ICU-鼻饲(PPT课件)

ICU 崔晓丽,鼻饲,上消化道解剖基础,上消化道：从口腔到十二指肠，包括口腔、咽、食管、胃、和十二指肠。 一 口腔 分为固有口腔、口腔前庭。二 咽 分为口咽、鼻咽、喉咽。,三 食管,为消化道最窄的部分，成年男性平均约25.3cm，女性23.6cm，新生儿8-10cm。食管全程有三处较狭窄：第一个狭窄位于食管和咽的连接处，距中切牙约15厘米；第二个狭窄位于食管与左支气管交叉处，相当于胸骨角平面，距中切牙约25厘米；第三狭窄为穿经膈食管裂孔处，距中切牙37-40厘米。插胃管时易损伤这些部位，应当注意。,四 胃,胃stomach是消化管的最膨大部分。大部分位于腹上部的左季肋区。上端与食管相续的入口叫贲门，下端连接十二指肠的出口叫幽门。上缘凹向右上方叫胃小弯，下缘凸向左下方叫胃大弯，贲门平面以上向左上方膨出的部分叫胃底，靠近幽门的部分叫幽门部；胃底和幽门部之间的部分叫体。,五 十二指肠,始于幽门，止于十二指肠空肠曲，长约25cm。十二指肠分为四段： 球部、降部、横部和升部乏特（Vater）壶腹部：是胆总管和胰管分别或共同开口处，也是胆汁和胰液排入十二指肠的通路.,六 空肠与回肠,空肠jejunum约占空回肠全长的2/5,主要占据腹膜腔的左上部。回肠ileum占远侧3/5，一般位于腹膜腔的右下部。,营养供给方式：,肠内营养：口入、鼻胃管、鼻肠管、造瘘管给食等方式。肠外营养：营养物质不经过肠道的消化与吸收，直接从静脉进入血液循环系统，如从中心静脉给予营养制剂，如脂肪乳、氨基酸或配方制剂。,管喂饮食根据插管的途径分为：鼻胃管法，口胃管法，胃肠管或肠管法，胃造瘘管法，胃空肠造瘘法。,什么是鼻饲？鼻饲法是通过导管经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌入流质食物、水、药物的方法。,鼻饲方式:,定时鼻饲：适用于胃肠功能良好，非机械性通气者，常见并发症为返流。连续输注法：用营养泵24小时无间歇输入，并发症为肺炎患病率高，原因为不间断进食使胃内PH呈碱性，有助于肠道内细菌的定居，并进一步从胃上移至气管和咽部。间歇输注法：如连续输注16-18小时，停止8-6小时，有助于保持胃液PH处于正常范围。,什么样的人需要鼻饲？,一 意识障碍不能进食的病人，如中枢神经系统损害引起的昏迷、慢性消耗性疾病晚期伴意识障碍者。二 消化道手术的病人及无法经口进食的病人，如食管良性狭窄等需提供含丰富营养的流质饮食，促进身体康复。三 口腔疾患及口腔手术后或不能张口者（如破伤风）。 四 拒绝进食的病员。 五 早产儿和病情危重的婴幼儿。,危重病人经过早期复苏治疗，循环稳定，水、电解质与酸碱失衡纠正。胃液潴留量不多，24h200-300ml，临床无腹胀存在，或可闻及肠鸣音。,什么样的人禁止鼻饲？,食道下段静脉曲张、食道梗阻、胃底静脉曲张。 严重应激状态，血流动力学不稳定，水电解质酸碱失衡未纠正，应先处理全身情况。腹腔感染未控制，出现腹胀、腹腔大量积液、肠鸣音消失。肠梗阻。较严重的消化道出血、呕吐。,操作视频,注意事项,1、鼻饲病人需要一个适应过程，开始时鼻饲量应少、清淡，以后逐渐增多，鼻饲食物有米汤、混合奶、厚流质食物根据医嘱内容执行，每次灌注量包括水在内一般应在200-300ml，每日4-5次，每次间隔3小时以上。及时记录，防止过量喂食。 2、长期鼻饲患者要防止发生鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。 1）下胃管是一项与病人粘膜直接接触的机械性、侵入性操作，易损伤粘膜而诱发感染，操作者应当技术娴熟，减少反复插管次数，利用准确的操作方法和卧位，提高一次性插管成功率。,2）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔。 3）鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。 4）食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。 5）每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。,3、留置胃管更换时间：长期留置胃管的患者需要7天更换一次，但临床研究表明硅胶管留置适宜时间是21-30天。频繁更换胃管不仅给患者带来痛苦，也增加了感染机会；留置时间过长可诱发鼻咽部粘膜损伤，引起局部感染甚至使鼻咽部细菌沿导管下行至肺部引起肺部感染。如果加强管道护理，保持胃管通畅，可降低反复插管对鼻咽粘膜的刺激，减轻痛苦，减少感染机会，节省人力物力。 4、与清醒的患者多沟通，介绍健康宣教及导管护理知识，告知患者尽量减少用力咳嗽、咳痰，咳嗽时用手固定胃管防止胃管脱出。,鼻饲与排痰的时间关系,鼻饲前先检查患者有无痰液，有则先排痰，休息15分钟左右开始鼻饲。鼻饲前摇起床头30。,鼻饲之后保持半卧位30-60分钟，期间避免不必要的翻身、排痰，原因:避免腹内压增高，引起胃内容返流导致吸入性肺炎或窒息。,鼻胃管鼻饲并发症,腹泻（一）发生原因 鼻饲液过多,流质内含脂肪过多。灌注的速度太快，营养液浓度过大，温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。 鼻饲液配制过程中未严格遵循无菌原则，食物被细菌污染，导致肠道感染。对牛奶、豆浆不耐受者，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。（二）临床表现 病人大便次数增多，部分排水样便，伴或不伴有腹痛、肠鸣音亢进。,（三）预防及处理1、鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。2、鼻饲液温度以3742最为适宜。室温较低时，有条件者可使用加温器或把输注皮管压在热水袋下以保持适宜的温度。3、注意浓度、容量与滴速。浓度由低到高，容量由少到多，滴速一开始4080ml/h，35日后增加到100125ml/h,直到病人能耐受的营养需要量。4、认真询问饮食史，对饮用牛奶、豆浆等易致腹泻，原来胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶、豆浆的鼻饲液。5 有肠道真菌感染者，给予抗真菌药物，严重腹泻无法控制时可暂停喂食。6、腹泻频繁者，要保持肛周皮肤清洁干燥。,胃食管返流、误吸,（一）发生原因1、体弱、年老或有意识障碍的病人反应差，贲门括约肌松弛而造成反流。2、患者胃肠功能减弱，鼻饲速度过快，胃内容物潴留过多，腹压增高引起反流。3、吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内，引起呛咳及吸入性肺炎。（二）临床表现 在鼻饲过程中，患者出现呛咳、气喘、心动过速、呼吸困难、咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎患者体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。胸部拍片有渗出性病灶或肺不张。,（三）预防及处理1、选用管径适宜的胃管，坚持匀速限速滴注。2、昏迷病人翻身应在管饲前进行，以免胃因受机械性刺激而引起反流。3、对危重患者，管饲前应吸净气道内痰液，以免管饲后吸痰憋气使腹内 压增高引起反流。管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡床作用可防止反流。4、喂养时辅以胃肠动力药（吗丁啉、西沙必利、灭吐灵）可解决胃轻瘫、反流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。在鼻饲前先回抽，检查胃潴留量。鼻饲过程中保持头高位(3040)或抬高床头2030，能有效防止反流，注意勿使胃管脱出。5、误吸发生后，立即停止管饲，取头低右侧卧位，吸除气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压瓶。有肺部感染迹象者及时运用抗生素。,便 秘,（一）发生原因 长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物中含粗纤维较少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅。（二）临床表现 大便次数减少，甚至秘结，患者出现腹胀。（三）预防及处理1、调整营养液配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入，食物中可适量加入蜂蜜和香油。2、必要时用开塞露20ml，肛管注入，果导0.2g每日3次管内注入，必要时用0.20.3%肥皂水200400ml低压灌肠。3、老年病人因肛门括约肌较松弛，加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。,鼻、咽、食道粘膜损伤和出血,（一）发生原因1、反复插管或因病人烦躁不安自行拔也胃管损伤鼻、咽及食道黏膜。2、长期停留胃管对黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜烂及食道炎。（二）临床表现咽部不适，疼痛，吞咽障碍，难以忍受，鼻腔留出血性液，部分病人有感染症状，如发热。（三）预防及处理1、对长期停留胃管者，选用聚氯酯和硅胶喂养管，质地软，管径小，可减少插管对黏膜的损伤。2、向患者做好解释说明，取得患者的充分合作。置管动作要轻柔。3、长期鼻饲者，应每日用石蜡油滴鼻两次，防止鼻黏膜干燥糜烂。4、每日行两次口腔护理，每周更换胃管一次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。5、鼻腔黏膜损伤引起的出血量较多时，可用冰盐水和去甲腺素浸湿的纱条填塞止血；咽部黏膜损伤可雾化吸入地塞米松、庆大霉素等，每日2次，每次20分钟，以减轻黏膜充血水肿；食道黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物，如H2受体阻滞剂雷尼替丁、质子泵抑制剂洛赛克，黏膜保护剂麦滋林等。,胃 出 血,（一）发生原因1、鼻饲的重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障碍、胃肠血管痉挛、黏膜坏死、发生神经源性溃疡致消化道出血。2、注入食物前抽吸过于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。3、患者躁动不安，体位不断变化，胃管的反复刺激引起胃黏膜损伤。（二）临床表现轻者胃管内可抽出少量鲜血，出血量较多时呈陈旧性咖啡色血液，严重者血压下降，脉搏细速，出现休克。（三）预防及处理1、重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物。鼻饲时间间隔不宜过长。2、注食前抽吸力量适当。3、牢固固定鼻胃管，躁动不安的病人可遵医嘱适当使用镇静剂。4、病人出血停止48h后，无腹胀、肠麻痹，能闻及肠鸣音，胃空腹潴留液100ml时，方可慎重开始喂养，初量宜少，每次150ml，严重者可引起胃食管反流。（三）预防及处理1、每次鼻饲的量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。2、每次鼻饲完后，可协助患者取高枕卧位或半坐卧泣，以防止潴留胃内的食物返流入食管。3、在患者病情许可的情况下，鼓励其多床上及床边活动，促进胃肠功能恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃潴留。4、增加翻身次数，有胃潴留的重病患者，予胃复安60mg每6小时一次，加速胃排空。,呼吸、心跳骤停,（一）发生原因1、患者既往有心脏病、高血压病等病吏，合并有慢性支气管炎的老年患者，当胃管进入咽部即产生剧烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困难，进而诱发严散心律失常。2、插管时恶心呕吐较剧，引起腹内压骤升，内脏血管收缩，回心血量骤增增，导致心脏负荷过重所致。3、患者有昏迷等脑损伤症状，脑组织缺血缺氧，功能发生障碍。胃管刺激咽部，使迷走神经兴奋，反射性引起病人屏气和呼吸道痉挛，致通气功能障碍；同时病人出现咳、躁动等，使机体耗氧增加，进一步加重脑缺氧。4、处于高度应激状态的患者对插胃管这一刺激反应增强，机体不能承受，导致功能进一步衰竭，使病情恶化。（二）临床表现 插管困难，患者突发恶心呕吐，抽搐，双目上视，意识丧失，面色青紫，血氧饱和度下降，继之大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失，呼吸停止。,（三）预防及处理1、对有心脏病史患者插胃管须谨慎小心。2、在患者生命垂危，生命体征极不稳定时，应避免插胃管，防止意外发生。如因病情需要必须进行，要持谨慎态度，操作前备好抢救用物，在医生指导下进行。插管前可将胃管浸泡在70以上的开水中20秒，使胃管温度保持在3537，减少胃管的化学刺激和冷刺激。3、必要时在胃管插入前予咽喉部黏膜表面麻醉，先用小喷壶在咽喉部喷35次1%丁卡因，当患者自觉咽喉部有麻木感时再进行插管，以减少刺激和不良反应。操作要轻稳，快捷、熟练，尽量一次成功，避免反复刺激。操作中严密监测生命体征，如发现异常，立即停止操作，并采取相应的抢救措施。4、对合并有慢性支气管炎的老年患者，插管前10分钟可选用适当的镇静剂或阿托品肌注，床旁备好氧气，必要时给予氧气吸入。,血 糖 紊 乱,（一）发生原因1、患者自身疾病的影响，如重型颅脑损伤病人，机体处于应激状态，肾上腺素水平增高，代谢增加，血糖升高；再者，大量鼻饲高糖溶液也可引起血糖增高。2、低血糖症多发生于长期鼻饲饮食忽然停止者，因患者已适应吸收大量高浓度糖，忽然停止给糖，但未以其他形式加以补充。（二）临床表现 高血糖症表现为餐后血糖高于正常值。低血糖症可出现出汗、头晕、恶心、呕吐、心动过速等。（三）预防及处理1、鼻饲配方尽量不加糖或由营养师配制。对高糖血症患者可补给胰岛素或改用低糖饮食，也可注入降糖药，同时加强血糖监测。2、为避免低血糖症的发生，应缓慢停用要素饮食，同时补充其他糖。一旦发生低血糖症，立即静脉注射高渗葡萄糖。,水电解质紊乱,（一）发生原因患者由饥饿状态转入高糖状态或由于渗透性腹泻引起低渗性脱水。（二）临床表现1、低渗性脱水患者早期出现周围循环衰竭，特点是体位性低血压，后期尿量减少，尿比重低，血清钠135mmol/L，脱水征明显。2、低血钾患者可出现神经系统症状，表现为中枢神经系统抑制和神经肌肉兴奋性降低症状，早期烦躁，严重者神志淡漠、嗜睡、软弱无力，腱反射减弱或消失和软瘫等。循环系统可出现窦性心动过速，心悸、心律不齐、血压下降。血清电解质检查钾3.5mmol/L。（三）预防及处理1、严格记录出入量，以调整营养液的配方。2、监测血清电解质的变化及尿素氮的水平。3、尿量多的患者除给予含钾高的鼻饲液外，必要时给予静脉补钾，防止出现低血钾。,食 管 狭 窄,（一）发生原因1、鼻饲时间过长，反复插管及胃管固定不当