自己的疾病，因此在一定程度上存在隐瞒和拖延就医的情况。社区民警和居民委员会（村民委员会）有关人员在处理或协助处理有关情况时，应首先做到依法办事，在熟悉有关法律的前提下积极作为。各个地方精神卫生条例相继出台，为精神疾病患者的管理提供了法律依据；尚未出台精神卫生条例的地方，应在刑法和民法的有关规定的框架下，参考其他地方的精神卫生相关法规来处理有关情况。同时应了解精神疾病的基本知识，以便早期识别，有效处理。,为了创建和谐社会社区，民警、居（村）委会、家属、精神卫生服务机构和人员应通力合作，积极主动地为患者服务。在不同层面上建立规范的、可互相交流的患者管理档案，对于重点患者安排专人定期追踪随访。目前我国正在推行的精神疾病病案管理人，就是专门管理和追踪患者的人员。 如果社区发现疑似精神病人时，民警和居委会应积极与其家属或单位取得联系，动员其就医，