妊娠期内分泌变化及常见疾病

妊娠期内分泌变化 及常见疾病,肥城市人民医院内六科 张国栋 2016.12,内容： 1.妊娠期母体基本变化 2.妊娠期母体内分泌器官变化 3.妊娠期甲状腺功能异常 4.妊娠期糖尿病（ GDM ）,一.妊娠期母体基本变化,1.妊娠足月时母体体重平均增加12.5kg,其中胎儿3.4kg、羊水 0.8kg、血液1.5kg、脂肪组织约3.3kg2.妊娠晚期增大的子宫使横膈上抬，心脏向上、左、前移位，心 率增加 10-15bpm,心排出量增加约30% 3.妊娠中期，GFR快速升高至顶峰，肌酐清除率升高50%，肾小球滤过超过肾小管重吸收,可有少量糖排出,称为妊娠生理性糖尿,一.妊娠期母体基本变化,4.妊娠期肺潮气量增加30%，容易呼吸性碱中毒，通过肾脏增加碳酸氢盐排泄来代偿，因横膈上移，呼气储备量降低约40%5.妊娠足月时胃排空时间降低约50%，贲门括约肌张力下降，容易胃食管返流，肠蠕动减弱，易便秘，胆汁排空降低，容易发生胆石病,内容： 1.妊娠期母体基本变化 2.妊娠期母体内分泌器官变化 3.妊娠期甲状腺功能异常 4.妊娠期糖尿病（ GDM ）,二.妊娠期母体内分泌变化,1.垂体 垂体前叶体积平均增大36%，主要是因为泌乳素细胞的体积和数量增加10倍引起，分泌GH和促性腺激素的细胞数量减少，分泌ACTH和TSH的细胞数量不变，垂体后叶体积减小。 正常未孕女性PRL浓度为10ng/ml,足月时PRL平均浓207ng/ml,分娩后不哺乳的产妇7天降至非孕期水平，哺乳者持续保持高水平，数月后降低，但在吸吮30分内显著升高。,二.妊娠期母体内分泌变化,1.垂体 1.1 TSH的平均浓度在孕早期比孕中晚期显著降低，与HCG浓度变化相关。,威廉姆斯内分泌 11版 P748,二.妊娠期母体内分泌变化,1.垂体 1.2 妊娠时ACTH来源于垂体和胎盘，7-10周时血中ACTH是非孕时的4倍，孕33-37周升高至孕前5倍，分娩前降低50%，分娩应急时升高15倍，产后24h恢复至孕前水平。,二.妊娠期母体内分泌变化,2.甲状腺 妊娠时甲状腺体积平均增大18%，母体131I的摄取率增高，与HCG相关。妊娠时雌激素(E)浓度的升高促使肝合成甲状腺结合球蛋白(TBG)，其浓度升高约2倍，TT4、TT3 浓度升高，大多数妊娠者FT3、FT4浓度正常。 孕早期约有20%的孕妇TSH降至0.1mIU/L以下 由于母体的免疫状态改变，甲状腺自身抗体在20-30周降至最低， 下降幅度约50%，分娩后逐渐升高，产后6个月达到孕前水平。,二.妊娠期母体内分泌变化,二.妊娠期母体内分泌变化,3.甲状旁腺 妊娠期，约30g钙从母体转移到胎儿，大多数在妊娠晚期发生。母体钙浓度在28-32周降至低谷，与血容量增加的血清白蛋白浓度降低相关。妊娠期尿钙排泄增加与GFR平行升高，E诱导1,25-羟基维生素D浓度升高，使肠钙吸收升高2倍。 妊娠期和非妊娠期PTH均在正常范围。,二.妊娠期母体内分泌变化,4.胰腺 妊娠早期，胎儿对葡萄糖的需求使葡萄糖经胎盘易化扩散增加，孕妇可能表现为空腹低血糖。 妊娠中晚期，皮质醇水平升高，hPL(胎盘催乳素)浓度升高，妊娠晚期出现胰岛素抵抗。 雌激素(E) 和孕激素(P)刺激胰腺细胞增生和肥大。,二.妊娠期母体内分泌变化,5.肾上腺 ACTH的浓度升高使皮质醇合成增加，E使肝脏合成的皮质醇结合球蛋白增加，在孕26周时血清总皮质醇浓度升高约3倍，达到高峰。由于P升高，拮抗皮质醇活性，并不出现皮质醇增多的体征。E作用于肝脏使血管紧张素原升高，肾素水平升高，AT升高导致醛固酮水平升高8-10倍，在妊娠中晚期达到高峰并维持到分娩。高浓度的P可以将醛固酮在肾脏受体上替换下来，因此升高的醛固酮不会导致钠、钾浓度和血压的波动。,内容： 1.妊娠期母体基本变化 2.妊娠期母体内分泌器官变化 3.妊娠期甲状腺功能异常 4.妊娠期糖尿病（ GDM ）,三.妊娠期甲状腺功能异常（甲亢）,已患甲亢的病人最好在甲功正常后考虑妊娠；131I治疗6月后考虑妊娠。TSH0.1mIU/L,FT4妊娠参考值上限，排除妊娠甲亢综合征后，甲亢诊断 成立。妊娠甲亢综合征（SGH）与HCG相关，以支持疗法为主，不主张ATD治疗。妊娠期甲亢不推荐ATD与LT4连用，因会增加ATD用量导致胎儿甲减。妊娠早期ATD首选PTU，中、晚期选MMI.可在哺乳完后服用MMI，20-30mg/d是安全的，间隔3-4h再哺乳。 -妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 2012.5,三.妊娠期甲状腺功能异常（甲减）,妊娠期临床甲减的诊断标准是：TSH妊娠期参考值上限(97.5th), FT4妊娠 期参考值下限(2.5th)。如果TSH10mIU/L,无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。TSH的治疗目标是：妊娠早期0.1-2.5,中期0.2-3.0，晚期0.3-3.0mIU/L。已患有临床甲减患者，TSH2.5mIU/L以后再怀孕。妊娠期L-T4替代剂量增加25-30%.甲减孕妇产后L-T4 剂量应降至孕期水平，产后6周复查TSH，调整用量。 -妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 2012.5,三.妊娠期甲状腺功能异常（亚临床甲减）,妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：TSH妊娠期参考值上限(97.5th), FT4在 参考范围之内(2.5th -97.5th )。妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险，但 由于循证医学证据不足，不推荐也不反对L-T4治疗。对于TPOAb阳性的亚临床甲减孕妇，推荐L-T4 治疗。TPOAb阳性增加流产、早产等妊娠并发症风险，但相关研究较少，不推荐也不 反对干预治疗。甲功正常TPOAb阳性孕妇，在妊娠前半期，应4-6月检测1次TSH,在26-32周至 少监测1次，发现TSH超过妊娠期特异性参考范围，给予L-T4治疗。 -妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 2012.5,三.妊娠期甲状腺功能异常（产后甲状腺炎PPT）,TPOAb阳性孕妇，30-50%发生PPT,常在产后1年内发病，持续6-12月。PPT甲状腺毒症期不给予ATD治疗，-R-b 改善症状。甲减期给予L-T4治疗，4-8周复查1次TSH。甲减期持续6-12月以后, L-T4 逐渐减量，但如此时正在哺乳，暂不减量。20%以上的PPT发展为永久性甲减，需要在发病8年内每年检查TSH，早期 发现甲减并治疗。使用L-T4 不能预防TPOAb阳性孕妇发生PPT. -妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 2012.5,三.妊娠期甲状腺功能异常诊治流程,内容： 1.妊娠期母体基本变化 2.妊娠期母体内分泌器官变化 3.妊娠期甲状腺功能异常 4.妊娠期糖尿病（ GDM ）,四.妊娠合并糖尿病（PGDM、GDM）,妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(PGDM)和妊娠期糖尿病(GDM)。PGDM可在孕前被确诊或在妊娠期首次被诊断。符合以下 2 项中任意一项者，可确诊为 PGDM: 1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。 2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，妊娠期 血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM。 (1)FPG7.0mmol/L (2)75gOGTT，2h血糖11.1mmol/L (3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1mmol/L。 (4)HbAlc6.5%NGSP/DCCT标化的方法，但不推荐妊娠期常规用 HbAlc 进行糖尿病筛查。 -妊娠合并糖尿病诊治指南 2014.8,四.妊娠合并糖尿病（GDM）,GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿 病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下： 推荐医疗机构对所有尚未被诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24-28周以及 28周后首次就诊时行OGTT。 75g 0GTT的诊断标准:服糖前及服糖后1h、2 h，3项血糖值应分别低于 5.1、10.0、8.5mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。 (空腹 5.1-6.9 1hpg10.0 2hpg 8.5-11.0 mmol/L) -妊娠合并糖尿病诊治指南 2014.8,四.妊娠合并糖尿病（GDM）,孕妇具有GDM高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠24-28周首先检查 FPG5.1 mmolL，可以直接诊断GDM，不必行OGTT；FPG4.4 mmolL且5.1mmolL时，应尽早行OGTT。孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT结果正常，必要时可在妊娠晚期重复OGTT。妊娠早、中期随孕周增加FPG水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期FPG水平不能作为GDM的诊断依据。 -妊娠合并糖尿病诊治指南 2014.8,四.妊娠合并糖尿病血糖控制目标,GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前5.3餐后2h6.7 mmolL，特殊情况下 可测餐后1h血糖7.8mmol/L,夜间血糖不低于3.3mmol/L；HbAlc宜5.5PGDM患者妊娠期血糖控制应达到下述目标： 妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生