小儿机械通气呼吸参数的选择

小儿机械通气,小儿机械通气,机械通气参数的选择, 3N2L原则： 3N: 正常频率，正常VT，正常 I：E 比 2L: 低压力，低氧浓度 氧分数（FiO2） 先用高浓度氧（0.71.0） 以便迅速纠正低氧血症， 逐渐降到0.60.4以下防止氧中毒。 严重ARDS使用高浓度氧仍不能纠正低氧血症时，应综合调节FiO2和PEEP，既要防止氧中毒，亦应避免气压伤。,小儿机械通气,容量参数, 气体流速（Flow）Lmin或L/秒) 流速(L/分)60(秒)VT(L)/Ti(秒) 压力限制通气模式时最佳气体流速 由于回路内压力上升气体被压缩，无套囊导管声门周围漏气，最佳气体流速为：PIP呈方波CPAP波动不超过0.2kPa。 容量限制通气模式时气体流速调节 VT = 流速 吸气时间,小儿机械通气,容量参数, 潮气量（Tidal Volume，VT）： 压力限制通气模式 不能设定VT，在一定范围内VT 随PIP增加而增加，当PIP设定高而气体流速低时，气道压力低于PIP，呈抛物线形时计算的VT与实际VT接近。 容量限制通气模式610m1/kg，气道压力太高时应降低VT,小儿机械通气,压力参数,吸气峰压（PIP）： 压力限制通气模式 PIP是肺膨胀的动力，决定VT的主要参数，肺病变愈重，Crs愈差，相同PIP下VT降低；高PEEP时肺Crs下降，有效PIP降低；均需更高PIP。 正常 轻度病变 中度病变 严重病变 1020 2025 2530 30cmH2O 早产儿需用更高压力,小儿机械通气,压力参数, 容量限制通气模式 PIP作为报警值，达到设定PIP时呼吸机会自动转入呼气，因此，PIP设定一般比实际PIP高510cmH2O。 PIP增高表明Rrs上升和Crs下降，需调整通气参数，降低VT，增加通气频率，防止气压伤并对因治疗。,小儿机械通气,吸气未正压(PEEP) / CPAP作用,增加FRC，增加呼气未肺泡容积，使萎陷 的肺泡扩张并防止其塌陷(肺不张）。 改善肺顺应性，减少呼吸功。 改散氧合作用，提高PaO2，降低PIP： 使有血流的肺泡重新建立通气并维持肺 通气，改善通气/血流比例，减少分流， 有利于氧向血液弥散。 避免高氧致肺损伤，有利于病变恢复。,小儿机械通气,PEEP的不良作用,PEEP过高使顺应性好的肺泡过度扩张 增加死腔通气，增加胸内压，气压伤 增加肺血管阻力, 病变区血流, 分流 减少静脉回流，颅内压。 降低左室充盈压，PEEP1.7kPa(15cmH20) 时CO明显降低，PIP与PEEP压差减少， VT下降和C02滞留。,小儿机械通气,使用PEEP的适应症,支气管哮喘： 严重时auto-PEEP可达919cmH2O, 呼吸系统阻力增加，间质水肿，进一步增加气道阻力。 FEV1第一秒肺活量进行性下降，下降50%时WOB上升10.7倍。 加用PEEP是抢救危重哮喘的有效方法, 轻症可用面罩CPAP。,小儿机械通气,使用PEEP的适应症, ARDS：表现为难治性低氧血症。 PEEP最好1.96kPa。 COPD：此种病人往往呼气不充分， 有呼末auto-PEEP,低PEEP 0.5kPa 有利于减少WOB，对抗auto-PEEP。,小儿机械通气,平均气道压（MAP）, MAP PIPTi 十 PEEPTe Ti 十 Te 平均气道压过高 15cmH20时可致肺损伤和心脏压迫 一般应保持在 15cmH20， 如需更高MAP则应插入肺动脉导管 行心输出量监测,小儿机械通气,同步触发灵敏度, 触发压一般选 - 0.5-2.0cmH2O 偏流（BIAS Flow）纽邦呼吸机 流量触发(称Flow-by) 能减少WOB 增加同步灵敏度。如 BENNET， BEAR 等呼吸机,小儿机械通气,时间参数, 通气频率(Rate)：应接近正常呼吸频率 一般：新生几 3040次/分 婴儿及小儿 2030次/分 年长儿 1620次/分 吸气时间（IT）： 一般：新生儿 0.50.6秒， 婴幼儿 0.70.8秒 年长儿 1. 01.2秒，,小儿机械通气,时间参数, 呼气时间（Expiratory Time，ET） 吸/ 呼时间比：通常1 : 1.5 1 : 2 时间常数（Tc） 1个Tc使63， 2个Tc 使85% 3个Tc使 95%， 4个TC使98 5个99的肺充气，压力达平衡 吸气时间过长肺不再扩张。,小儿机械通气,屏气时间(吸气未屏气，吸气未平台), 调节的主要目的：改善气体在肺内 的分布，促进肺泡内氧向血液弥散， 减 少无效腔通气。 适应症：COPD等严重肺内气体分 布不均病人。一般吸气未正压时间 不超过整个呼吸周期时间的20%。,小儿机械通气,PaCO2增高的处理, 最佳PaCO2的概念：应视具体情况而定 大多数病人：3050mmHg(4.06.67kPa) COPD病人：有CO2潴留，使pH7.357.45 颅内高压：先过度通气，继后3035mmHg 纠正高碳酸血症：分钟通气量V = VTRR 增加每分钟通气量便可降低PaCO2。 增加通气频率（用较低频率时） 增加潮气量(定容型呼吸机使用较高频率时) 增加PIP（定压型呼吸机）。,小儿机械通气,PaCO2低的处理,原理：降低分钟通气量纠正低碳酸血症， 降低通气频率: A/C通气时频率较高，病儿 无呼吸，逐渐降低设定的外控频率，直致 病人呼吸出现，如PaCO2仍低，则可用镇 静剂降低呼吸中枢兴奋性。定容型呼吸机 降低VT，定压型呼吸机降低PIP。 慢性:电解质失衡,心律紊乱,肝肾功受损 绝不能用机械通气纠正代谢性酸硷失衡,小儿机械通气,PaO2降低的处理, 维持正常HGB：血红蛋白是决定CTO2的 最重要因素，血氧99%由HGB运输，输 RBC或全血。 提高FiO2：PaO260mmHg时 SaO290% 调节VT，气体流量使其足够。 提高PEEP：当FiO2己高或非心源性肺水肿 时PEEP可达515cmH2O或更高。 纠正酸硷失衡和改善组织血供。 机械通与自主呼吸的协调。,小儿机械通气,机械通气的撤离,主要生命器官功能稳定：动脉血气分析结果正常 当FiO20.4，PaO28.0kPa(60mmHg)； PEEP80mmHg， PaCO250mmHg, 7.35pH1.33kPa（10mmHg） 出现严重心率不齐 PaO28.0kPa（60mmHg） PaCO27.33kPa（55mmHg） pH7.30。,小儿机械通气,撤机方法, 直接撒机 T形管试验性撤机 IMV或SIMV过渡撒机 PSV过渡撒机 PSVSIMV过渡撒机 间断CPAP撒机,小儿机械通气,拔管步骤, 早产儿拔管前12天可用氨茶碱 前1224小时停肌松剂及呼吸抑制药 前68小时禁食，拔除胃管前2小时彻底吸痰，FiO2提高0.10.2，用纯氧35分钟，挤压皮囊拔除导管，吸除口鼻分泌物，咽部喷氢化可的松，用鼻导管，面罩或头罩给氧。,小儿机械通气,激素的应用和拔管后监测,激素的应用：对长时间带管者为防止 喉水肿，可于拔管前1小时用地塞米 松2mg/kg；或于拔管前12小时、拔管 时、拨管后6、12小时分别用地塞米 松0.5mg/kg.次。拔管后监测：守护病人，持续心电、 呼吸、血压监测，57小时为喉水肿 最严重时期，如病人能渡过此期，则 大多数不会因喉水肿而重新插管。,小儿机械通气