妊娠期ToRCH筛查指南_全军计划生育优生优育专业委员会

236 发 育 医 学 电 子 杂 志 2013 年 10 月 第 1 卷 第 4 期 J Development Med， Oct 2013， Vol.1， No.4 标准 方案 指南 妊 娠 期 T oR C H 筛 查 指 南全 军 计 划 生 育 优 生 优 育 专 业 委 员 会前 言 会 批 准 颁 布 了 孕 期 巨 细 胞 病 毒 、 风 疹 病 毒 、 单 纯 疱妊 娠 期 ToRCH 筛 查 中 的 “ToRCH” 一 词 最早 是 由 美 国 埃 默 里 大 学 ( Emory University) 免 疫 学 家Andre Nahmia 于 1971 年 提 出。Nahmia 将 复 杂 的 围产 期 感 染 综 合 后 称 之 为 ToRCH ， 即 弓 形 虫 （ To）、 风 疹 （ R ） 、 巨 细 胞 病 毒 （ C ） 、 单 纯 疱 疹 病 毒 1型 或 2 型 （ H ） 。从 ToRCH 概 念 的 提 出 至 今 已 近 半个 世 纪 , 孕 期 4 种 病 原 微 生 物 抗 体 筛 查 实 验 应 不 应 该做 ？ 怎 样 做 ？ 至 今 医 学 界 仍 在 争 议 中 。上 个 世 纪 末 国 外 很 多 专 家 反 对 ToRCH 这 种 打包 的 筛 查 方 式 ， 主 张 按 孕 妇 的 具 体 情 况 选 择 筛 查 项目 。 2011 年 中 华 医 学 会 妇 产 科 学 会 产 科 学 组 ： 孕 前和 孕 期 保 健 指 南 第 1 版 将 ToRCH 筛 查 列 为 孕 前3 个 月 首 选 备 查 项 目 。近 年 来 随 着 产 前 诊 断 技 术 进 步 ， 特 别 是 胎 儿 超声 诊 断 技 术 的 提 高 和 核 磁 共 振 技 术 的 引 进 , 发 现 愈 来愈 多 的 胎 儿 先 天 畸 形 与 ToRCH 感 染 有 关 。 自 2008年 以 来 欧 洲 和 北 美 一 些 国 家 先 后 由 政 府 和 妇 产 科 协疹 病 毒 、 弓 形 虫 筛 查 诊 断 指 南 。为 了 满 足 优 生 优 育 、 妇 幼 保 健 工 作 的 需 要 ， 全军 计 划 生 育 优 生 优 育 专 业 委 员 会 决 定 编 撰 适 合 中 国国 情 的 ToRCH 筛 查 指 南 。 由 于 国 内 检 测 手 段 不 规范 ， 研 究 资 料 有 限 ， 特 别 缺 乏 大 样 本 随 机 对 照 实 验（RCT）的研究证据，本指南以近年来颁布的欧洲和加 拿 大 指 南 为 蓝 本 ， 遵 循 “立 足 国 情 ， 循 证 为 本 ，求 实 求 新 ， 资 源 共 享 ”的 原 则 ， 结 合 优 生 工 作 的 现状 编 撰 了 本 指 南 。 指 南 中 推 荐 的 许 多 观 点 只 是 初 步认 识 ， 还 需 要 更 多 、 更 有 力 的 证 据 支 持 。 本 指 南 仿效 了 妊 娠 和 产 后 甲 状 腺 疾 病 诊 治 指 南 ， 以 问 答 方式 结 合 推 荐 证 据 级 别 （ 表 1） ， 向 检 验 和 临 床 工 作 人员 推 荐 了 39 条 建 议 （ 表 2） ， 简 单 明 了 的 使 临 床 医 生迅 速 掌 握 妊 娠 期 ToRCH 筛 查 结 果 的 解 读 （ 图 1） ，力 争 使 临 床 医 生 能 够 看 懂 并 灵 活 应 用 ， 使 ToRCH筛 查 能 够 正 确 的 进 行 。 我 们 将 根 据 国 内 外 研 究 成 果和 指 南 更 新 ， 修 改 本 指 南 。表 1 证 据 说 明 要 点 和 建 议 分 级 法（ 采 用 加 拿 大 专 家 组 关 于 预 防 性 医 疗 保 健 的 分 级 标 准 ）证 据 质 量I： 由 至 少 一 个 恰 当 的 随 机 对 照 试 验 获 得 的 证 据II-1： 由 精 心 设 计 的 非 随 机 对 照 试 验 获 得 的 证 据II-2： 由 精 心 设 计 的 队 列 研 究 （ 前 瞻 性 或 者 回 顾 性 ） 或 者 病 例 对 照研 究 获 得 的 证 据 ， 最 好 来 自 多 个 中 心 或 者 研 究 群 体II-3： 在 干 预 或 者 无 干 预 的 情 况 下 ， 通 过 不 同 时 间 或 者 地 点 的 比 较获 得 的 证 据 。 非 对 照 试 验 获 得 的 显 著 结 果 也 在 该 类 中III： 权 威 机 构 的 意 见 ， 主 要 依 据 临 床 经 验 ， 描 述 性 研 究 和 专 家 委员 会 的 报 道推 荐 级 别A. 对 建 议 采 用 临 床 预 防 措 施 提 供 很 好 的 证 据B 对 建 议 采 用 临 床 预 防 措 施 提 供 相 当 的 证 据C 目 前 已 有 的 证 据 具 有 矛 盾 性 ， 不 能 够 对 建 议 采 用 或 者 不 采用 临 床 预 防 措 施 提 供 证 据 ； 然 而 ， 其 他 的 一 些 因 素 可 能 会影 响 临 床 诊 疗 决 定D 对 建 议 不 采 用 临 床 预 防 措 施 提 供 相 当 的 证 据E 对 建 议 不 采 用 临 床 预 防 措 施 提 供 很 好 的 证 据L 证 据 不 足 （ 数 量 或 者 质 量 ）， 不 能 够 提 供 意 见 ， 然 而 ， 其他 的 一 些 因 素 可 能 会 影 响 临 床 诊 疗 决 定发 育 医 学 电 子 杂 志 2013 年 10 月 第 1 卷 第 4 期 J Development Med， Oct 2013， Vol.1， No.4表 2 推 荐 条 款推 荐 内 容1. ToRCH 筛 查 的 认 识 误 区1 . 1 妊 娠 期 ToRCH 筛 查 应 根 据 所 筛 查 病 毒 特 点 确 定 筛 查 时 间 ， 检 验 申 请 单 应 标 明 孕 周 （ 孕 早 期 采 用 头 臀 长 ，孕 中 期 用 双 顶 径 确 定 孕 周 ）1 . 2 进 行 ToRCH 筛 查 应 采 用 定 量 分 析 方 法2. 巨 细 胞 病 毒 筛 查2 . 1 采用血清学方法和尿 CMV-DNA 定量检测方法对孕妇进行常规巨细胞病毒筛查2 . 2 对 于 妊 娠 期 有 流 行 性 感 冒 样 症 状 或 者 超 声 声 像 结 果 显 示 疑 似 巨 细 胞 感 染 的 孕 妇 可 以 考 虑 对 其 进 行 巨 细 胞 病毒 的 血 清 学 检 测2 . 3 血 清 反 应 阴 性 （ IgG 阴 性 ） 的 健 康 保 健 人 员 和 保 育 员 应 该 在 妊 娠 期 进 行 血 清 学 监 测 。 对 于 有 可 能 接 触婴 幼 儿 尿 液 和 唾 液 的 孕 妇 （ IgG 阴 性 ） 也 应 进 行 血 清 学 监 测2 . 4 妊 娠 期 初 次 母 体 巨 细 胞 感 染 的 诊 断 应 该 基 于 孕 妇 血 清 中 病 毒 特 异 性IgG 抗 体 的 新 出 现 （ 这 些 孕 妇 之 前 的血 清 反 应 为 阴 性 ） ， 或 者 发 现 特 异 性 的 IgM 抗 体 并 伴 随 IgG 抗 体 亲 和 力 的 降 低2 . 5 复 发 感 染 的 诊 断 应 该 基 于 孕 妇 之 前 检 测 IgG 抗 体 阳 性 ， 本 次 IgG 抗 体 滴 度 的 显 著 升 高 (定 量 检 测 上 升 4 倍 )， 伴有 或 者 不 伴 有 IgM 抗 体 的 出 现 ， 以 及 IgG 的 高 亲 和 力 （ 16 周 ） ； 唾 液 或 咽 拭 子 标 本 或 人 体 其 他 组 织 培 养 巨细 胞 病 毒 阳 性 ； 或 者 从 尿 液 ， 唾 液 或 咽 拭 子 标 本 或 人 体 其 他 组 织 定 量 PCR 检 测 巨 细 胞 病 毒 高 拷 贝 数2 . 6 对 初 次 感 染 的 孕 妇 ， 应 该 告 知 夫 妻 双 方 其 宫 内 垂 直 传 播 和 胎 儿 感 染 的 风 险 为 30% 40%， 如 果 胎 儿 被感染其生后出现后遗症的风险为 20%25%2 . 7 对 复 发 感 染 的 孕 妇 ， 也 应 该 告 知 夫 妻 双 方 其 宫 内 垂 直 传 播 和 胎 儿 感 染 的 风 险 为 1%， 如 果 胎 儿 被 感 染 其生后出现后遗症的风险为 20%25%2 . 8 胎 儿 巨 细 胞 感 染 的 产 前 诊 断 应 该 基 于 羊 膜 腔 穿 刺 术 。 羊 膜 腔 穿 刺 术 应 该 在 妊 娠21 周 后 ， 并 且 在 推 测 母 体感 染 至 少 7 周 后 进 行 。 这 个 时 间 间 隔 非 常 重 要 ， 因 为 胎 儿 感 染 后 病 毒 在 肾 脏 的 复 制 需 要5 7 周 的 时 间 ,分 泌到 羊 水 中 的 病 毒 量 才 可 以 被 检 出2 . 9 孕 妇 复 发 巨 细 胞 病 毒 感 染 时 ， 可 以 考 虑 采 取 羊 膜 腔 穿 刺 ， 但 由 于 垂 直 传 播 率 低 ， 相 应 的 风 险 收 益 比 并 不 高2 . 10 一 旦 诊 断 胎 儿 巨 细 胞 病 毒 感 染 ， 孕 妇 应 该 每 隔 2 4 周 进 行 系 列 超 声 检 查 以 便 发 现 超 声 声 像 异 常 。 这 种声 像 异 常 有 助 于 我 们 推 测 胎 儿 的 预 后 ， 但 是 我 们 应 该 认 识 到 超 声 声 像 没 有 异 常 并 不 能 够 确 保 胎 儿 正 常2 . 11 羊 水 中 巨 细 胞 病 毒 DNA 的 定 量 测 定 可 以 帮 助 预 测 胎 儿 结 局3. 风 疹 病 毒 筛 查3 . 1 准 备 怀 孕 妇 女 最 好 进 行 咨 询 ， 测 定 抗 体 状 态 ， 必 要 时 接 种 风 疹 疫 苗3 . 2 由 于 先 天 性 风 疹 综 合 征 风 险 随 感 染 时 孕 周 变 化 ， 所 以 必 须 知 道 准 确 孕 周 ， 这 对 咨 询 很 关 键3 . 3 原 发 性 母 体 感 染 应 该 通 过 血 清 学 试 验 诊 断3 . 4 暴 露 于 风 疹 或 有 症 状 的 孕 妇 ， 应 该 做 血 清 学 试 验 确 定 免 疫 状 态 和 先 天 性 风 疹 综 合 征 的 风 险3 . 5 怀 孕 时 不 应 该 接 种 风 疹 疫 苗 ， 但 产 后 是 安 全 的3 . 6 孕 早 期 不 小 心 接 种 疫 苗 或 接 种 后 立 即 怀 孕 ， 孕 妇 是 安 全 的 ， 因 为 尚 无 该 种 情 况 下 患 先 天 性 风 疹 综 合 征病 例 报 道3 . 7 孕 期 :筛 查 风 疹 病 毒 应 该 IgG、 IgM 抗 体 同 时 检 测4. 弓 形 体 筛 查4 . 1 所 有 妊 娠 或 计 划 妊 娠 的 妇 女 ， 应 在 妊 娠 期 间 详 细 了 解 预 防 孕 期 感 染 弓 形 体 的 知 识4 . 2 不 应 在 低 风 险 孕 妇 中 进 行 常 规 普 遍 筛 查 。 血 清 学 筛 查 应 该 提 供 给 被 认 为 处 在 初 次 感 染 弓 形 体 高 风 险 孕 妇4 . 3 妊 娠 妇 女 疑 似 近 期 感 染 ， 在 介 入 诊 断 前 应 该 在 参 考 实 验 室 进 行 检 测 ， 检 测 必 须 尽 可 能 准 确 反 映 感 染 情 况 ，并 能 做 出 解 释4 . 4 为 确 认 弓 形 体 感 染 ， 下 列 情 况 应 该 使 用 PCR 技 术 检 测 羊 水 中 弓 形 体 DNA： （ 1） 孕 妇 诊 断 为 初 次 感 染 。（ 2） 血 清 学 测 定 不 能 确 认 或 排 除 急 性 感 染 。（ 3） 出 现 异 常 超 声 结 果 （ 颅 内 钙 化 、 小 头 畸 形 、 脑 积 水 、 腹水 、 肝 脾 肿 大 、 或 严 重 的 胎 儿 宫 内 生 长 受 限 ）4 . 5 羊 膜 穿 刺 时 间 应 18 周 ， 而 且 在 母 亲 疑 似 感 染 4 周 后 ， 以 降 低 假 阴 性 结 果 的 发 生 237证 据 级 别 和推 荐 级 别II-2AII-2AIII-BIII-BIII-BII-2AIII-CII-2AII-2AII-2AIII-CII-2BII-3BI-AII-3A-2A-A-B-BII-2BIII-CII-3EII-2BII-2BII-2D238 发 育 医 学 电 子 杂 志 2013 年 10 月 第 1 卷 第 4 期 J Development Med， Oct 2013， Vol.1， No.4表 2 推 荐 条 款 （ 续 ）推 荐 内 容4 . 6 疑 似 孕 妇 弓 形 体 感 染 ， 应 该 用 超 声 筛 查 ， 看 超 声 结 果 是 否 与 TORCH（ 弓 形 体 、 风 疹 、 巨 细 胞 病 毒 、 疱 疹 病毒 和 其 他 ） 结 果 一 致 。 包 括 但 不 限 于 颅 内 钙 化 、 小 头 畸 形 、 脑 积 水 、 腹 水 、 肝 脾 肿 大 或 严 重 的 胎 儿 宫 内 生长 受 限4 . 7 如 果 怀 疑 有 急 性 感 染 ， 重 复 测 试 应 在 2 3 周 内 进 行 ， 并 考 虑 到 螺 旋 霉 素 立 即 开 始 治 疗 ， 无 需 等 待 重 复 的测 试 结 果4 . 8 如 果 产 妇 感 染 已 得 到 证 实 ， 但 目 前 还 不 知 道 胎 儿 是 否 被 感 染 ， 应 给 予 螺 旋 霉 素 对 胎 儿 进 行 预 防 （ 防 止 垂直 传 播 ）4 . 9 已 确 诊 或 高 度 怀 疑 胎 儿 感 染 的 孕 妇 （ 羊 水 PCR 阳 性 ） ， 应 联 合 使 用 乙 胺 嘧 啶 ， 磺 胺 嘧 啶 ， 甲 酰 四 氢 叶 酸给 予 治 疗4 . 10 曾 经 感 染 过 弓 形 体 已 获 得 免 疫 的 孕 妇 ， 不 需 要 做 抗 弓 形 体 治 疗4 . 11 每 个 疑 似 弓 形 体 感 染 的 病 例 ， 都 应 与 专 家 讨 论4 . 12 免 疫 抑 制 或 HIV 阳 性 的 妇 女 应 接 受 筛 检 ， 因 为 有 弓 形 体 激 活 和 患 弓 形 体 脑 炎 的 风 险4 . 13 被 确 诊 为 急 性 弓 形 体 感 染 未 孕 妇 女 ， 要 等 待 6 个 月 后 再 怀 孕 ， 每 个 病 例 应 该 咨 询 专 家5. 单 纯 疱 疹 病 毒 筛 查5 . 1 孕 期 妇 女 应 尽 早 检 查 生 殖 器 疱 疹 感 染 情 况5 . 2 妇 女 出 现 单 纯 生 殖 器 疱 疹 (HSV) 的 反 复 发 作 时 ， 应 被 告 知 分 娩 期 间 病 毒 可 能 传 染 给 新 生 儿 的 危 险 性5 . 3 晚 期 妊 娠 妇 女 患 有 原 发 性 生 殖 器 疱 疹 时 ， 新 生 儿 获 得 HSV 传 染 的 几 率 非 常 高 ， 临 床 医 师 应 建 议 孕 妇 采 取剖 宫 产 减 低 感 染 风 险5 . 4 孕 妇 分 娩 期 间 复 发 HSV 感 染 ， 对 于 有 前 驱 症 状 或 怀 疑 已 存 在 的 机 能 损 害 与 HSV 有 关 时 ， 应 给 予 剖 宫 产5 . 5 对 于 孕 期 复 发 的 HSV， 应 在 第 36 周 给 予 孕 妇 阿 昔 洛 韦 和 伐 昔 洛 韦 抑 制 病 毒 复 制 ， 降 低 病 变 发 生 几 率 ，减 少 病 毒 传 播 ， 同 时 降 低 实 施 剖 宫 产 率5 . 6 准 备 怀 孕 或 怀 孕 妇 女 无 HSV 感 染 病 史 ， 但 配 偶 患 有 生 殖 道 HSV 感 染 时 ， 应 在 怀 孕 前 或 在 怀 孕 期 间 尽 早进 行 血 清 学 检 查 ， 确 诊 是 否 感 染 HSV， 并 在 妊 娠 第 32 34 周 期 间 复 查CMV、 HSV、 TOX、 RV证 据 级 别 和推 荐 级 别II-2BII-2BI-BI-BI -EIII -BI-A-BIII-AIII-AII-3BII-2AI-AIII-BIgG- IgM-1. 未 感 染 可 以 怀 孕2. 孕 早 期 获 得 初 次 感 染传 给 胎 儿 的 高 危 人群 。 孕 前 应 注 射 风 疹疫 苗3. 孕 早 期 动 态 监 测 IgG和 IgM，如发生阳转 ， 应 进 行 产 前 诊 断IgG+ IgM-1.既 往 已 经 感 染 了 该 病 毒 ，可 以 怀 孕2. 孕 期 尤 其 是 孕 早 期 更 主要复发感染和再感染（ CMV,RV） 孕 晚 期 注 意HSV 复发感染。如连续双份 血 清 IgG+出 现 4 倍 增 高复 发 感 染 的 可 能 性 较 大IgG- IgM+1. 可 能 是 急 性 感 染2. 也 可 能 是 IgM 假 阳 性 或 长 期持 有3. 2 周 后 复 查 或 送 参 比 实 验室 。 如 IgG 转 为 阳 性 ， 急 性感 染 ， 未 妊 娠 者 推 迟 怀 孕 。妊 娠 者 确 定 胎 儿 是 否 感 染（ 推 算 孕 周 或 产 前 诊 断 ） 如不 变 ， 非 急 性 感 染 假 阳 性IgG+ IgM+1.对 弓 形 体 可 能 是 急 性 感 染期 ， 对 其 他 病 毒 可 能 是 感 染后 期 。 送 参 比 实 验 室 确 认2.lgM 可 能 是 假 阳 性 ， 也 可 能 是长 期 持 有 。 加 做 IgG 亲 和 实验 ； 复 查 IgG 是 否 连 续 双 份血 清 出 现 4 倍 增 高3.如 是 急 性 感 染 ， 推 迟 怀 孕 ；医 师 酌 情 进 行 产 前 诊 断图 1 妊 娠 前 （ 准 备 近 期 怀 孕 者 ） 或 妊 娠 期 ToRCH 筛 查发 育 医 学 电 子 杂 志 2013 年 10 月 第 1 卷 第 4 期 J Development Med， Oct 2013， Vol.1， No.4 239一 、 ToRCH 筛 查 的 认 识 误 区问 题 1 ： T oR C H 筛 查 能 诊 断 出 生 缺 陷 吗 ？不 能 。 ToRCH 筛 查 是 对 孕 妇 感 染 的 诊 断 ， 由 此对 胎 儿 有 否 感 染 及 发 育 缺 陷 提 供 关 注 。 筛 查 是 在 人 群（ 孕 妇 ） 中 筛 选 出 某 种 疾 病 （ 病 毒 ） 的 高 危 个 体 （ 感染 者 ） , 对 后 者 进 行 诊 断 （ 胎 儿 感 染 的 诊 断 ） , 对 患者 （ 胎 儿 ） 或 疾 病 携 带 者 （ 孕 妇 ） 进 行 干 预 , 达 到 预防 和 治 疗 目 的 。问 题 2 ： ToRCH 感 染 的 共 同 特 征 是 什 么 ？1. 母 婴 传 播 ， T1 期 胎 儿 危 险 ， T3 期 新 生 儿 危 险 。2. 孕 妇 无 症 状 或 症 状 很 轻 。3. 病 毒 可 通 过 胎 盘 引 起 宫 内 感 染 ， 可 引 起 早产 、 流 产 、 死 胎 或 畸 胎 等 。4. 病 毒 通 过 产 道 或 母 乳 感 染 新 生 儿 引 起 新 生 儿多 系 统 、 器 官 损 害 ， 智 力 障 碍 。5. 孕 妇 感 染 , 胎 儿 不 一 定 感 染 ， 胎 儿 感 染 不 一 定造 成 出 生 缺 陷 。问 题 3 ： ToRCH 感 染 差 异 性 ？弓形体由 图 2 可 见 ， 机 体 感 染 后 ， 各 病 毒 血 清 学 变 化各 有 不 同 ， 抗 体 变 化 也 不 同 ， 需 要 定 量 检 测 抗 体 的变 化 程 度 才 能 做 出 正 确 的 判 断 。问 题 4 ： ToRCH 感 染 检 测 指 标 的 临 床 意 义 有 什么 不 同 ？1. 直 接 指 标 （ 病 毒 抗 原 、 病 毒 DNA 、 病 毒RNA 和 病 毒 培 养 ） 检 测 的 是 病 毒 本 身 ， 与 病 毒 的 复制 规 律 和 潜 伏 位 置 等 特 性 有 关 , 适 合 于 诊 断 。2. 间 接 指 标（IgG 、IgM）检 测 的 是 病 毒 刺 激 机体 后 机 体 产 生 的 免 疫 反 应 ， 与 个 体 的 免 疫 功 能 有 关 ,适 合 于 筛 查 和 免 疫 状 态 评 估 。问 题 5 ： 妊 娠 期 感 染 分 为 几 种 ？妊 娠 期 感 染 分 为 初 次 （ 原 发 ） 感 染 、 既 往 感 染 、复 发 感 染 、 再 感 染 ， 其 概 念 不 能 混 淆 。1. 初 次 感 染 （ primary infection） 又 称 原 发 感 染 :妊 娠 妇 女 血 清 第 1 次 出 现 病 毒 特 异 性 抗 体 IgG 阳 性 ，而 先 前 血 清 学 试 验 是 阴 性 称 为 初 次 感 染 。 只 有 先 前做 过 筛 查 ， 结 果 是 阴 性 并 存 档 （ 或 保 存 孕 妇 血 清 标风疹巨细胞单纯疱疹图 2 各 病 毒 血 清 学 变 化 趋 势 图。 如 以 风 疹 非 急 性 感 染 的 IgM 为 例 ， 究 其 原 因240 发 育 医 学 电 子 杂 志 2013 年 10 月 第 1 卷 第 4 期 J Development Med， Oct 2013， Vol.1， No.4本 ） ， 这 样 做 才 能 判 定 初 次 感 染 。 IgG 抗 体 亲 和 力 测定 在 IgG 阳 性 情 况 下 ， 有 助 于 区 分 出 是 急 性 初 次 感染 ， 还 是 既 往 感 染 或 复 发 感 染 ， 并 对 初 次 感 染 的 时间 做 出 估 计 ， 即 若 检 测 结 果 为 高 亲 和 力 情 况 下 ， 可以 断 定 初 次 感 染 时 间 是 在 3 个 月 前 发 生 。2. 既 往 感 染 (past infection): 曾 经 感 染 过 该 病 毒 ，机 体 产 生 了 抗 体 或 病 毒 休 眠 以 潜 伏 状 态 存 在 。IgM 转 阴 ， 即 IgG 不 会 发 生 血 清 学 转 换 ； 若 初 次 检 测结 果 为 IgM+/IgG+， 则 15 天 1 个 月 后 的 第 2 次 检测 此 二 指 标 数 值 上 往 往 不 会 发 生 大 变 化 ， 尤 其 是 IgG会 保 持 稳 定 ， 因 为 并 未 发 生 真 正 的 复 发 感 染 。问 题 7 ： 为 什 么 妊 娠 期 ToRCH 筛 查 具 有 时效 性 ？不 同 的 病 毒 筛 查 目 标 不 同 ， 对 筛 查 孕 周 的 要 求3. 复 发 感 染 (recurrent infections/secondary 也 不 同 3 ， 没 有 孕 周 ， 筛 查 结 果 往 往 没 有 意 义 。 有infection) ： 宿 主 免 疫 功 能 存 在 下 的 病 毒 间 歇 性 排 泄 ，是 潜 伏 内 源 性 病 毒 再 激 活 。4. 再 感 染 (reinfections) ： 已 经 被 免 疫 的 个 体 接 触到 一 个 外 源 性 新 病 毒 ， 发 生 再 感 染 。 目 前 不 能 通 过 血清 学 方 法 区 分 复 发 感 染 和 再 感 染 ， 只 能 通 过 病 毒 分离 和 分 子 生 物 学 方 法 。5. 先 天 性 感 染 （ congenital infections）：病毒经胎盘 传 播 的 结 果 。 母 亲 的 初 次 或 复 发 感 染 都 可 将 病 毒 传播 给 胎 儿 ， 造 成 胎 儿 先 天 感 染 1 。问 题 6 ： 为 什 么 筛 查 实 验 IgG、 IgM 应 同 时 做 ？筛 查 实 验 IgG、 IgM 应 同 时 做 ， 单 做 IgM 往 往给 出 错 误 的 结 果 。IgM 阳 性 不 能 充 分 证 明 近 期 感 染 ， 部 分 人 群 感染 后 IgM 可 连 续 存 在 数 年 ， 单 纯 IgM 阳 性 不 能 诊些 病 毒 要 在 孕 早 期 筛 查 有 意 义 ， 有 些 在 孕 晚 期 筛 查有 意 义 。推 荐 1-1 妊 娠 期 ToRCH 筛 查 应 根 据 所 筛 查 病毒 特 点 确 定 筛 查 时 间 ， 检 验 申 请 单 应 标 明 孕 周 （ 孕早 期 采 用 头 臀 长 ， 孕 中 期 用 双 顶 径 确 定 孕 周 ）（ II-2A） 4 。问 题 8 ： 为 什 么 抗 体 筛 查 没 有 绝 对 的 参 考 值 ？人 体 对 病 毒 感 染 免 疫 反 应 不 同 ， 抗 体 水 平 存 在很 大 个 体 差 异 。 ToRCH 感 染 是 一 个 母 - 胎 动 态 过程 ， 每 个 时 间 段 没 有 截 然 标 准 ， IgG/IgM 浓 度 切 割 值是 感 染 指 标 ， 但 具 有 局 限 性 ， 个 体 浓 度 梯 度 变 化 才更 有 临 床 意 义 ， 例 如 当 IgG 上 升 4 倍 时 常 作 为 病 毒复 发 或 再 感 染 的 指 标 4 。问 题 9 ： 为 什 么 定 量 分 析 是 ToRCH 筛 查 的 进 步断 2 和 最 佳 选 择 ？可 分 为 以 下 两 种 情 况 ：1. 真 IgM 阳 性 ：这 是 由 于 有 部 分 人 发 生 感 染 后体 内 持 续 多 年 IgM 表 达 ， 往 往 IgM 水 平 保 持 较 低 的稳 定 水 平 ， 常 伴 有 IgG 阳 性 且 亦 保 持 稳 定 水 平 。 此时 试 剂 盒 检 测 得 到 的 IgM 结 果 是 对 的 ， 但 并 不 表 示个 体 正 发 生 急 性 感 染 ， 此 时 若 单 独 只 检 测 IgM 则 会造 成 误 判 。2. 假 IgM 阳 性 ： 这 主 要 是 由 于 类 风 湿 因 子（ RF） 、 交 叉 反 应 或 者 多 克 隆 刺 激 等 因 素 的 影 响 导 致试 剂 盒 检 测 结 果 的 错 误 ， 这 是 由 于 免 疫 学 检 测 手 段本 身 固 有 的 限 制 所 导 致 的 ， 无 法 完 全 避 免 。以 上 两 种 情 况 导 致 的 非 急 性 感 染 IgM 阳 性 结果 ， 则 会 给 临 床 诊 断 带 来 困 惑 ， 因 为 这 些 个 体 并 未正 发 生 急 性 感 染 。 但 这 一 麻 烦 却 可 通 过 同 时 检 测 IgG且 采 用 定 量 检 测 试 剂 而 得 到 满 意 的 纠 正 。 在 2. 的 情况 下 ， 若 初 次 检 测 结 果 为 IgM+/IgG-, 则 15 天 1个 月 后 的 第 2 次 检 测 ， 则 个 体 会 依 然 保 持 此 种 情 况 或1. 妊 娠 期 发 生 初 次 感 染 或 复 发 感 染 ， 体 内 产 生IgG 或 IgM 是 一 个 急 剧 变 化 的 过 程 ， 只 有 通 过 定 量 分析 浓 度 变 化 才 能 检 测 到 5 。2. 定 量 分 析 有 助 于 发 现 假 阳 性 或 假 阴 性 结 果 。3. 对 于 那 些 孕 前 未 做 过 基 础 免 疫 状 况 评 估 的 孕妇 ， 选 择 两 个 时 间 点 （ T1， T2） 检 测 IgG 或 IgM 浓度 (C1， C2)， 计 算 单 位 时 间 内 浓 度 变 化 梯 度 ， 能 有效 的 发 现 机 体 受 到 病 毒 攻 击 而 发 生 的 特 异 性 免 疫 反应 ， 但 目 前 还 没 有 参 考 值 , 较 为 常 用 的 是 C2/C1 4倍 。 所 有 这 些 必 须 以 定 量 检 测 为 前 提 。推 荐 1-2 进 行 ToRCH 筛 查 应 采 用 定 量 分 析 方法 （ II-2A） 6-7 。二 、 巨 细 胞 病 毒 （ CMV） 筛 查问 题 10 ： 妊 娠 期 为 什 么 要 做 CMV 筛 查 ？CMV 是 宫 内 感 染 最 常 见 的 原 因 ， 在 活 产 儿 中 发病 率 为 0.2% 2.2%。 感 染 是 感 音 神 经 性 听 觉 丧 失 和精 神 发 育 迟 滞 的 常 见 原 因 之 一 8 。。量 检 测 方 法 对 孕 妇 进 行 常 规 筛 查 （ I-B） 。血 清 学 检 测 （ III-B） 。进 行 血 清 学 监 测 （ III-B） 。体 并 伴 随 IgG 抗 体 亲 和 力 的 降 低 （ II-2A） 。发 育 医 学 电 子 杂 志 2013 年 10 月 第 1 卷 第 4 期 J Development Med， Oct 2013， Vol.1， No.4 241对 孕 妇 进 行 筛 查 可 以 帮 助 医 生 了 解 孕 妇 的 免 疫状 态 ， 对 IgG 阴 性 的 孕 妇 进 行 预 防 孕 期 感 染 的 健 康教 育 ， 并 进 行 动 态 监 测 和 观 察 ， 防 止 发 生 初 次 感 染 。对 IgG 阳 性 的 孕 妇 在 孕 早 期 和 孕 晚 期 进 行 病 毒 DNA复 制 监 测 ， 防 止 复 发 感 染 通 过 胎 盘 造 成 先 天 感 染 ，通 过 产 道 或 乳 汁 造 成 新 生 儿 感 染 。尽 管 母 亲 有 免 疫 力 （ IgG 阳 性 ） ， 婴 儿 也 可 能 患先 天 性 CMV 感 染 。 母 亲 初 次 感 染 和 复 发 感 染 都 可 导致 胎 儿 有 症 状 的 CMV 感 染 。 某 些 有 免 疫 力 的 母 亲 其（ 2） IgM 阳 性 + IgG 低 亲 和 力 （ 16 周） = 初次 感 染 。如 果 孕 前 的 免 疫 状 态 未 知 ， 初 次 感 染 的 诊 断 应基 于 特 异 性 IgM 抗 体 的 检 出 。 然 而 ， 10% 的 复 发 感染 病 例 中 也 可 检 出 IgM 抗 体 12 ， 并 初 次 感 染 数 月后 血 清 中 也 可 检 出 IgM 抗 体 13 。 因 此 ， IgM 抗 体 阳性 的 人 群 可 能 包 括 孕 前 初 次 感 染 和 复 发 感 染 两 种 情况 ， 还 有 IgM 抗 体 阳 性 长 期 持 有 造 成 的 假 阳 性 14 。IgG 抗 体 亲 和 力 分 析 可 帮 助 了 解 是 否 在 3 个 月 内 发 生婴 儿 先 天 CMV 感 染 导 致 中 枢 神 经 系 统 损 伤 9 的 CMV 感 染 ， 即 若 检 测 结 果 为 高 亲 和 力 情 况 下 ， 可对 孕 妇 进 行 筛 查 可 帮 助 医 生 对 孕 妇 感 染 类 型 做出 诊 断 ， 以 便 选 择 在 有 效 时 间 对 胎 儿 进 行 产 前 诊 断 。做 到 早 发 现 、 早 干 预 。推 荐 2-1: 采 用 血 清 学 方 法 和 尿 CMV-DNA 定 9推 荐 2-2: 对 于 妊 娠 期 有 流 行 性 感 冒 样 症 状 或 者超 声 声 像 结 果 显 示 疑 似 感 染 的 孕 妇 可 考 虑 对 其 进 行 1推 荐 2-3: 血 清 反 应 阴 性 （ IgG 阴 性 ） 的 健 康 保健 人 员 和 保 育 员 应 该 在 妊 娠 期 进 行 血 清 学 监 测 。 对 有可 能 接 触 婴 幼 儿 尿 液 和 唾 液 的 孕 妇 （ IgG 阴 性 ） 也 应 1问 题 11： 如 何 诊 断 妊 娠 期 CMV 初 次 和 复 发 感 染 ？人 体 初 次 感 染 CMV 后 ， 病 毒 进 入 休 眠 期 并 潜 伏在 人 体 内 。 这 种 病 毒 可 在 人 体 内 被 重 新 激 活 ， 被 称 为复 发 （ 继 发 ） 感 染 10 。 此 外 ， 具 有 免 疫 力 的 个 体 暴露 于 外 源 性 新 的 病 毒 株 可 出 现 再 感 染 。 因 此 ， 复 发 或再 感 染 被 定 义 为 宿 主 免 疫 状 态 下 病 毒 的 间 歇 性 分 泌 。这 可 能 是 由 于 内 源 性 病 毒 的 重 新 活 化 或 宿 主 暴 露 于外 源 性 新 病 毒 株 。 复 发 感 染 和 再 感 染 不 能 通 过 血 清 学检 测 加 以 区 分 ， 只 能 通 过 病 毒 分 离 和 分 子 生 物 学 方法 检 测 进 行 区 分 。 美 国 CMV IgG 阳 性 的 健 康 女 性3 年 内 有 1/3 会 再 次 感 染 CMV 新 病 毒 株 11 。推 荐 2-4 ：妊 娠 期 初 次 母 体 感 染 的 诊 断 应 基 于孕 妇 血 清 中 病 毒 特 异 性 IgG 抗 体 的 新 出 现 （ 这 些 孕妇 之 前 的 血 清 反 应 为 阴 性 ）， 或 发 现 特 异 性 的 IgM 抗 1孕 期 血 清 学 方 法 诊 断 CMV 初 次 感 染 ：（ 1） IgM 阳 性 + IgG 定 量 检 测 上 升 ， 15 天 后 转为 阳 性 发 生 血 清 转 化 = 初 次 感 染 。断 定 初 次 感 染 是 在 3 个 月 前 发 生 ， 往 往 提 示 为 既 往 感染 ；若 检 测 结 果 为 低 亲 和 力 ， 则 CMV 初 次 感 染 在3 个 月 内 的 可 能 性 很 大 ， 往 往 提 示 为 急 性 初 次 感 染 。病 毒 DNA 的 检 测 可 帮 助 我 们 发 现 病 毒 复 制 ， 但 不 能区 别 是 复 发 感 染 还 是 初 次 感 染 ， 只 有 IgG 抗 体 阳 性者 ， 才 能 出 现 复 发 感 染 15-16 。通 常 亲 和 力 指 数 30%， 则 高 度 提 示 近 期 的 初 次感 染 （ 3 个 月 内 ） 16 。 因 此 ， 妊 娠 期 初 次 感 染 的 血 清学 诊 断 主 要 依 据 血 清 转 化 现 象 （ 之 前 血 清 反 应 阴 性 的孕 妇 出 现 特 异 性 IgG 抗 体 ） ， 或 检 出 病 毒 特 异 性 IgM抗 体 并 伴 随 低 亲 和 力 IgG 抗 体 。孕 妇 如 在 孕 前 血 清 中 检 出 IgG 抗 体 而 没 有 IgM抗 体 ， 而 妊 娠 期 出 现 IgG 抗 体 滴 度 的 显 著 升 高 及 高IgG 亲 和 力 （ 伴 有 或 不 伴 有 特 异 性 IgM 抗 体 的 出 现 ）可 被 认 为 是 出 现 复 发 感 染 17 。推 荐 2-5 ：复 发 感 染 的 诊 断 应 基 于 孕 妇 之 前 检测 IgG 抗 体 阳 性 ， 本 次 IgG 抗 体 滴 度 的 显 著 升 高 ( 定量 检 测 上 升 4 倍 )， 伴 有 或 不 伴 有 IgM 抗 体 的 出 现 ，以 及 IgG 的 高 亲 和 力 （ 16 周） 1 或 从 尿 液 、 唾 液或 咽 拭 子 标 本 或 人 体 其 他 组 织 培 养 阳 性 ；或 者 从 尿液 ， 唾 液 或 咽 拭 子 标 本 或 人 体 其 他 组 织 中 定 量 PCR检 测 出 高 拷 贝 数 （ III-C） 18 。孕 期 非 初 次 感 染 （ 复 发 和 再 次 感 染 ） 的 诊 断 ：1. IgM 阳 性 +IgG 阳 性 + 高 亲 和 力 （ 16 周 ） =非 初 次 感 染 的 可 能 性 增 加 。2. IgG 阳 性 且 IgM 阳 性 / 阴 性 + 高 亲 和 力（ 16 周 ） + 尿 / 分 泌 物 / 血 液 中 检 出 CMV( 分 离 病毒 或 PCR)= 非 初 次 感 染 。3. CMV 特 异 性 IgG 上 升 4 倍 = 非 初 次 感 染 。问 题 12 ： 什 么 是 CMV 先 天 性 感 染 ？ 先 天 性。 但 是 2009 年 美。 大 多 数 先 天 性 CMV 感 染 的 婴 儿觉 丧 失 、 精 神 运 动 发 育 迟 缓 和 视 觉 障 碍 。（ II-2A） 。（ II-2A） 。 根 据 以 往 很 多 文 献 报 道 ， 进 行 产 前 诊 断。242CMV 感 染 会 造 成 哪 些 后 果 ？发 育 医 学 电 子 杂 志 2013 年 10 月 第 1 卷 第 4 期 J Development Med， Oct 2013， Vol.1， No.4严 重 的 后 遗 症 。 因 此 ， 即 使 对 于 复 发 感 染 的 病 例 ， 也先 天 性 感 染 是 由 于 CMV 经 胎 盘 垂 直 传 播 。 孕 妇初 次 或 者 继 发 感 染 都 可 能 垂 直 传 播 给 胎 儿 。 初 次 感染 后 ， 妊 娠 期 宫 内 垂 直 传 播 的 概 率 为 30% 40%，可 考 虑 通 过 羊 膜 腔 穿 刺 术 对 胎 儿 感 染 进 行 产 前 诊 断 。推 荐 2-8 ： 胎 儿 CMV 感 染 的 产 前 诊 断 应 基 于 羊膜 腔 穿 刺 术 。 羊 膜 腔 穿 刺 术 应 在 妊 娠 21 周 后 ， 并 且而 复 发 感 染 后 这 种 概 率 仅 为 1% 19 在 推 测 母 体 感 染 至 少 7 周 后 进 行 。 这 个 时 间 间 隔 非 常国 发 表 的 关 于 胎 儿 先 天 性 缺 陷 的 统 计 分 析 结果 显 示 ， 孕 期 复 发 CMV 感 染 率 为 75%， CMV 感 染导 致 的 先 天 性 缺 陷 占 第 1 位 。 其 中 孕 期 复 发 CMV 感染 占 主 要 因 素 20 。 对 孕 前 感 染 率 高 达 95% 21 的 中 国孕 妇 更 是 如 此 。10% 15% 的 先 天 性 CMV 感 染 的 婴 儿 会 在出 生 时 出 现 症 状 ， 包 括 宫 内 生 长 迟 缓 、 小 头 畸 形 、肝 脾 肿 大 、 瘀 斑 、 黄 疸 、 脉 络 膜 视 网 膜 炎 、 血 小 板减 少 症 和 贫 血 。 这 些 婴 儿 中 20% 30% 会 死 亡 ，这 主 要 是 由 于 弥 散 性 血 管 内 凝 血 、 肝 功 异 常 或 细 菌重 要 ， 因 为 胎 儿 感 染 后 病 毒 在 肾 脏 的 复 制 需 要 5 7周 的 时 间 , 分 泌 到 羊 水 中 的 病 毒 量 才 可 以 被 检 出（ II-2A） 1 。推 荐 2-9 ： 孕 妇 复 发 CMV 感 染 时 ， 可 考 虑 采 取羊 膜 腔 穿 刺 ， 但 由 于 垂 直 传 播 率 低 ， 相 应 的 风 险 收益 比 并 不 高 （ III-C） 1 。问 题 14 ： 为 什 么 不 推 荐 通 过 检 测 胎 儿 血 IgM 抗体 或 DNA 对 于 胎 儿 感 染 进 行 诊 断 ？不 仅 是 由 于 脐 带 穿 刺 的 风 险 ， 还 由 于 许 多 CMV感 染 的 胎 儿 只 有 在 妊 娠 晚 期 才 会 出 现 特 异 性 IgM 抗重 复 感 染 22-24 体 ， 这 使 得 脐 带 穿 刺 检 测 的 敏 感 性 很 低 30-32 。 妊（ 85% 90%） 在 出 生 时 不 会 出 现 症 状 或 体 征 ， 但 这些 婴 儿 中 5% 15% 会 出 现 后 遗 症 ， 如 感 音 神 经 性 听 21-27推 荐 2-6 ： 对 初 次 感 染 的 孕 妇 ， 应 告 知 夫 妻 双 方其 宫 内 垂 直 传 播 和 胎 儿 感 染 的 风 险 为 30% 40%， 如果 胎 儿 被 感 染 其 生 后 出 现 后 遗 症 的 风 险 为 20%25% 1推 荐 2-7 ： 对 复 发 感 染 的 孕 妇 ， 也 应 告 知 夫 妻双方其宫内垂直传播和胎儿感染的风险为 1%， 如 果胎 儿 被 感 染 ， 其 生 后 出 现 后 遗 症 的 风 险 为 20%25% 1问 题 13 ： 怎 样 进 行 胎 儿 CMV 感 染 的 产 前 诊 断 ？胎 儿 CMV 感 染 的 诊 断 应 该 基 于 羊 水 样 本 的 培 养和 PCR 检 测 。 当 孕 妇 被 诊 断 为 初 次 CMV 感 染 时 ，应 该 在 母 体 感 染 7 周 后 并 且 在 妊 娠 20 21 周 后 进 行羊 膜 腔 穿 刺 术 采 集 羊 水 进 行 实 时 定 量 PCR 检 测 病 毒DNA 载 量 ， 因 为